冠心病住院患者生命质量相关影响因素分析

付 聪, 杨 洋, 徐明图, 秦泽盈, 李敬阳

（1. 吉林大学第一医院心理卫生科，吉林 长春 130021；2. 吉林大学第一医院心血管内科，吉林 长春 130021；3. 吉林大学公共卫生学院社会医学教研室，吉林 长春 130021）

冠心病（coronary heart disease，CHD） 是一种慢性的终身性疾病，疾病预后受多种因素影响，患者生命质量低下［1-2］。研究［3-6］表明：抑郁焦虑情绪困扰和社会支持水平是影响CHD 住院患者生命质量的重要因素。领悟社会支持是个体理解和感受到社会支持的程度，是个体主观化和个人化的体验，领悟社会支持水平低下是导致CHD 住院患者焦虑情绪困扰的预测因素［7］，上述因素是否与患者的生命质量低下有关少有报道。目前，关于CHD住院患者的生命质量相关影响因素缺少多维度和全面的分析，欧洲五维健康量表问卷（European Quality of Life-5 Dimensions，EQ-5D）［8］评估系统在我国应用严重不足，用来描述生命质量并将其转换成效用值进行分析的研究更为少见。为进一步全面探索CHD 住院患者的生命质量现状及影响因素，本研究采用EQ-5D 和直观式健康量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估CHD 住院患者生命质量，并从一般人口学特征、心理困扰和实验室指标3 个维度分别探讨各因素对CHD 住院患者生命质量的影响，为提高患者生命质量并改善预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用方便取样方法抽取2020年9月—2021年6月吉林大学第一医院心血管内科符合纳入标准和排除标准的CHD 住院患者作为研究对象。纳入标准：①44～81 周岁的中老年患者；② 首 次 经 冠 状 动 脉 CT 血 管 成 像 （CT angiography， CTA） 或 数 字 减 影 血 管 造 影（digital subtraction angiography，DSA） 检查，明确诊断为CHD，结果显示冠状动脉狭窄大于50%；③能够独立、正确理解并填写调查问卷；④自愿接受，知情同意。排除标准：①认知功能障碍、交流障碍；②患CHD 前明确诊断为精神疾病（精神分裂症、焦虑症和抑郁症）；③并发其他严重的躯体疾病，包括肺部急性疾病、主动脉夹层和脑血管疾病急性期，严重的肝肾功能不全者。

1.2 资料收集方法对参与此次调查的2 名工作人员进行统一、规范化培训，包括沟通方法、量表条目的解释及评价标准。告知患者此次调查的目的及用途，并保证患者个人隐私不被泄露，取得患者知情同意。由调查人员宣读统一指导语、填写方法，要求如实填写，不得与他人交流。填写问卷时间为30 min，填写完毕后由调查者统一检查并收回，问卷于患者入院后7 d 内完成。共发放问卷380 份，回收有效问卷367 份，调查问卷有效应答率为96.5%。

