腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对大隐静脉剥脱术患者术后镇痛效果的影响

刘 琳，王 辉，王铁全，刘禹含

1 首都医科大学大兴教学医院麻醉科，北京 102600

2 首都医科大学大兴教学医院胸外血管外科，北京 102600

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张属于外周血管疾病，为临床常见病，以中老年人为主要发病群体[1-2]。目前，关于GSV曲张的治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗[3-4]。保守治疗可延缓GSV曲张患者的病情，但治疗效果有限。高位结扎加剥脱术是GSV曲张的经典术式。既往临床上主要于全身麻醉下施术，虽然能够满足手术麻醉要求，但对患者血流动力学的影响较大，易诱发诸多术后应激反应与并发症[5-7]。患者在GSV曲张疾病本身的作用下，血管内皮多存在不同程度的损伤，因此，对于手术麻醉的要求更高。GSV曲张患者术后需尽早开展下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成[8]。通常使用阿片类药物进行术后镇痛，但可诱发诸多不良反应。为此，临床上开始研究能够满足GSV曲张高位结扎加剥脱术要求、对患者血流动力学影响更小、术后镇痛效果更好的手术麻醉方案。超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞虽然具有操作难度低、一次成功率高、术后不良反应较少的缺点，但术后镇痛效果维持时间较长。既往超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞多应用于骨科手术临床麻醉中，取得了良好效果，但关于其对GSV曲张患者GSV高位结扎加剥脱术后镇痛效果的相关研究较少。本研究对腹肌沟韧带上髂筋膜阻滞对接受GSV高位结扎加剥脱术治疗患者术后镇痛效果的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年3月于首都医科大学大兴教学医院接受GSV高位结扎加剥脱术治疗患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[9]和《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[10]中GSV曲张的相关标准；（2）首次接受手术治疗；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ~Ⅱ级；（4）围手术期相关资料完整。排除标准：（1）疼痛阈值异常；（2）有镇痛、镇静类药物长期应用史；（3）有酗酒史、吸毒史；（4）合并恶性肿瘤、重要脏器严重病变；（5）合并认知功能障碍、精神类疾病、心理障碍。根据纳入和排除标准，最终共纳入98例GSV曲张患者。根据麻醉方式的不同将患者分为两组，全身麻醉组患者在全身麻醉下进行手术治疗，筋膜组患者在腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉下进行手术治疗，每组49例。全身麻醉组中，男性23例，女性26例；年龄43~74岁，平均（54.78±6.19）岁；体重指数19.13~24.87 kg/m2，平均（22.62±2.11）kg/m2；病变位置：左侧22例，右侧27例。筋膜组中，男性24例，女性25例；年龄42~75岁，平均（54.82±6.21）岁；体重指数19.98~24.92 kg/m2，平均（22.71±2.14）kg/m2；病变位置：左侧23例，右侧26例。两组患者的性别、年龄、体重指数、病变位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉组

采用静吸式全身麻醉。麻醉诱导给予丙泊酚2.0 mg/kg，咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，静脉注射。麻醉诱导完成后，进行麻醉维持，给予气管插管，静脉持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h）；持续吸入最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）为0.5%的七氟烷；间断静脉注射舒芬太尼、顺苯磺阿曲库铵。

1.2.2 筋膜组

采用超声下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉。将超声探头纵向置于腹股沟韧带皮肤处，于矢状面下获取髂前上棘超声成像；将超声探头向内侧平移，调整至获取包含髂筋膜、缝匠肌、髂腰肌、腹内斜肌在内的同一图像；在超声成像下观察腹内斜肌、缝匠肌、髂前上棘构成的“蝴蝶结”征象。于超声实时监视下，使用穿刺针与皮肤呈45°角以超声平面内进针，观察针尖达髂筋膜腔隙时回抽，若未见血液，则注射0.9%氯化钠注射液3 ml，超声下液体通过针头于髂筋膜腔隙内充分扩散，再次注入0.33%的罗哌卡因40 ml，边注射边回抽以避免发生血管内注射，每注射5 ml回抽1次。

1.2.3 术后镇痛

两组患者术后均采取患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。术后30 min内，使用电子自控静脉镇痛泵连接外周静脉通道。向患者说明PCIA的使用方法与标准。PCIA用药：舒芬太尼100 μg，托烷司琼10 mg，与0.9%氯化钠注射配制为100 ml镇痛溶液。PCIA参数设置为每次3 ml，锁定时间为15 min，最大限量12 ml/h，维持时间为48 h。补救性镇痛给予静脉注射舒芬太尼1.0~3.0 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者术前（入室时）、术中（切皮时、切皮后30 min、术毕即刻）血流动力学指标，包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）的变化情况。（2）比较两组患者术后恢复指标，包括主动活动时间、卧床时间、住院时间。（3）采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）[11]评估术后1、8、24、48 h两组患者的疼痛程度。VAS评分范围为0~10分，评分越高提示疼痛程度越严重。（4）比较两组患者术后48 h内累计有效PCIA泵按压次数、舒芬太尼累计用量。（5）比较两组患者术后麻醉不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov法检验数据的分布情况，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

术前，两组患者的SBP、DBP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中切皮时、切皮后30 min、术毕即刻，两组患者的SBP、DBP、HR均低于本组术前，且筋膜组患者术中切皮时、切皮后30 min、术毕即刻的SBP高于全身麻醉组患者，切皮后30 min、术毕即刻的HR均高于全身麻醉组，术中切皮时、切皮后30 min的DBP均高于全身麻醉组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者血流动力学指标的比较（）

