脑卒中幸存者运动依从性影响因素质性研究的Meta 整合

脑卒中是全球导致人类死亡和残疾的主要原因

。 即使在医疗系统发达的国家，仍有三分之一的急性脑卒中幸存者长期残疾， 并且具有较高的复发率，导致患者生活质量下降，社会负担加重

。 缺乏运动已被认为是复发卒中和心血管疾病的一个可改变的危险因素

。 国际脑卒中临床指南强烈建议进行定期的运动锻炼，以最大限度地恢复肢体功能、增进身心健康、防止进一步复发脑卒中

。 然而，卒中幸存者参与锻炼的程度远低于指南推荐的水平

。运动依从性是指患者完成自身运动处方的达标率，是影响治疗和康复成功的最重要因素之一

。 国内对运动康复运动依从性的研究过于单一， 多以描述性研究或横断面调查分析为主， 缺乏从理论视角进行深入、全面系统的分析。脑卒中患者尤其是中青年患者回归社会与家庭的愿望迫切， 但目前影响其运动依从性因素之间的关系及作用机制不明确。 质性研究专注患者运动锻炼的经历、过程、态度和感知

，但目前质性研究主题较为零散。 本研究旨在运用循证方法对相关主题进行整合， 对于深入剖析影响康复运动依从性的内在和外在因素，探索驱动机制，从而改变其行为倾向因素，提供行为促成因素，加强行为强化因素，最终调动其康复运动的积极性，鼓励患者参与运动康复，提高其运动依从性至关重要，以期为后期制定脑卒中患者康复运动方案提供一定的参考和依据。

实践中有一些金融控股公司野蛮生长，盲目向金融业扩张，将金融机构作为“提款机”，风险不断累积和暴露，但相应的金融监管制度尚不完善。面对新的形势和任务，补齐监管制度短板、加强金融控股公司的整体监管势在必行。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 根据PICo-D 原则设计文献的纳入标准：P(population)：文献中纳入的进行康复运动的脑卒中患者，年龄≥18 岁；I(interest of phenomena)：脑卒中患者康复运动依从性的影响因素（驱动和阻碍运动的因素）；Co(context)：脑卒中患者住院期间或出院后到康复机构或回家的整个过程；D(design)：质性研究，例如现象学研究、扎根理论、民族志等（若为混合研究，只纳入质性研究部分内容）。

智能化测试保护装置首要解决的问题是：计算机如何识别保护装置的硬件板卡组成及各种板卡属性信息，然后根据装置硬件属性，组织测试逻辑数据库，并执行整机测试，即对保护装置多维度数据进行挖掘。保护装置多维度数据是立体的信息数据集合，该信息集合至少包含以下数据信息，见表1。而如何自动、快速获取这些多维度数据，就成为该系统能否顺利实施的关键环节。

风影提出要回去了，红琴一下子急了，急忙扯住了他的衣角，连声道，不，不嘛，我不让你走。他问她还有什么事，她说要听他吹笛子，她最喜欢他的笛声了。他说没有带笛子，怎么吹？她说那就陪她说说话，她也喜欢他说话。如果他不想说，那呆着也行。反正，只要他在她身边陪着就行。她问他想不想家，他怔了怔，悻悻然道，想又怎么样，不想又怎么样？这回轮到红琴不吭声了，显然是风影的回答让她有些生气了。

2.4.1 整合结果1： 影响脑卒中患者运动依从性的个人因素

2.4.1.2 类别2：影响脑卒中患者运动依从性的个人能力因素 个人能力指患者对自己能力的感觉，以及对自己身体活动可控制性的看法，自我效能感。许多脑卒中患者表示， 他们无法控制自己的身体和周围的家人允许他们做什么（“人们控制我做任何事，有人想帮我做，这有点令人畏惧”

）（“嗯，就像我之前告诉你的，我的腿，它们是我能力的指导因素，有时我会变得非常暴躁，因为我很僵硬，就像大脑不告诉它们做任何事情一样”

）。 疾病症状和卒中造成的身体障碍会影响运动能力，如视力障碍（“我的大问题是我的眼睛， 几乎看不见东西”

）、 沟通障碍（“我意识到我的语言让我失望了”

）。 此外，疲劳和运动主动性降低（“因为我没有精力做任何事情”

）、记忆力和注意力下降（“自从中风后，我不能像以前那样专注于事情”

），也会阻碍脑卒中患者运动。 但同时，他们也会采取一定的策略来克服这种障碍，例如在他们状态好的时候运动或搬到更安静的地方运动[13]。

1.3 文献筛选与资料提取 2 名经过循证课程培训的研究者独立按照纳入及排除标准严格检索、 筛选文献，提取资料交叉核对，遇到分歧时，由第3 名经过循证培训的研究者仲裁或小组讨论。 资料提取信息包括纳入研究的第一作者、年份、国家、研究对象、研究方法、研究时间、研究内容、情景因素（访谈地点和时间）、研究主题。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI 卫生保健中心针对质性研究质量评价的10 项标准 （2017）