1.3 调查工具①一般资料调查表：采用自编人口学问卷，包括性别、年龄、文化水平、家庭年均收入、慢性病（高血压和糖尿病）和不良嗜好（吸烟和嗜酒） 等。②EQ-5D 包括了对健康相关生命质量的2 个测量系统： EQ-5D 的5 个维度和VAS直观式健康量表，EQ-5D 系统包括行动、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁5 个维度，每个维度3 个水平，将测量结果转换成我国常模的健康效用值用以描述生命质量。VAS 通常被称为“欧洲五维健康温度计（EQ-5D thermometer） ”，VAS 系统是一条长约20 cm 的垂直尺度，最上端刻度值为100，表示“心目中最好的健康状况”，最下端刻度为0，表示“心目中最坏的健康状况”，被调查对象根据当天的实际健康状况在刻度表上标出最切合自己当天健康状况的点，通过自评分用来衡量被调查人群的总体健康状况。③领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale， PSSS）：该量表共12 个条目，每个条目采用1～7 分评分法，“极不同意”计1 分，“很不同意”计2 分，“稍不同意”计3 分，“中立”计4 分，“稍同意”计5 分，“很同意”计6 分，“极同意”计7 分。总分12～36 分表示低支持状态，37～60 分表示中间支持状态，61～84 分表示高支持状态，α 信度系数为0.85［9］。 ④患 者 健 康 问 卷 抑 郁 量 表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：该量表以《精神障碍诊断与统计手册》第4 版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 4th ed，DSM-Ⅳ）对抑郁症状的描述编写条目，评估患者近2 周的抑郁状态水平，由9 个四分类条目构成，分 半 信 度 为0.732，α 系 数 为0.767［10］。⑤焦 虑 筛查 问 卷（General Anxitey Disdorde-7， GAD-7）：该量表以DSM-Ⅳ的诊断标准编写条目，评估患者近2 周的焦虑状态，由7 个四分类条目构成，重测信 度 为0.93，α 系 数 为0.94［11］。⑥匹 兹 堡 睡 眠 质量 指 数 量 表 （Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：评估患者近1 个月的主观睡眠质量，包括24 个条目、7 个组成因子，即主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍等。总分范围为0～5 分、6～10 分、11～15 分和16～21 分，分别代表很好、中等、一般和很差。分半信度系数为0.87［12］。⑦实验室检查：所有入选患者在入院第2 天清晨取空腹静脉血作为标本，3000 r·min－1离心分离，10～15 min，取血清检测， 采用化学发光法检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌红蛋白（myoglobin，Myo）水平，采用免疫比浊法检测D-二聚体（D-dimer，D-D） 水平，微粒子免疫荧光分析法测定钠尿肽（natriuretic peptide，BNP） 水平。 正 常 参 考 范 围： cTnI 0～0.5 ng·L－1，Myo 0～70 ng·L－1， D-D 0～600 ng·L－1，BNP 0～100 pg·L－1。⑧影像学检查：使所有入选患者在入院第2 天处于25 ℃的安静环境中，于晨起1 h 后未进食状态下行心脏彩超检查，测定患者左心室舒张末期内径 （left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），通过Simpson 法测量左心室射 血 分 数 （left ventricular ejection fraction，LVEF）。 阳 性 参 考 范 围： LVEDD≥50 mm，LVEF≥50%。

1.4 统计学分析采用Stata 14.0 和SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。EQ-5D 效用值符合非正态 分 布 特 征， 以M ［Q ₁， Q ₃］ 表 示， 采 取Wilcoxon 秩和检验或Kruskal-WallisH检验进行单因素分析，将单因素分析结果中P＞0.05 的变量剔除，其余变量进行Tobit 回归模型多因素分析，由于EQ-5D 最大值为1，具有较强的“天窗效应”，故对CHD 住院患者EQ-5D 的影响因素分析采用Tobit 逐步回归模型。VAS 评分符合正态分布，以-±s表示，采用t检验或单因素方差分析，VAS 影响因素分析采用一般线性回归模型多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD 住院患者的一般人口学特征367 例CHD 住院患者中男性152 例，女性215 例。文化水平、收入和婚姻状况等人口学特征见表1。

2.2 CHD 住院患者生命质量经Kruskal-WallisH法检验，结果显示：CHD 住院患者EQ-5D 健康效用值呈偏态分布，以M［Q₁，Q₃］表示，CHD住院患者EQ-5D 健康效用值为0.78 ［0.24，1.00］。而CHD 住院患者的EQ-VAS 评分呈正态分布，CHD 患者EQ-VAS 的评分为（65±22）分。

2.3 生命质量相关影响因素单因素分析EQ-5D效用值符合偏态分布， 具有截取特征， 故以M （Q3－Q1） 表 示，采 用Wilcoxon 秩 和 检 验 和Kruskal-WallisH检验。单因素分析结果显示：不同的文化水平、婚姻状况、抑郁情绪困扰和D-D 水平的CHD 住院患者生命质量EQ-5D 的健康效用值比较差异有统计学意义（P＜0.01）。多组数据进行事后两两比较，不同文化水平事后检验结果显示：大学文化水平CHD 住院患者的生命质量分别大于文盲（P＜0.01）、小学文化（P＜0.01）和初中文化（P＜0.01）；不同婚姻状况事后两两比较检验结果显示：丧偶的CHD 住院患者生命质量分别小于未婚（P＜0.01）和已婚（P＜0.01）；不同抑郁情况事后两两比较检验结果显示：无抑郁的CHD 住院患者生命质量分别大于有抑郁症状（P＜0.01）、明显抑郁（P＜0.01） 和重度抑郁（P＜0.01）。

