小剂量去甲肾上腺素泵注对复杂性肾结石患者经皮肾镜取石术中循环的影响*

2022-05-10 07:22:14钟玉婷田克钧钟茂林郭锐梁伟东
广东医学 2022年4期
关键词:去甲低血压复杂性

钟玉婷, 田克钧, 钟茂林, 郭锐, 梁伟东

赣南医学院第一附属医院 1麻醉科, 2心内科(江西赣州 341000)

肾结石是泌尿外科常见疾病,发病率在逐年增加。最近的一项流行病学调查显示,我国肾结石患病率为6.4%[1]。复杂性肾结石主要指鹿角形结石或者肾内多发结石,且结石直径在2.5 cm以上,属肾结石常见的类型[2],约占肾结石的30%[3]。经皮肾镜碎石术(PCNL)是治疗复杂性肾结石的主要术式,具有创伤小、出血少、预后好、恢复快、并发症少、可以重复开展等优点。但随着PCNL术的广泛应用,该技术也逐渐暴露出一些严重的问题,如出血、感染、水中毒、低体温、电解质紊乱等,这些问题导致异常的血流动力学。但是目前尚无相关麻醉管理共识来处理复杂性结石患者PCNL术中的循环变化。本研究将小剂量去甲肾上腺素静脉泵注应用于复杂性肾结石患者PCNL术中,并探讨其对患者术中血流动力学、麻醉苏醒和术后恢复的影响,进一步研究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会批准(审批号:LLSC-2022011802),所有研究对象均签署相关麻醉知情同意书。本研究采用 PASS11估算样本量,计算得3组共需96例,每组各需32例,选取赣南医学院第一附属医院2020年1—12月择期全麻下行PCNL术的复杂性肾结石患者96例,其中3例患者因符合剔除标准被剔除:2例患者手术时间<0.5 h,1例患穿刺后发现脓性尿液,最终共有93例患者列入研究。采用随机数字法随机分3组:麻黄碱静注组(EP-V组)、去甲肾上腺素静注组(NA-V组)、小剂量去甲肾上腺素泵注组(NA-P组);每组各31例,3组患者年龄的性别构成比、年龄、体质指数、体温、并发症情况、血压、心率、结石类型等一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 3组患者一般资料

1.2 纳入与排除标准 (1)年龄18~65岁;(2)复杂性结石(结石直径>2.5 cm、多发性结石、鹿角性结石),且有影像学资料辅助诊断;(3)ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级;(4)体质指数在正常范围(18.5~23.9 kg/m2)内;(5)手术时间≥30 min。排除标准:(1)孤立肾结石,先天泌尿系统畸形,接受过肾移植术,尿流改道术;(2)术中患者穿刺出现脓性尿液,需停止进一步手术者;(3)有严重高血压(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)或其他心脑血管疾病者,以及合并其他严重系统性疾病者;(4)手术时间<30 min。

1.3 麻醉方法 所有患者术前严格按照要求禁饮禁食,免用麻醉术前药,患者入室建立输液通道,常规监测心率、平均动脉压(MAP)、SpO2、Narcotrend脑电分级,并建立有创动脉监测动脉血气分析。麻醉诱导:去氮给氧后依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg,患者 Narcotrend 脑电分级(Narcotrend Stage,NTS)进入D2后行可视喉镜辅助下气管插管。插管成功后采用容量控制模式行机械通气,维持VT 8~10 mL/kg,RR 12~16次/min,I/E 1∶2,PETCO235~45 mmHg。术中以丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)维持麻醉,术中根据NTS调节麻醉深度,丙泊酚恒速输注速度每次调节0.5 mg/(kg·h),瑞芬太尼恒速输注速度每次调节0.05 μg/(kg·h),将NTS维持在D2水平,每30 min追加罗库溴铵0.1 mg/kg,保证3组患者术中麻醉深度相同。3组患者输液方案一致,且术中体温维持在36.5~37℃。EP-V 组术中出现低血压(MAP小于基础值80%)即静脉推注麻黄碱6 mg,必要时重复给药。NA-V 组术中出现低血压即静脉推注去甲肾上腺素4 μg,必要时重复给药。NA-P 组麻醉诱导前即泵注去甲肾上腺素0.01~0.03 μg/(kg·min),从最小剂量开始泵注,根据血压调节泵注剂量,去甲肾上腺素恒速输注速度每次调节0.005 μg/(kg·min),维持MAP波动在基础值±20%,术毕时,停止泵注去甲肾上腺素,停止使用麻醉药。