，2名研究者背靠背对文献进行质量评价， 对每个评价项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断，最终结果经过小组讨论。 A 级为完全符合质量标准；B级为部分符合质量标准；完全不符合质量标准，为C级，予以排除。

2.4.1.1 类别1：影响脑卒中患者运动依从性的个人动机因素 缺乏动机或能量是阻碍脑卒中患者运动最重要的个人因素之一。 内在动机包括自我激励（“我不会有这种感觉的，我要打败它”

）、看到锻炼后身体的改善（“更能激励我的是看到进步”

）等。避免卒中复发和继续生活的希望是重要的内在动机因素（“你可以放弃——躺下，一切都会碾过你，或者你可以站起来继续前进”

）。 希望防止亲属遭受进一步的担忧，信守诺言，对自己的健康、家人和医疗工作者负责， 是脑卒中患者继续进行运动的强大动力。 （“我认为你自己有责任， 因为你要过自己的生活。我不会把责任推给别人”

）。以及疾病运动知识和经验是强大的激励因素（“是的，运动是最好的前进方式， 不是吗？ 这是我回归正常生活最好的方式了”

）。 外部激励因素包括社会支持、参与以前喜欢的活动以及来自反馈的激励， 如从相关人员和专业卫生保健人员获得的个性化的支持等， 对于提高运动动机也是至关重要的 （“我觉得治疗师相信这一点， 我想是的。 因为如果没有我就不会继续做下去了，所以，是的”

）。

1.5 Meta 整合 采用Meta 整合中的汇集性方法对文献结果进行整合，步骤包括：汇集纳入质性研究的相应结果并形成类别， 将各研究结果分配到相应的类别中并创建整合性研究结果， 最后将类别分配到整合性结果中

。

2 结果

2.4 Meta 整合结果 共提炼出完整的研究主题62个，归纳组合形成6 个新的类别，2 个综合的整合结果。整合结果1：影响脑卒中患者运动依从性的个人因素；包括个人动机因素，个人能力因素及个人心理因素；整合结果2:影响脑卒中患者运动依从性的外在因素;包括人际关系因素、康复团队因素及社会系统因素。见图3。

2.3 纳入文献质量评价 质量等级为A 的有6篇

，B 为7 篇

，其中，有3 项研究[11，17，22]没有从文化背景、价值观的角度阐述研究者自 身 的 状 况；有5 项 研 究

没 有 阐 述 研 究 者对研究的影响， 以及研究对研究者的影响；1 项研究

没有报道伦理规范，见表2。

2.2 纳入研究的基本特征 本研究共纳入13 篇文献

，其中英文12 篇

，中文1 篇

，11 篇采用现 象 学 研 究

，2 篇 采 用 扎 根 理 论 研 究

。共388 例脑卒中患者， 提炼出完整的研究主题62个，见表1。

2.1 文献检索结果 初步检索到相关文献96 篇，追踪到文献5 篇，使用NoteExpress v3.5.0.9054 剔除各数据库中重复文献后剩余76 篇。 按照纳入、排除标准严格对文献进行筛选，最终纳入13 篇文献

，见图2。

1.1.2 排除标准 （1）非中英文语言文献；（2）重复文献；（3）数据不完整文献。

2.4 相关性分析 相关性分析结果显示，乳腺癌患者血清IL-6、IL-8、IL-10水平的升高与TNF-α呈正相关关系(r=0.553、0.751、0.662，P<0.05)。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase、CINAHL、PsycINFO、百度、Google、 中国期刊全文数据库、 万方数据库、 中国生物医学数据库和维普中文期刊数据库中有关脑卒中运动依从性影响因素的相关研究， 检索时间自建库至2021 年11 月15 日。采用组合主题词和自由词进行检索，并对文章的参考文献进行追踪。多次预检索后， 确定中文检索式为：（脑卒中OR 卒中OR 中风）AND （运动依从性OR 锻炼依从性）AND（体验OR 感受OR 质性研究）AND（影响因素）；英文检索式以PubMed 为例，具体检索策略如图1。

董玘深于经学，其为学也一本先儒，不为异说，故其诗文与其经学一脉相承，法度森严，规行矩步，带有明显的经学意味。董玘的文章从本质上讲是一种经师之文。虽然他主观上也许并没有宗秦汉或宗唐宋的意图，但其诗文朴淡深奥，似从经籍中脱胎而来。明代学者沈束评价其文“虽不务奇丽铿激之声，而雅饬浩荡委曲精致则一时文人少有出于其右者”(《董中峰先生文集序》)。可谓知言。

