针刺脑户、神堂穴治疗脑卒中后抑郁疗效评价

秦 娜,胡国强,曹 荣,胡永红,和学欣,李丽春

(石家庄市中医院,河北 石家庄 050051)

脑卒中是一种威胁国民生命健康的脑血液循环障碍性疾病，尽管经积极治疗可挽救患者生命，但常遗留多种后遗症。其中脑卒中后抑郁是发病后常见情绪障碍后遗症，影响脑卒中患者神经功能缺损及认知功能的恢复，使患者缺乏康复锻炼积极性，影响患者康复质量，增加致残、致死风险，或因过度抑郁，丧失社会能力[1]。对于脑卒中后抑郁目前西医主要在常规治疗基础上给予抗抑郁药物干预，但长期用药毒副作用较大，临床应用具有较多禁忌证，限制临床广泛应用。中医针刺治疗脑卒中后抑郁积累了丰富的临床经验，中医认为该症病机以情志失调、肝失调达、肝郁不解为主，临床针刺多采用醒神、调神为治法[2]。脑户穴、神堂穴分别是督脉、足太阳膀胱经上的腧穴，其中脑户穴能降浊升清、醒脑开窍；神堂穴能清头散风、明目通窍。本研究观察了针刺脑户、神堂穴治疗脑卒中后抑郁的疗效，旨在探讨更为有效且患者依从性较好的治疗方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①确诊为脑卒中，诊断参照《各类脑血管病疾病诊断要点》[3]，并经 CT 或MRI检查确诊，且均为首次发作，经积极治疗后病情得以控制，生命体征稳定；②确诊为抑郁症，诊断符合《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》[4]中抑郁发作的诊断标准；③抑郁均发生在脑卒中之后，汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分20～35分；④年龄35～70岁；⑤脑卒中后抑郁症病程2周～6个月；⑥均意识清晰、沟通及理解能力正常，可以配合治疗及各量表评定；⑦患者或其家属自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能衰竭或其他严重躯体疾病者；②近期服用影响研究结果判断药物者；③既往有痴呆、精神病史或家族精神病史者；④既往存在心理疾病者；⑤针刺部位存在不宜针刺因素者；⑥孕妇及哺乳期妇女。

1.3一般资料 根据上述标准，入选2019年10月—2020年10月在石家庄市中医院康复科门诊就诊及住院治疗的60例脑卒中后抑郁患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组30例，男17例，女13例；年龄35～69(53.6±10.1)岁；卒中类型：缺血性19例，出血性11例；HAMD-17评分21～35分(28.30±4.43)分。对照组30例，男18例，女12例；年龄37～70(55.1±9.9)岁；卒中类型：缺血性21例，出血性9例；HAMD-17评分20～35(27.10±4.29)分。2组患者基础资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组患者给予氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)[H.Lundbeck A/S，进口药物批准文号H20171104，规格：氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg/片]口服， 1片/次，每日1次；对失眠或严重不安者，减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂，共治疗4周。观察组采用华佗牌一次性针灸针(苏州医疗用品有限公司，规格：0.30×40 mm)进行针刺治疗。主穴：脑户穴、神堂穴；辨证配穴：兼痰郁者加丰隆穴，心神惑乱者加心俞，以上穴位定位参照国家技术监督局发布的中华人民共和国标准《经穴定位》。75%酒精消毒穴位皮肤，直刺0.5～1寸，采取提插、捻转、重雀啄手法，使患者感受到局部酸胀感，待得气后，留针30 min，针刺每日1次，每周针刺6 d后休息1 d为1个疗程，共治疗4个疗程(4周)。

1.5观察指标

1.5.1神经功能缺损程度 治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估2组患者神经功能，得分越低提示神经功能缺损越轻。

1.5.2抑郁程度 治疗前后均进行HAMD-17量表评估，评分<7分为正常，7～16分为轻度抑郁症，17～24分为中度抑郁症，>24分为严重抑郁症。

1.5.3日常生活能力 治疗前后采用改良Balthel指数(BI)评定2组患者日常生活能力，最高100分，得分越高表示日常生活能力越好。

1.5.4临床疗效 根据《抑郁障碍规范化诊疗及临床路径》[5]、NIHSS评分、HAMD-17量表评估结果评定临床疗效。痊愈：抑郁症状消失，能积极配合各项康复治疗，生活能自理，NIHSS评分减少≥91%，HAMD减分率≥75%；显效：抑郁症状明显改善，在医护督促下能配合各项康复治疗，在肢体及功能许可下能自理生活，NIHSS减少46%～90%，HAMD减分率为50%～74%；有效：抑郁症状有所改善，不能主打进行康复治疗，需在医护及家人的关心及督促下能配合治疗，NIHSS减少18%～45%，HAMD减分率为25%～49%；无效：治疗前后抑郁症状无明显改善，甚至病情加重，即便在医护及家人关心及督促下，也不能主动参与康复治疗，生活自理能力受到严重影响，NIHSS减少<18%，HAMD减分率<25%。

1.6统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件处理。计数资料组间比较用2检验；计量资料呈正态分布，组内和组间比较分别采用配对t检验和t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组神经功能缺损程度、抑郁程度、生活能力比较 治疗后2组NIHSS评分、HAMD-17评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，BI评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且观察组与同期对照组比较各评分改善更显著(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中后抑郁症患者治疗前后各量表评分比较分)