1.4 观察指标 (1)记录麻醉诱导前(T0)的MAP为基础值以及麻醉诱导后5 min(T1)、仰卧位转俯卧位后(T2)、碎石开始30 min(T3)、术毕时(T4)、术后30 min(T5)6个时间点的无创MAP、心率;(2)麻醉苏醒室(post-anesthetic care unit, PACU)停留时间;(3)记录术中低血压发生率、累计低血压发生时间;术中高血压发生率;(4)术中 T0、T3、T5血气分析中血红蛋白(Hb)值;(5)术前肌酐值;术后1 d肌酐值;(6)术后住院时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件,计量资料以均数±标准差或者中位数(四分位数)表示,计数资料以频数及构成比表示,组内比较采用配对t检验,各指标3组间多个时间点变化采用重复测量方差分析,多组间比较采用单因素方差分析,事后两两比较方差齐时采用LSD检验,方差不齐时采用Kruskal-Wallis H检验,按检验标准,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期一般资料 3组患者在术中输液量、手术时间、术中灌洗液用量差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组患者围术期一般资料比较

2.2 血流动力学变化

2.2.1 3组MAP、心率比较 NA-P组MAP在T2、T3明显比EP-V组更高,在T2~T4明显比NA-V组更高,差异有统计学意义(P<0.05);且组内比较发现,NA-P组内仅T1较T0明显降低(P<0.05),而EP-V组内T1~T3均较T0明显降低(P<0.05);NA-V组内T1~T4均较T0明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);NA-P、EP-V、NA-V三组在各个时间点心率值差异无统计学意义(P>0.05)。见表3~4。

表3 3组患者MAP值比较

表4 3组患者心率值比较 次/min

2.2.2 术中发生低血压及高血压的情况 NA-P 组低血压发生率低于EP-V、NA-V 两组(P<0.05);NA-P 组累计低血压时间小于EP-V组、NA-V 组(P<0.05);3组患者组内比较低血压发生率均高于高血压发生率。见表5~6。

表5 3组患者术中低血压发生率及高血压发生率比较 例(%)

表6 3组患者累计低血压时间比较[M(P25,P75)]min

2.3 术中Hb值比较 3组组间在各个时间点Hb值差异无统计学意义(P>0.05)。3组组内Hb值均在T0、T3、T5时间点依次减小(P<0.05),呈下降趋势。见表7。

表7 3组患者血气分析Hb值各时间点比较

2.4 麻醉苏醒和术后恢复情况比较 NA-P组PACU停留时间短于EP-V组、NA-V组,差异有统计学意义(P<0.05);NA-P组术后住院时间低于EP-V、NA-V两组(P<0.05)。见表8。

表8 PACU停留时间及术后住院时间

2.5 术前与术后血肌酐值比较 3组间比较在术前与术后1 d肌酐值差异无统计学意义(P>0.05),组内比较发现3组患者术后1 d肌酐值均低于术前肌酐值,差异有统计学意义(P<0.05)。见表9。