2.4.1.3 类别3：影响脑卒中患者运动依从性的个人心理因素 心理因素是指参与者对参加体育活动的心理反应。 运动的难度让一些脑卒中患者产生了强烈的挫败感，沮丧是最常见的一种负性情绪（“随着时间的推移，进步小的让我非常沮丧。 然后，挫败感增加，动机会下降”

）。 对于卒中后结局的担忧（“我害怕撞到东西伤害自己”

）和对运动后果的恐惧也是影响运动依从性的阻碍因素（“我认为影响卒中后锻炼的因素最初是恐惧”

）。 但如果脑卒中患者坚持运动，通过朋友和家人的鼓励，也会体验到积极的情绪。 积极的情感是体力活动的感知动力（“我认为它们对我的健康有积极的影响。 我的意思是我感到疲惫，但我仍然对我正在做的事情感觉良好时，我感到振奋，他们给了我一种自我满足，我认为真的是这样”

）。

2.4.2 整合结果2： 影响脑卒中患者运动依从性的外在因素

2.4.2.1 类别4：影响脑卒中患者运动依从性的人际关系因素 家人和朋友在决定是否坚持锻炼方面发挥了关键作用。家庭成员是脑卒中患者运动的“推动者”，帮助患者完成锻炼，鼓励继续锻炼，并提供心理支持，增强患者进行日常活动的信心，特别是对于那些缺乏自我激励能力的患者（“我的女儿和妻子都在那里‘唠叨’我，如果他们没有这样做，我想我会做得更少”

）。 同伴会激励脑卒中患者一起锻炼（“如果有人经历过几乎和我们一样的事情 （会激励我锻炼”

）。 有些脑卒中患者需要让其他人参与锻炼方案，以促进坚持运动（“当我做运动时，我希望我的女儿和我在一起”

）。 但是，对照顾者的过分依赖却会导致依从性降低， 以至于患者无法独立完成一项简单的任务，认为只有在家人帮助或监督的情况下，才能锻炼身体（“当有人能带我去的时候，我才去锻炼”

）。

2.4.2.2 类别5：影响脑卒中患者运动依从性的康复团队因素 几乎所有的脑卒中幸存者都表示需要相关人员和卫生专业人员的支持， 促进健康的生活方式的建议鼓舞人心，这能够激励他们运动，给予了希望，有助于提高运动依从性（“你感觉有点激动。 和理疗师一起做了所有的练习， 我觉得这真的很有效”

）。 有意义的运动处方和脑卒中患者参与运动计划也会影响运动依从性。 如果运动是个性化并且能够根据自己的实际情况和兴趣进行适应调整，则更有信心坚持下去（“是的，一位治疗师问我想做什么活动。我告诉他想用胳膊拿东西。他给我讲了一些练习”

）。 同时，许多脑卒中患者因病辞职后，日程经常变得空虚。而锻炼的安排让患者充满了责任感。有计划的活动可以帮助幸存者应对卒中后的生活变化，激励他们参加锻炼（“有个地方可以去（会激励我锻炼）……这样你就不会整天躺在床上了”

）。 相反，康复师不够重视或者缺乏监督， 则会阻碍患者继续进行运动（“我当时对理疗一无所知，医生没有告诉我。 据他说，不需要理疗，我四个月后就会康复”

）。

2.4.2.3 类别6：影响脑卒中患者运动依从性的社会系统因素 社会支持， 指国家及社会给予脑卒中患者的政策与支持。 大部分脑卒中患者接受传统的院内康复（“他们一开始就能帮助你，给你应该做的运动， 他们帮助每个人”

）， 使用康复师给予的设备（“康复师给了我橡皮筋，我现在还在用”

）。 居家康复也被认为是锻炼的促进因素 （“1 位理疗师每周来指导1～2 次， 我从他那里得到了一些反馈和鼓励”

）。 接受治疗师的锻炼建议给予自己动力（“如果有人跟我说，好吧，1 周3 次，你可以这样做。 我很期待”

）。 因此，多种来源的社会支持是卒中后锻炼的重要动机。也有脑卒中患者表示，康复支持系统的不完善，如缺乏运动选择，没有地方去锻炼，是运动依从性的阻碍因素（“我们真正要去的地方并不多”

）。

3 讨论

3.1 提高脑卒中幸存者运动动机和能力 卒中幸存者拥有与普通人群相似的常见运动障碍和驱动因素，以及其特有的因素。常见的障碍因素包括缺乏动力和运动能力，这些障碍在成年人中很常见

