急诊内科脓毒症患者的炎症因子表达、病原菌分布及其预后分析

万印利，胡萍，赵立群

西安市第四医院(西安市人民医院)急诊内科，陕西 西安 710001

脓毒症多集中出现于高危感染的患者中，当患者机体出现局部严重感染后，其免疫系统的炎症应答会在短时间内释放大量炎性介质。过度的免疫应答免疫功能紊乱，加之感染的逐步扩散会使得患者开始出现脏器功能衰竭及休克等症状[1-2]。由于脓毒症发病急，且病情凶险，因此在对脓毒症患者进行接诊时快速的血流感染检测和判断对于患者的治疗和病死率的降低都有着极为重要的意义[3-4]。然而血样病原菌培养和检测在实际应用中耗时较长，容易延误脓毒症患者的及时治疗，临床实践中应寻求更加快速的参考指标检测以在就诊初期对感染患者是否出现脓毒症作出判断[5]。本研究结合脓毒症患者的血样病原学培养结果、血液炎症因子表达情况及患者的预后情况进行综合分析，以探究在患者患病就诊初期更加高效更具应用价值的脓毒症参考指标，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年1月西安市第四医院急诊内科收治的126例脓毒症患者为研究对象(脓毒症感染组)。纳入标准：①诊断符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018 版)》[6]中对于脓毒症的相关诊断标准；②入院时已出现相关序贯器官衰竭指征；③年龄≥18 岁且血样培养结果证实细菌感染。排除标准：①近1周内接受过免疫抑制治疗；②合并存在严重凝血功能障碍；③合并存在严重肝肾功能不足和严重器质性病变；④合并真菌、病毒或其他病原体感染；⑤体液复苏结果证实为脓毒性休克。选择同期于本院内进行体检的健康志愿者90 例纳入对照组，所有志愿者均无合并其他感染或器质性病变。脓毒症感染组患者中男性68 例，女性58 例；年龄19～65 岁，中位年龄38.5 岁；体质量指数(BMI) 18.4～26.8 kg/m2，平均(21.45±1.83)kg/m2。对照组中男性49例，女性41 例；年龄23～60 岁，中位年龄37 岁；BMI 17.45～26.10 kg/m2，平均(21.18±2.09) kg/m2。两组受检者的性别、年龄及BMI 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批注，所有研究对象对研究知情并签署同意书。

1.2 检测方法 脓毒症感染组患者在入住重症监护病房后24 h内采集血液5 mL，对照组受检者在体检当天采集5 mL 血液。所有血液样本经检测医师将其制备为三等份以备检测。将其中一份血样以离心机2 000 r/min的速度对血样进行10 min血清分离，收集上层血清。降钙素原(PCT)检测采用上海酶联生物科技有限公司生产的PCT试剂盒，C反应蛋白(CRP)检测采用上海凯创生物科技有限公司生产的CRP试剂盒，白介素-6(IL-6)检测采用杭州康知生物科技有限公司的人IL-6试剂盒，内毒素水平检测采用武汉默沙克生物科技有限公司生产的Kit 试剂盒，所有检测均按照试剂盒说明书严格进行，所有操作均在专业检验医师严格按照实验室操作规程进行。将患者的一份待检血样进行实验室送检培养，按照实验室标准操作规范，以德国EPPENDORF公司生产的BioFlo 320全自动微生物培养系统进行对血样进行病原菌培养，同时以法国梅里埃公司生产的VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统对病原菌分布情况进行进一步分析。

1.3 观察指标 (1)病原菌分布情况。收集脓毒症患者血样进行病原菌培养，观察脓毒症患者感染革兰阴性菌和革兰阳性菌的分布情况及各类病原菌的分布情况。(2)炎症因子表达情况。比较脓毒症患者和健康志愿者的PCT、CRP、IL-6 和内毒素水平。(3)不同预后患者炎症因子表达水平。以患者治疗后6个月的最终预后情况为依据将患者分为生存组和死亡组，比较生存患者与死亡患者的各炎症因子表达情况。(4)各炎症因子对患者预后的预测价值。以不同预后情况患者作为对照，建立各炎症因子预测脓毒症感染死亡的受试者工作曲线(ROC)，比较PCT、CRP、IL-6和内毒素指标对于预测脓毒症感染死亡的效用价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用ROC评价各指标对脓毒症感染死亡的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者病原菌分布情况 126例患者中30 例为革兰阳性菌感染(23.81%)，96 例为革兰阴性菌感染(76.19%)。病原菌培养结果显示，126 例患者的血样培养中共分离出148 株菌株，其中革兰阳性菌35 株(23.65%)，前三种革兰阳性菌株为葡萄球菌属16 株(10.81%)、链球菌属9 株(6.08%)、肠球菌属8 株(5.41%)；革兰阴性菌113株(76.35%)，前三种革兰阴性菌株为鲍曼不动杆菌25 株(16.89%)、肺炎克雷伯菌22 株(14.86%)、大肠埃希菌18株(12.16%)，见表1。