VAS 评分符合正态分布，单因素分析结果显示：不同婚姻状况、抑郁情绪困扰、睡眠质量和LVEDD CHD 住院患者VAS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）；多组数据事后两两比较，不同婚姻状况事后检验结果显示：丧偶的CHD 住院患者VAS 评分分别小于未婚CHD 住院患者（P＜0.01）和已婚CHD 住院患者（P＜0.01）；不同抑郁情况CHD 住院患者事后检验显示： 无抑郁的CHD 住院患者VAS 评分分别大于有抑郁（P＜0.01）、明显抑郁（P＜0.01） 和重度抑郁（P＜0.01）症状CHD 住院患者。不同睡眠质量CHD 住院患者事后检验显示：睡眠质量非常差的CHD 住院患者VAS 评分分别小于睡眠质量一般（P＜0.01） 和睡眠质量好CHD 住院患者（P＜0.01），生命质量相关影响因素单因素分析结果见表1，赋值情况见表2。

表1 CHD 患者生命质量EQ-5D 健康效用值和VAS 主观评分相关因素单因素分析Tab. 1 Univariate analysis on EQ-5D health utility values and VAS subjective scores of life quality-related factors in CHD patients

表2 CHD 患者EQ-5D 健康效用值以及VAS 多因素分析变量赋值情况Tab. 2 Health utility values of EQ-5D and variable assignment of VAS multivariate analysis in CHD patients

2.4 生命质量相关影响因素的多因素分析将上述生命质量EQ-5D 的健康效用值单因素分析中的相关因素纳入Tobit 多因素分析，结果显示：文化水平、婚姻状况、抑郁情绪困扰和D-D 水平是研究对象生命质量健康效用值评分的独立影响因素。结果显示：与大学学历CHD 住院患者比较，文盲（P＜0.01，95%CI：－0.24～－0.06）、小学文化（P＜0.01，95%CI：－0.28～－0.11）和初中文化（P＜0.01，95%CI：－2.22～－0.03） CHD 住 院患者生命质量EQ-5D 的健康效用值较低；与丧偶的CHD 住院患者比较，未婚（P＜0.01，95%CI：0.07～0.33） 和已婚（P＜0.01，95%CI：0.05～0.21） CHD 住院患者的EQ-5D 的健康效用值较高；与非抑郁的CHD 住院患者比较，有抑郁症状（P＜0.01，95%CI：－0.16～－0.05）、明显抑郁症状（P＜0.01，95%CI：－0.21～－0.08） 和严重 抑 郁 （P＜0.01， 95%CI：－0.27～－0.13）CHD 住院患者的EQ-5D 的健康效用值较低；各项实验室检测指标中，与高水平D-D 的CHD 住院患者比较，低水平的D-D（P＜0.01，95%CI：－0.11～0.02）CHD 住院患者生命质量EQ-5D 的健康效用值较低。

将生命质量VAS 评分单因素分析中有统计学意义的自变量纳入一般线性回归模型多元回归分析中，婚姻状况（P＜0.01，95%CI：－8.12～－2.38）、抑郁情绪困扰（P＜0.01，95%CI：－7.68～－3.72）、睡眠质量（P＜0.01，95%CI：－7.59～－2.18）是研究对象生命质量VAS 评分的独立影响因素，不同婚姻状况对生命质量VAS 有影响，其中，丧偶CHD 住院患者的VAS 评分最低。随着情绪困扰中抑郁症状评分和睡眠质量指数升高，其生命质量VAS 评分明显降低。Tobit 多因素分析结果见表3，一般线性回归模型多因素分析结果见表4。

表3 CHD 患者EQ-5D 健康效用值影响因素Tobit 回归模型多因素分析Tab. 3 Tobit regression model multivariate analysis on influencing factors of EQ-5D health utility value in CHD patients

表4 CHD 患者生命质量VAS 主观评分影响因素一般线性回归模型多因素分析Tab. 4 Multivariate analysis of influencing factors of subjective scores of life quality VAS in CHD patients by general linear regression model