2.22组临床疗效比较 治疗4周后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后抑郁症患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中后抑郁是一种继发于脑卒中后的情感功能障碍性疾病，其发生率可达5%～54%，该症发病隐匿，且持续时间长、临床及社会危害性较大，临床表现为情绪低落、睡眠障碍、对康复治疗缺乏主观能动性，减缓患者各种功能的恢复，甚至产生厌世心理，增加患者的致死率，给家庭以及社会带来严重的负担[6-7]。目前研究认为，脑卒中后抑郁不仅表示情感功能障碍，还会进一步加重神经功能缺损程度，并会对认知功能造成损害，不利于脑卒中远期康复[8]。引发脑卒中后抑郁的病机较为复杂，脑卒中发生时，脑组织因缺氧缺血及脑水肿压迫，使脑组织变性坏死，并释放大量血管活性物质，对脑血管系统、神经系统产生进行性损害，阻断神经递质通路，使神经递质含量发生改变，降低5-羟色胺神经递质的表达，导致神经受体敏感性增加，影响学习和记忆能力；且5-羟色胺能神经元会上行投射至海马，脑卒中属于一种应激状态，在应激状态影响下，海马体会萎缩变小，影响海马体功能而发生抑郁[9-10]；同时，脑卒中发病后常遗留肢体偏瘫等症状，患者肢体运动功能受限，严重影响生活能力，增加心理负担，出现较大的情绪波动，导致卒中后抑郁[11]；此外，炎性损伤、氧化应激反应、高血清同型半胱氨酸等因素也参与脑卒中后抑郁形成和发展[12]。以往临床针对脑卒中后抑郁多采用抗抑郁药物治疗，尽管可取得短期效果，但长期用药会出现多种药物不良反应。如三环类抗抑郁药可阻滞胆碱能受体，损伤认知功能，影响神经可塑性，不利于脑神经缺损修复；黛力新可抑制胆碱能神经元，有引起锥体外系症状的风险[13-14]。因此，如何安全有效治疗脑卒中后抑郁是临床医师重点研究课题。

中医根据脑卒中后抑郁病情及临床表现，将其归为“中风”与“郁病”之合病，其病机较为复杂。中风病理状态是脑卒中后抑郁发病基础，中风后脏腑亏虚，痰瘀之邪未除，阻于经络，使气机不畅，心神被扰失养，肝失疏泄条达。脑与脏腑之间相辅相成，病理上相互影响，脏腑病理改变，均可累及于脑，最终导致人体气机升降逆乱，清窍不通，而引发抑郁症；加之，中风后脑神受损，干扰脑神的神机气化功能，从而引起神明异常，且脑神涣散，致五脏之神均受影响，进一步加重脏腑功能衰败和气血亏损程度，引发风火痰气瘀之标实，使机体经络阻塞逆乱，挟邪上扰神窍，使窍闭神匿而导致郁证；此外，中风后情志不遂，志虑不伸，长期忧思，气郁伤神，加重心神失养而致病[15-16]。针对上述病机，临床治疗应以醒神、调神为治疗原则。

针刺是中医治疗脑卒中后抑郁的特色手法，以中医理论为指导，运用针刺穴位之法达到治疗目的。督脉与脑关系密切，脑户穴为脉气入于脑之门户，督脉足太阳经之会，开阖之要，其穴名意指督脉气血在此变为天之下部的水湿云气，此气能随人体所受风寒而冷降归地并入于脑，针刺脑户穴可祛邪风，升清阳，邪祛正安。神堂穴为心神留住之处，主心疾，该穴名意指足太阳膀胱经气血在此吸热后缓慢上蒸升，针刺该腧穴能降浊升清，督促全身阳气，增强阳气。两穴相配，共达调神安神、行气解郁之效。在针刺脑户穴、神堂穴治疗中，通过提插、捻转、重雀啄手法以疏通三阴，泻浮越之阳，用针时针感宜强，以达醒神、调神之目的。现代医学研究证实，针刺两处腧穴，可调节大脑皮质的兴奋和抑制作用，调整自主神经功能，增强大脑反应点，影响脑部额叶功能[17-18]；可增强脑血管局部血流量，改善脑组织供血，促进神经损伤的修复，提高大脑半球代偿功能，改善脑血管反应状态[19]；改变体内单胺类递质代谢，提高脑组织中前额皮质区、海马及下丘脑区的多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素水平，缓解HPA轴亢进状态，以达到抗抑郁的治疗作用，改善患者抑郁程度[20]。

临床研究证实，神经功能缺损与抑郁症呈互为因果关系，在脑卒中发生后，神经功能缺损程度与脑卒中后抑郁症发生及严重程度呈正相关，且脑卒中后抑郁症对神经功能恢复起反作用[21]。NIHSS量表主要用于脑卒中患者神经功能状态的评估，对病情合理评估，个体化治疗及预估评估提供理论依据。该量表简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性和低敏感度。HAMD-17量表是一种临床常用于抑郁程度测评的量表，能直接反映患者抑郁情感状态，且适用于评价系统治疗后的整体功能状态。该量表是一种客观性较高的症状标准化量表，具有较好的内部一致性，且具有较高的时间跨越性，其测评结果较为客观、可信。BI量表是目前用于测评患者日常生活活动能力最为广泛的评价量表，其主体和结构一致性较好，使用便捷，检测范围广，具有良好的可信度、评定间信度。本研究结果显示，观察组治疗后的NIHSS评分、HAMD-17评分均低于对照组，BI评分高于对照组，治疗总有效率高于对照组。结果提示，相较于传统西医抗抑郁治疗，结合中医针刺脑户、神堂穴治疗有助于减轻脑神经缺损程度，降低抑郁程度评分，且可提高日常生活能力，并有助于提高临床治疗效果。

综上所述，针刺脑户、神堂穴治疗脑卒中后抑郁的治疗效果确切，有助于促进神经功能恢复，缓解抑郁症状，提高患者的生活能力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。