超声及BRAFV600E基因对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的预测因素*

刘晓琳, 陈欣欣, 陈铃△, 林鸿国

广东省中医院 1超声影像科，2甲状腺诊治中心(广东广州 510120)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺癌最常见组织类型，文献[1]报道其出现颈部淋巴结转移率为20%～80%。颈部淋巴结转移是影响甲状腺乳头状癌患者预后及复发的危险因素。目前尚无指导淋巴结清扫的合理指标和预测模型。有研究[2]指出，PTC患者的年龄、性别、甲状腺肿瘤的超声特征(包括肿瘤大小、包膜侵犯和微钙化)是患者淋巴结转移的独立危险因素。另有文献[3]报道，BRAFV600E基因突变可能与PTC的远处转移有关。本研究通过回顾性分析PTC结节的BRAFV600E基因、超声征象与颈部淋巴结转移的相关性，为术前手术方案的制定提供影像及分子诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年11月至2019年7月在我院行超声检查，并经手术后病理证实的PTC患者136例。男36例，女100例，年龄19～76岁，其中单发病灶105例，多发病灶31例。纳入标准：(1)PTC患者，无其他恶性肿瘤病史；(2)患者术前均完善甲状腺及颈部淋巴结(颈侧区、中央区)二维超声及彩色多普勒检查，超声图像清晰，相关数据完整；(3)行甲状腺单侧叶切除术或双侧叶切除术+颈部VI区淋巴结清扫术，如术前超声提示颈侧区淋巴结异常则行颈侧区淋巴结清扫术，术后病理资料齐全。排除标准：(1)既往有甲状腺手术史或其他恶性肿瘤病史；(2)图像质量差、临床资料不完整。本研究已通过我院伦理委员会审查(BF2018-048-01)，穿刺及手术的患者术前均签署知情同意书。

1.2 仪器和方法 患者取仰卧位，头部后仰充分暴露扫查区域，使用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为9～16 MHz，用直接扫查方法检查患者甲状腺及颈部淋巴结。记录相关资料，包括甲状腺病灶的大小、位置、数目、形态、边缘、有无微钙化、后方回声、甲状腺包膜有无侵犯、血流信号根据Adler分级：0级肿瘤内未发现血流信号；1级肿瘤内1～2点状或短棒状血流信号；2级肿瘤内可见3～4条点状血流信号或1条管壁清晰的血管；3级肿瘤内可见多条彩色血流呈网状或斑片状分布或2条管壁清晰的血管[4]。将0级归类为无，1～2级为少许，3级为丰富进行评估；有无异常颈部淋巴结，异常颈部淋巴结大小、位置、边缘，以及内部有无钙化、高回声区、液性暗区，血流信号[4]。术后结节及颈部淋巴结病理结果，BRAFV600E基因结果以病理科组织病理正式报告为准。

2 结果

2.1 颈部淋巴结转移组与非转移组PTC患者临床及超声资料比较 136例PTC患者中105例单发病灶，31例多发病灶。单发病灶患者中47例(44.7%)有颈部淋巴结转移，多发病灶患者中21例(67.7%)有颈部淋巴结转移，两者差异有统计学意义(P<0.05)，多发病灶患者颈部淋巴结转移阳性率明显高于单发病灶患者。分析单发病灶105例患者临床资料与各超声征象，年龄<40岁、结节最大径≥1.5 cm、有微钙化、病灶侵犯包膜、BRAFV600E基因阳性发生颈部淋巴结转移率高于颈部淋巴结非转移组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 颈部淋巴结转移组与非转移组PTC患者临床及超声资料比较 例(%)

2.2 PTC颈部淋巴结转移的二分类 logistic回归分析 应用logistic回归模型分析将年龄、结节最大径、微钙化、侵犯包膜、BRAFV600E基因纳入分析模型当中，结果显示侵犯包膜、BRAFV600E基因是 PTC 颈部淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 PTC颈部淋巴结转移的二分类 logistic回归分析结果

2.3 PTC患者颈部中央区和颈侧区转移性淋巴结的超声征象比较 68例颈部淋巴结转移患者均有中央区淋巴结转移，合并有侧区淋巴结转移21例，其中术前超声提示侧区异常淋巴结19例(19/21，90.5%)，中央区异常淋巴结29例(29/68，42.6%)；统计分析颈部淋巴结转移患者中共83枚异常淋巴结各超声征象，结果显示：淋巴结短轴大小、淋巴门消失、钙化、内部高回声区、液性暗区，血流信号差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PTC患者颈部中央区和颈侧区转移性淋巴结的超声征象比较 例(%)