表1 两组患者血流动力学指标的比较（）

注：*与本组术前比较，P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指标 时间 全身麻醉组（n＝49） 筋膜组（n＝49） t值 P值SBP（mmHg） 术前 106.67±5.31 106.71±5.34 0.037 0.970切皮时 93.17±5.46* 102.96±5.72* 8.666 ＜0.01切皮后30 min 89.02±4.23* 98.81±4.08* 11.661 ＜0.01术毕即刻 96.32±4.92* 100.47±5.16* 4.075 ＜0.01 DBP（mmHg） 术前 76.47±4.32 76.51±4.41 0.045 0.964切皮时 72.32±4.52* 74.98±3.96* 3.099 0.003切皮后30 min 67.96±4.18* 72.26±4.23* 5.061 ＜0.01术毕即刻 71.96±4.39* 73.62±4.62* 1.823 0.071 HR（次/分钟） 术前 76.12±5.41 76.15±5.42 0.027 0.978切皮时 72.34±4.87* 73.65±4.72* 1.352 0.180切皮后30 min 68.17±3.12* 72.48±4.26* 5.714 ＜0.01术毕即刻 70.62±4.62* 74.31±4.82* 3.869 ＜0.01

2.2 术后恢复指标的比较

术后筋膜组患者的主动活动时间、卧床时间、住院时间均明显短于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后恢复指标的比较（）

表2 两组患者术后恢复指标的比较（）

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2.3 术后疼痛程度与术后48 h内累计有效PCIA泵按压次数

术后1 h，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后8、24、48 h，筋膜组患者的VAS评分均明显低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表3）。筋膜组患者的术后48 h内累计有效PCIA泵按压次数为（5.09±0.57）次，舒芬太尼累计用量为（98.47±2.98）μg，分别明显少于全身麻醉组患者的（8.36±0.82）次、（102.38±1.92）μg，差异均有统计学意义（t＝22.921、7.721，P＜0.01）。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较（）

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较（）

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2.4 麻醉不良反应发生情况的比较

筋膜组患者术后麻醉不良反应的发生率为22.45%（11/49），低于全身麻醉组患者的42.86%（21/49），差异有统计学意义（χ2＝4.640，P＝0.031）。筋膜组需给予补救性镇痛患者3例，全身麻醉组需给予补救性镇痛患者8例。皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等不良反应均于术后自行缓解。（表4）

表4 两组患者术后麻醉不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

GSV高位结扎加剥脱术是治疗GSV曲张的常用术式，但其损伤范围较大，术后可出现明显的疼痛感，这种疼痛感是一种具有伤害性的急性反应[12-13]。疼痛是人体重要的一项刺激原，可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压异常升高，增加心脑血管意外的发生风险。另外，术后疼痛还可诱发氧化应激反应、炎性应激反应等诸多应激反应。在一系列应激反应的作用下，可激活血小板加之术后常规一过性高凝反应，加重患者术后血液高凝状态，从而使深静脉血栓形成风险升高。术后疼痛虽然为急性反应，但若未能得到有效控制则可能发展为慢性疼痛，影响患者预后。加之GSV曲张患者多存在不同程度的血管内皮损伤，手术麻醉可进一步加重血管内皮损伤[14-15]。因此，GSV曲张麻醉方式的选择对于保障手术疗效、减轻患者术后疼痛、提高术后生活质量具有重要意义。

大隐静脉始于足背静脉弓的内缘，与股内侧皮神经及隐神经伴行，通过隐静脉裂孔与股静脉汇合，其走向、分布均与股神经、闭孔神经所支配的皮肤区域关联[16-17]。GSV手术范围涉及股动脉内侧至腹股沟韧带的下方，这一范围均属于股神经、生殖股神经的支配区域。因此，采用超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉能够满足手术麻醉的需要。既往筋膜阻滞麻醉主要应用于骨科手术中，能够满足髋、膝关节置换术的麻醉要求[18-19]。超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉应用于大隐静脉高位结扎加剥脱术中，不仅能够满足手术要求，还可减轻对患者术中血流动力学指标的过度干扰，术后镇痛效果维持时间更长，但对患者活动功能无明显影响。

本研究结果显示，筋膜组患者的术中血流动力学指标降低幅度更小，提示超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉对患者血管内皮的影响更小，有利于减轻GSV曲张患者术后应激反应程度。筋膜组患者的主动活动时间、卧床时间、住院时间均短于全身麻醉组患者，提示超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉因术后应激反应更轻而发挥了促进患者术后恢复的作用。本研究中，术后8、24、48 h，筋膜组患者的VAS评分均低于全身麻醉组患者，术后48 h累计有效PCIA泵按压次数、舒芬太尼累计用量均少于全身麻醉组患者；超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉的术后镇痛效果可维持更长时间，从而有效减轻患者术后疼痛程度，由于PCIA药物以阿片类药物舒芬太尼为主，因此，超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞麻醉能够有效减少GSV曲张患者术后阿片类药物的应用剂量。皮肤瘙痒是注射舒芬太尼后的常见不良反应，通常为一过性不良反应，患者可自行缓解。通过对比可知，筋膜组患者因阿片类药物应用剂量的有效降低而减少了术后麻醉不良反应的发生率，这一研究结果与孙西龙等[20]的研究结论相符。

综上所述，超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞可减轻GSV高位结扎加大隐静脉剥脱术中患者血流动力学的波动幅度，提高术后镇痛效果，减少术后镇痛药物用量，降低麻醉不良反应发生风险。