表9 术前与术后1 d肌酐值比较

3 讨论

PCNL是清除复杂性肾结石的主要术式,其手术时间长、术中灌洗液量大,并且出血、体位变化、麻醉药物等多种因素均可造成PCNL术中血流动力学变化,所以围术期麻醉管理至关重要。出血是PCNL围手术期常见并发症,但是较少有需要输血的案例[4]。本研究亦证实3组患者术前、术中碎石30 min、术后30 min三个时间点的Hb值均呈下降趋势,但又尚未达到输血指征。体位变化是PCNL术中血压波动的重要因素,全麻状态下俯卧位极易引起不同程度的血压下降[5],其机制可能是俯卧位时,腹内压力增加,直接压迫下腔静脉,减少静脉回流,同时胸压升高导致左心室顺应性和充盈减少,进而降低心室容量、每搏量和心脏指数。苏智霞[6]认为PCNL摆放体位前给予血管活性药物,能够明显预防因体位变动引起的循环系统变化。本研究中NA-P 组术前即给予小剂量去甲肾上腺素持续泵注,3组患者转俯卧位后发现,NA-P组MAP较术前变化不大,而EP-V、NA-V两组患者MAP均较术前降低,进一步证实了摆放体位前给予血管活性药物,能够预防体位变化引起的血流动力学变化。麻醉药物对血压亦有较大影响,3组患者麻醉诱导后MAP均较麻醉诱导前降低,和麻醉药物对血管的扩张及循环抑制有关。丙泊酚可扩张外周血管,降低外周血管阻力,对心肌产生负性肌力,并且抑制循环压力感受器对低血压的反应,这些都可导致全麻期间低血压的发生。3组患者在PCNL术中均有一定的低血压发生率和高血压发生率,且各组内低血压的发生率均高于高血压的发生率,本研究证实PCNL术中有不同程度的血流动力学改变,且术中麻醉管理对低血压的防治要求更高。

围术期低血压对患者的预后有不同程度的危害,术中MAP<60~70 mmHg与心脏损伤、肾损伤及死亡相关,器官损伤与低血压的严重程度和持续时间有关[7]。收缩压低于80 mmHg或者MAP低于70 mmHg的患者,即使出现收缩压降低10 mmHg或者MAP降低5 mmHg的时间很短,也会导致不良后果[8]。因此在临床麻醉工作中,要同时关注血压下降的程度和低血压的持续时间。

合适的低血压治疗方案应该同时兼顾纠正低血压和缩短低血压持续的时间。麻黄碱和去甲肾上腺素都是临床中常用的升压药,麻黄碱为拟肾上腺素药,间接激动α及β受体,能兴奋交感神经从而促进儿茶酚胺类神经递质释放,升高血压,同时增加心率和心室收缩力,但这些心血管效应已被证明是延迟的[9];去甲肾上腺素是内源性交感神经系统节后神经递质,同时具有强激动α1受体效应和弱激动β1受体效应,能够增加外周血管阻力及心肌收缩力,从而提高MAP、增加回心血量,并且对心脏抑制作用较小[10],其半衰期为1~2 min,进入机体后能够被迅速摄取、代谢,停药后快速失去效应,是可持续泵注的血管活性药。有研究认为[8],与反应性治疗(发生低血压后)相比,预防性血管升压药物的使用提供了更好的血流动力学特征及更低的恶心呕吐发生率,持续输注的血管升压给药方案优于大剂量给药方案。此次研究根据患者的基础血压个体化的制定血压的治疗方案,3种治疗方案比较发现NA-P 组累计低血压发生时间明显比EP-V组、NA-V组更少,NA-P组MAP总体而言比EP-V、NA-V组更高,且NA-P 组血压波动幅度较EP-V组、NA-V组更小。EP-V组、NA-V组均是低血压发生后给予升压药治疗,从发现低血压到升压药起效期间需要一定时间,而小剂量去甲肾上腺素持续泵注比单次静脉推注更容易获得稳定的血药浓度,在低血压发生之后调节升压药泵注剂量可以较快纠正低血压,进而缩短低血压发生时间,并且使升压效果更为平稳持久。

本研究发现NA-P组PACU停留时间明显低于EP-V组、NA-V组,其原因可能是持续泵注小剂量去甲肾上腺素提高了患者术中平均动脉压,增加肝、肾及脑组织的灌注,促进麻醉药物的代谢及排出,从而缩短了麻醉复苏时间。同样的,与麻黄碱静注组及去甲肾上腺素静注组相比,小剂量去甲肾上腺素持续泵注组患者的术后住院时间更短,原因可能也是NA-P组患者术中MAP更高,低血压持续时间更少,对心、脑等重要脏器组织灌注影响更小,从而改善患者预后,有利于患者的术后康复,但影响复杂性肾结石患者PCNL术后住院时间的因素较多,术中循环稳定是否是其主要的影响因素还有待进一步研究。综合比较本研究3种血压治疗方案,我们认为PCNL术中持续小剂量泵注去甲肾上腺素更有利于保持患者术中血流动力学稳定,加快患者麻醉复苏,进一步提高患者麻醉质量。