2.4 PTC颈部淋巴结转移二分类 logistic回归分析 进一步logistic回归，液性暗区、血流信号丰富为颈侧区淋巴结独立危险因素，见表4。

表4 PTC颈部淋巴结转移二分类 logistic回归分析结果

3 讨论

PTC最常见的转移部位为中央区、颈侧区和纵隔区域，其转移部位也可以是跳跃性的[5]。PTC患者预防性进行颈侧区淋巴结清扫的必要性，在没有病理证实的情况下，颈侧区淋巴结是否发生转移仍然是不清楚的。尽管颈部淋巴结转移对于低风险患者的生存没有重大影响，但仍然建议对明显受累的淋巴结进行颈侧区淋巴结清扫术。有研究发现，有颈侧区淋巴结转移的患者，复发率增加[6]。术前发现颈侧区淋巴结转移进行淋巴结清扫，可改善患者的预后和提高患者的生存率。但由于缺乏鉴别指标，临床很难区分淋巴结是否发生转移。术前针对高风险患者进行甲状腺及颈部淋巴结的扫查，评估颈部淋巴结是否发生转移，决策是否需要进行淋巴结清扫，超声是一个无创、高效和准确的方法[6-7]。

颈侧区淋巴结转移容易通过超声检查发现，敏感度为90.2%[8]，本研究中侧区淋巴结符合率为90.5%(19/21)，中央区淋巴结符合率为42.6%(29/68)，尽管侧区淋巴结仍有些可能被遗漏，但往往与超声医生粗心大意、个人经验以及淋巴结体积较小有关。但由于甲状腺组织以及周围组织的掩盖，超声不易发现颈部中央区淋巴结转移，因此对于恶性甲状腺结节细针穿刺(FNA)结果或冰冻提示恶性的患者可能仍然需要进行中央组淋巴结的清扫预防淋巴结转移[9-10]。本研究中显示多发病灶更易出现淋巴结转移，且越年轻的患者颈部淋巴结转移概率越高。冯红芳等[11]研究表明，在1 416例PTC患者中，<45岁颈部淋巴结清扫的阳性率(74.54%)显著高于≥45岁的阳性率(57.86%)，与本次研究结果相似。因此，对于年轻患者术前也应注意颈部淋巴结扫查，特别是颈侧区淋巴结的扫查，以免遗漏异常淋巴结。

病灶对甲状腺包膜及甲状腺外组织的侵犯程度与患者的预后及生存率有相关性[12]。本研究多因素分析中侵犯包膜是独立危险因素，侵犯包膜组淋巴结转移率62.8%，高于包膜无侵犯组转移率32.3%，究其原因在于甲状腺由具有丰富淋巴管的包膜包裹，当病灶越邻近包膜，癌组织与淋巴管接触的风险就越大，随着淋巴管转移至淋巴结概率增加[13-14]。表明当包膜受侵犯时更易发生颈部淋巴结转移。

甲状腺癌结节最大径与颈部淋巴结转移存在相关性。本研究发现结节最大径≥1.5 cm与颈部淋巴结转移具有相关性，可能因为病灶越大，增长迅速，容易侵犯包膜及向周围扩散，则提高淋巴结转移的发生率[14]。微钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现，为坏死肿瘤细胞沉积形成，有研究指出，癌结节的微钙化，结节的最大径(>7 mm)和包膜侵犯可作为PTC淋巴结转移的独立危险因素[15]。在本研究中有微钙化组的淋巴结转移病例数高于无微钙化组。另有文献报道，男性、年龄<45岁，肿瘤最大径>1.0 cm，微钙化为PTC发生中央区淋巴结转移的危险因素，其中位于上1/3的癌结节更易发生颈侧区淋巴结转移[16]。国内亦有研究指出[17]，男性是甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移独立危险因素，可能是由于男性本身的保护机制而甲状腺癌发病率低，一旦保护机制受损则甲状腺癌为进展性更易发生颈部淋巴结转移。本研究中性别无统计学意义，可能因为病例数少，收集病例存在偏倚可能。

BRAFV600E基因自2002年发现以来，普遍认为甲状腺癌与BRAFV600E基因有关，RAS-RAF-MEK-ERK信号通路可调节细胞的生长，增殖和凋亡，当其发生改变时则可能导致肿瘤形成，而转导调节信号通路的关键成分是RAF基因家族中BRAFV600E基因编码的蛋白[17]。在本研究中BRAFV600E基因突变与颈部淋巴结转移有统计学意义，BRAFV600E基因阳性组颈部淋巴结转移率(50.0%)明显高于阴性组(26.1%)。表明BRAFV600E基因与PTC淋巴结转移呈明显正相关，且其可提高PTC患者淋巴结转移发生概率[18-19]。江晓燊等[20]也通过研究发现BRAFV600E突变蛋白在PTC中阳性表达率为74%，且颈部淋巴结转移与PTC BRAFV600E突变蛋白表达水平之间的差异有统计学意义。

综上所述，甲状腺多发病灶、年龄<40岁、结节最大径≥1.5 cm、微钙化、甲状腺包膜侵犯与BRAFV600E基因突变的PTC患者，更易发生颈部淋巴结转移。术前加强和规范高危患者的颈部淋巴结的扫查和评估，为手术方案制定提供参考依据，减少二次手术率和复发率，提高患者生活质量。

因本研究有一定局限性，样本量偏少，回顾性分析存在一定的样本量偏移。期望后续完善临床样本量，进一步研究甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移各预测因素。

利益相关声明：未发现有潜在的利益冲突。

作者贡献说明：刘晓琳：参与论文选题和设计，数据采集，统计分析，设计论文框架，撰写论文；陈欣欣：调研整理文献，修订论文；陈铃：指导论文选题和设计，修订论文；林鸿国：临床指导。