。 脑卒中幸存者，尤其是中青年脑卒中患者，有较高的运动动机，改变生活方式的打算，可能与中青年患者是家庭与社会的中坚力量， 回归社会与家庭的愿望迫切有关

。 另一方面，年龄较大的脑卒中患者语言交流能力、理解口头和书面信息的能力下降，卒中知识缺乏或者意识不到锻炼的益处， 进而影响其运动依从性。 增加身体活动水平的另一个强有力的诱因是担心卒中复发和随之而来的潜在死亡的可能性。此外，了解康复的本质和目的的脑卒中患者有更高的运动动机。 因此，患者及其照顾者获得健康状况、康复指导和康复信息是很重要的，可以增强运动动机。除此之外， 许多脑卒中患者表示希望参与制定个性化的运动锻炼计划，能够增强运动的信心和动机，这提示卫生专业人员在进行康复运动指导时考虑到个人的态度和以前的生活方式显得很重要， 并应提供进一步的支持。

3.2 构建有效的支持保障系统 脑卒中幸存者强调，来自照顾者、家人、朋友或治疗师的社会支持对于提高运动的依从性至关重要。 家属参与有利于提高脑卒中患者的锻炼依从性和康复效果， 因此对脑卒中患者个体及家庭主要照顾者共同关注， 是目前促进患者运动康复效果方法的发展趋势

。 在制定锻炼计划时， 必须考虑和计划脑卒中患者和照顾者的个人情况，给予教育和支持，以便照顾者能够承担起角色。如建立照顾者支持平台，促使照顾者主动寻求建议， 营造舒适安全的家庭环境和良好的家庭内部关系， 进一步促进患者乃至整个家庭的健康行为转变。

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积极的患者-治疗师关系与改善身体功能之间存在显著的关系，这种积极的关系是一些幸存者“希望”的来源

，与医生关系积极的患者中，尽管他们的治疗与康复遇到一些挑战， 他们能够坚持并积极地参与康复治疗，希望可以得到改善。与治疗师定期进行“面对面”访问，并且”实时记录”自己的运动轨迹，脑卒中患者能够感受进步、激励自己运动。 这种接触和记录使治疗师能够对脑卒中患者的锻炼计划进行修改和调整， 并通过增加社会接触为患者提供积极的体验。这强调了治疗师的关键责任，即与脑卒中患者建立良好的医患关系， 并在卒中康复过程中支持、鼓励患者参与运动。

3.3 评估脑卒中患者所处的康复运动阶段，制定和实施卒中康复运动策略 临床发现，63%～82%的脑卒中患者在住院期间依从性尚好， 但出院后只有47.41%的患者能表现出较好的依从性， 运动依从性曲线呈横“S”型，并随时间变化：疾病初期依从性较好，出院前呈现下降趋势，出院后的依从性显著降低

。因此，精准评估脑卒中患者所处的康复运动阶段，根据患者的实际状况和各种可能的影响因素，制定和实施卒中康复运动策略，对患者进行“再干预”，提高患者的运动依从性，改善其功能状态，提高生活质量具有重要意义。随着信息技术的发展，利用信息化技术结合远程康复促进患者进行持续有效的康复锻炼是目前研究的重点方向，因其具有可实时互动，随时调整运动康复方案，趣味性高的特点，在促进卒中后运动功能的恢复和提高生活质量等方面得到了越来越多的应用

。 远程康复的实现可以为脑卒中患者及家属提供更为人性化的服务， 为患者和家属提供长期健康指导和支持，不仅减轻了家庭负担，还使患者及家属得到相关的康复知识培训与指导，充分发挥他们的积极性， 把康复治疗贯穿于患者的日常生活活动之中，提高患者的运动依从性。

1）计算正余弦时，由于CORDIC算法计算正余弦时不需要考虑把X、Y坐标输入值而仅看重角度的输入值，所以仅需要对角度的输入值进行调整，传统CORDIC算法将X、Y、Z的迭代初值分别设为k、0、θ，而本文为了能使正余弦和反正切的迭代运算单元折叠，所以将X、Y、Z输入值做了调整，把X迭代初值设为0，根据θ输入值的正负分别对Y、Z的迭代初值进行调整，如式（11）所示，这样得出的结果仍和传统CORIDC算法一样。

4 结论及本研究的不足

本研究采用循证方法对脑卒中幸存者运动依从性影响因素质性研究进行整合， 认为影响脑卒中幸存者运动依从性的影响因素有个人因素， 包括动机因素，能力因素及心理因素；外在因素包括人际关系因素、康复团队因素及社会系统因素。对于深入理解影响卒中患者康复运动依从性的驱动和阻碍因素，找准提高康复运动依从性的突破口， 进而提高患者的运动积极性，提高其生活质量具有重要意义。在未来研究中，为脑卒中患者构建全流程、全周期的康复运动策略是进一步的研究方向。此外，本研究未纳入灰色文献， 并且13 项纳入的文献在文献质量方面，A 级6 项，B 级7 项，期待以后能纳入更多高质量研究文献。

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