本研究发现NA-P组PACU停留时间明显低于EP-V组、NA-V组,其原因可能是持续泵注小剂量去甲肾上腺素提高了患者术中MAP,增加肝、肾及脑组织的灌注,促进麻醉药物的代谢及排出,从而缩短了麻醉复苏时间。同样的,与麻黄碱静注组及去甲肾上腺素静注组相比,小剂量去甲肾上腺素持续泵注组患者的术后住院时间更短,原因可能也是NA-P组患者术中MAP更高,低血压持续时间更少,对心、脑等重要脏器组织灌注影响更小,从而改善患者预后,有利于患者的术后康复,但影响复杂性肾结石患者PCNL术后住院时间的因素较多,术中循环稳定是否是其主要的影响因素还有待进一步研究。综合比较本研究3种血压治疗方案,我们认为PCNL术中持续小剂量泵注去甲肾上腺素更有利于保持患者术中血流动力学稳定,加快患者麻醉复苏,进一步提高患者麻醉质量。

有研究[11]认为去甲肾上腺素通过增加肾内环氧合酶-2同种异构体的表达,来增加环氧合酶-2衍生物前列腺素(即 PGE2 和 PGI2)的合成,前列腺素扩张肾入球小动脉间接减弱去甲肾上腺素引起的肾血管收缩,从而影响肾小球滤过率。张凯璐等[12]发现去甲肾上腺素对出球小动脉的收缩作用比对入球小动脉的更强,可直接升高肾小球内压,从而增加肾小球滤过率,进一步增加尿量。本研究中组间比较3组患者术前血肌酐值、术后1 d血肌酐值的差异无统计学意义,提示3种循环管理方案对复杂性肾结石患者PCNL术中肾功能的影响无差别;组内比较发现,3组患者术后1 d血肌酐值均比术前血肌酐值降低,说明3组患者术后肾功能有所改善。然而复杂性肾结石患者术前均有不同程度血肌酐值升高,PCNL术疏通结石后可以帮助肾功能的恢复,由于手术的干扰因素,本研究的结果并不能说明3种循环管理策略对患者肾功能有益处,但我们可以认为3组方案对肾功能没有造成不良影响。以往我们担心去甲肾上腺素作为α1受体激动剂收缩外周血管,提高外周循环阻力,导致高血压事件的发生,本研究发现与静脉推注麻黄碱及静脉推注去甲肾上腺素这两种循环管理模式相比,PCNL术中持续泵注小剂量去甲肾上腺素不增加高血压的发生率。通过对高血压发生率及术前、术后血肌酐值的比较,结合前人的研究[11-12],我们认为PCNL术中持续泵注小剂量去甲肾上腺素这种循环管理模式是相对安全的。

综上所述,复杂性肾结石患者PCNL术中持续泵注小剂量去甲肾上腺素可使术中MAP更平稳,缩短患者麻醉复苏时间,且术后住院时间更少。因此,我们认为,PCNL术中持续泵注小剂量去甲肾上腺素有利于保证复杂性肾结石患者循环稳定,促进患者麻醉复苏,进一步提高麻醉质量,缩短住院时间,减轻患者经济负担,本研究为临床上复杂性肾结石患者PCNL术中循环管理提供了一个可供参考的策略。

利益相关声明:本文所有作者均无利益相关冲突。

作者贡献说明:钟玉婷、田克钧负责文献检索、数据收集、论文撰写、图表制作;钟玉婷负责数据收集;钟玉婷、钟茂林、郭锐进行研究设计;钟玉婷进行统计学处理;钟茂林、郭锐、梁伟东负责文章质量控制。

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