表1 脓毒症患者病原菌分布情况

2.2 两组受检者的炎症因子表达水平比较 脓毒症感染组患者的PCT、CRP、IL-6和内毒素表达水平明显高于对照组患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组受检者的炎症因子表达水平比较()

表2 两组受检者的炎症因子表达水平比较()

2.3 不同预后患者炎症因子表达水平比较 预后统计结果显示，脓毒症组患者中34例死亡，92例生存。死亡组患者的PCT、CRP、IL-6和内毒素表达水平明显高于生存组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同预后患者的炎症因子表达水平比较()

表3 不同预后患者的炎症因子表达水平比较()

2.4 炎症因子表达对脓毒症感染死亡的预测价值 以死亡组患者为参照，脓毒症感染患者PCT、CRP、IL-6、内毒素预测脓毒症感染死亡的最佳截断值 为1.435 ng/mL、90.625 mg/mL、20.585 pg/mL、0.995 0 ng/mL，见表4、图1。

表4 炎症因子表达预测脓毒症感染死亡的评价指标

图1 炎症因子表达预测脓毒症感染死亡的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是急诊内科和重症医学科中最为常见的病症之一，多数患者因严重外伤感染或血流感染而引发全身性炎症反应。炎症反应在病情的进一步推进下可引发炎症因子风暴，从而给患者的生命健康带来严重威胁[8-9]。从脓毒症患者的救治实践中来看，病原学检查速度慢、耗时长且短时间内检测数量有限，部分危重患者往往需要在短时间内完成复苏治疗，血培养的临床价值较为有限[10]；快速序贯器官衰竭评价机制是目前评价脓毒症的常用手段，虽能较好地评价患者是否出现脓毒症感染，但需要较多的检测项目及体液复苏结果作为判断依据[11-12]，检测项目和检测速度在一定程度上限制了治疗效率。因此，在临床实践中还需要更高效和检测价值的脓毒症评价指标来作为参考，从而为脓毒症的早期诊断和预后评估提供重要依据。

据报道，脓毒症患者在发生全身炎症反应后，患者机体的免疫应答机制会在短时间内处于高表达状态，许多由炎症介导的炎症因子也会在免疫细胞应答下呈现高度激活状态，尤其在因血流感染而引起的脓毒症患者中，其炎症因子表达更加显著，预期病死率更高[13-15]。因此，以人体细胞炎性因子表达情况作为参考判断感染患者的病情状况和血流感染是急诊中诊治脓毒症的可行手段，相较于血培养分析，血清炎性因子检测的效率更高，且稳定性较好[16]。PCT是甲状腺髓质细胞下控制的一类炎性因子蛋白，在人体环境处于正常情况下时，PCT的血清含量极低难以被检测到，当人体出现感染或是内脏组织损伤时，PCT在免疫系统应答下短时间大量释放入血。多数研究表明，PCT与重症感染及严重的心肺功能损伤存在高度相关，与普通对照志愿者相比，脓毒症患者的PCT 检查结果往往更高[17-18]，因此PCT作为典型炎性指标对于细菌感染的存在具有较好的判断价值。CRP 则是临床实践中较多应用的炎性因子检测指标，能够较好地反映患者全身性的炎症反应情况，但由于一些心肌炎症或是机体损伤也会引起CRP的增高，因此CRP的应用也具有一定的局限性，需要结合其他炎性指标以综合判断。IL-6是典型的炎症因子递质，能够最直观地表现患者目前的炎症表达状况和病情发展程度，这也是目前学界将IL-6作为感染患者重要预后评价指标的原因。内毒素作为革兰阴性菌的感染产物，在脓毒症的判断中充当着重要角色，相较于白细胞的常规指标，内毒素与IL-6具有较好的一致性，能够对患者的病情和预后作出较好的预测和判断。从本研究的分析结果来看，脓毒症患者中感染革兰阴性菌的比例更高，从患者的炎性指标表达情况来看，感染革兰阴性菌的脓毒症患者，无论是脓毒症组还是严重脓毒症组，其PCT、CRP、IL-6和内毒素表达水平均显著高于同组的革兰阳性菌患者，提示在无法初步判断患者的细菌感染类型时，可以借助炎性表达的高低来进行初步判别。PCT、CRP、IL-6和内毒素表达水平则能从另一方面观察脓毒症患者是否存在休克的可能，从而减少对体液复苏结果判断的依赖，以有效减少过度体液复苏治疗所带来的不利影响。综合对各炎症因子进行ROC 曲线分析后，PCT、CRP、IL-6 和内毒素水平均有着较好的诊断敏感性，能够在一定程度上区分和判断患者是否存在脓毒症血流感染，在入院初期可借助该类指标进行快速的判断以及时分流治疗。

综上，PCT、CRP、IL-6 和内毒素水平均可在一定程度上反映和预测患者的病情和预后情况，在脓毒症的临床治疗实践中应及时对脓毒症患者展开炎症因子监测，以针对病情发展变化做出正确可靠的干预和治疗。