续表

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3 讨论

本研究针对CHD 住院患者，从患者的一般人口学特征、心理困扰和实验室及影像学检查3 个维度分别探讨影响患者生命质量的相关因素。研究结果表明：CHD 住院患者的生命质量受患者的文化水平的影响，与以往研究［13］结果一致，即患者的文化水平越高生命质量越好，高学历患者对疾病的发生发展有着全面的了解，更容易接受健康理念，并主动配合进行有效的预防和康复，进而改善生命质量。研究［4］表明：离婚或丧偶的调查对象生命质量较低。本研究结果表明：丧偶的CHD 住院患者生命质量相对低下，说明良好的婚姻质量可以使患者从婚姻关系中获得更多的生理护理、精神慰藉和情感支持，进而对其生命质量产生影响。

CHD 住院患者的生命质量影响因素分析结果表明：在心理困扰方面，患者的生命质量与抑郁情绪困扰有关，抑郁情绪困扰是研究对象EQ-5D 健康效用值和VAS 评分的独立影响因素，与以往研究［2，14］结果一致，CHD 住院患者生命质量随着情绪困扰中抑郁症状评分升高而明显降低，抑郁症状导致的消极悲观认知模式影响患者的治疗信心和积极康复的动力，抑郁症状伴随的疲乏无力加重了患者的精神痛苦和躯体感受，影响生命质量。另外，睡眠质量与CHD 住院患者的生命质量相关，睡眠质量是研究对象生命质量VAS 评分的独立影响因素，睡眠障碍使患者得不到充分的休息和放松，也会间接导致更多的忧虑和躯体不适症状，甚至加重病情。睡眠质量越差，其主观感觉舒适度和生命质量越差，及时干预调整不仅有利于临床症状的改善，也会提高患者的生命质量［15-16］。

领悟社会支持与社会支持不同，是一种主观的体验，是在社会活动中被尊重、理解、支持的情绪体验和满意程度［17］。本研究结果表明：CHD 住院患者的生命质量与领悟社会支持不存在相关性，领悟社会支持水平对CHD 住院患者生命质量无明显影响。研究［18-20］表明：社会支持程度影响CHD 住院患者的生命质量，提高社会支持水平有利于患者采取积极应对方式，改善生命质量。因此，无论CHD 住院患者是否对现有的社会支持水平感到满意、是否能获得被尊重和被理解的体验，只要积极参与社会活动，主动利用社会资源，就可能对患者的生命质量产生积极影响［21］。

实验室和影像学检查指标对CHD 住院患者生命质量的影响因素分析结果表明：D-D 水平是研究对象生命质量健康效用值评分的独立影响因素，高水平D-D 与CHD 的发生相关，其代表疾病的严重程度［22］，也是预测患者生命质量低下的重要指标。因此需要长期密切关注这一生理指标的变化，及时调整治疗方案。Myo 和cTnI 标志心肌细胞损伤严重程度，BNP 反映冠心病危重程度的重要指标［23］，以及评价心脏功能及心脏是否扩大的指标LVEDD在本研究中均未证实与CHD 住院患者的生命质量相关。LVEF 是判断心脏功能和心力衰竭类型的重要指征之一，本研究未发现LVEF 指标异常对CHD 住院患者生命质量的影响，与以往研究［3］结果不同，研究表明：LVEF 降低表明心脏功能的明显下降，是影响CHD 住院生命质量的危险因素，这一结果是否与研究对象为首次确诊、病程短、并发症少和病情较轻有关，需进一步扩大样本深入研究。

综上所述，疾病的严重程度及各项生理指标的恶化，并不是影响CHD 住院患者生命质量的唯一因素。患者的文化水平、婚姻状况及情绪困扰，尤其是抑郁的严重程度和睡眠质量是影响生命质量的独立危险因素。在临床治疗和护理中，需要积极关注、发现并予以及时的诊断、评估、监测和系统的治疗。本研究结果进一步阐述了在心理、生理和社会学的3 个维度进行整体治疗和康复的重要意义。在未来的研究中，需要进一步追踪随访患者的病情变化和病情的进展情况，进行纵向研究，进一步探讨病情复发、心血管事件发生及导致生命质量下降的相关因素，为CHD 的医疗和护理实践、促进心身健康，提高生命质量提供理论指导。