舌诊的发展史略(续完)

靳士英 黄子天

1 南方医科大学 广东广州 510315；2 广州中医药大学邓铁涛研究所 广东广州 510405；3 广州中医药大学基础医学院 广东广州 510006

2 舌下络脉诊法

舌下络脉诊法亦称舌脉诊法，现代又称为舌下望诊法，它是祖国医学络脉诊法的一个分支，又是舌诊的重要组成部分。传统的舌诊着重从舌背观察舌质、舌苔、舌体、舌态、舌神等舌象；而舌下络脉诊法则着重从舌腹面观察舌的络脉、细络与舌质等。舌下络脉诊法是我国最古老的诊法之一，近年来通过整理提高，发现它独具特色，对某些病证有较好的诊断价值，引起了国内外医学界的重视。但是因为它须上翘舌体，检视舌下不够方便，其临床应用与研究远不如传统舌诊之深入普遍，留存至今的文献既少，理论亦不多，如不深入发掘，不仅难窥其发展历史全貌，还有湮没的危险。

2.1 萌芽于先秦

舌下络脉诊法观察的是舌腹面，它属于舌组织的一部分，所以它的源头是与舌诊一致的。殷商时代甲骨卜辞、周代《周礼·医师章》与马王堆汉墓出土医书中均有关于舌诊的记载，详见前文，此不赘述。

舌下络脉诊法的另一源头是刺血。舌下两脉是一个诊治点，就是要观察舌脉的形色，符合适应证者刺之；不符合适应证者便不能刺。刺血是我国最古老的一种治疗方法，《史记·扁鹊仓公列传》曾说：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液、醴洒、镵石、挢引、案扤、毒熨，一拨见病之应，因五藏之输，乃割皮、解肌、诀脉、结筋、搦髓脑、揲荒爪幕、湔浣肠胃、漱涤五藏、练精易形”。这里的诀脉即抉脉，指的就是刺血，在上古时它与许多外科手术相并列，可谓历史相当久远。战国时的《鹖冠子·世贤》所说的“镵血脉”讲的也是刺血。马王堆汉墓医书《脉法》讲得更为具体，已经提出“治病者取有余而益不足”的脉气有病时的治疗原则；举出“当郄与肘之脉而砭之”的气病刺血治例；强调“用砭启脉者必如式”，必须按常规进行刺血的要求，而且要“视当脉之过”。但是尽管当时刺血已经很为盛行，并出观了常规要求，但《脉法》中的刺血部位主要为肘中与郄中，并无舌脉刺血之记载。

2.2 奠基于《内经》

《内经》对络脉与络脉诊法、舌下两脉与舌脉刺血有详细的阐述，它奠定了舌下络脉诊法的理论基础。

2.2.1 经络三层级说 《内经》把经络分成三个层级，即经脉、络脉、孙脉；此外还有经别、经筋，它们共同构成经络系统。《灵枢·脉度》说：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙，盛而血者疾诛之”。《灵枢·经脉》说：“经脉者，常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也，……诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外”。《灵枢·经脉》说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见，其常见者，足太阴过于内踝之上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。《灵枢·海论》说：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”。就是说，经脉是经络中的主干，居于人体的深部，内络属于腑脏，外络于肢体，一般是看不到的，能看到的是那些无所隐的部位如手太阴肺经的气口，足阳明胃经的人迎，足太阴脾经的内踝上。它又分阴经、阳经，常常是“阴阳相随，外内相贯”(《灵枢·卫气》)。络脉是经脉的分支，大者有十五络，又有所谓的“三百六十五络”，它的分布甚广，能到达经脉不能到达之处，它也有阴络与阳络之分，阴络居于深部，常伴随经脉走行，阳络常分布在人身之表，浮现于人身皮肤之下的又称浮络。孙络是络脉的细小分支，数量不知其季，分布无所不在。

经络的实质是什么？现代研究迄今未能完全阐明。有周围神经相关说、结缔组织相关说、特殊结构相关说、经络——皮层——内脏相关说、第三系统平衡说、神经体液相关说、经络实质二重反射说、细胞间信息传递说、经络生物全息说、场论等等，均尚未被公认，正在研究之中[1]。根据《内经》所论，经络所该者广，并非一种组织，可能包容了神经、血管、肌腱、肌膜、结缔组织等等，也可能还有尚未认识者。但是络脉诊法所涉及的经络、络脉、孙脉，可以肯定讲的是血管，其中有动脉，有静脉，有毛细血管，络脉一般指的是静脉，极少数讲的是动脉，即《灵枢·血络论》所说的刺血络“血出而射”的那一种。孙络讲的则是微血管系统。

经脉、络脉、孙脉的气血传注关系是双向的。《素问·气穴论》说：“孙络之脉别经者，其血盛而当泻者，亦三百六十五脉，并注于络，传注十二络脉，非独十四络脉也”。《灵枢·痈疽》说：“孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉”。《素问·调经论》说：“络之与孙脉俱输于经”。这里所论均是由孙而络而经的向心性气血传输路线。《灵枢·动输》专门讨论了手太阴肺经、足阳明胃经、足少阴肾经三经体表所见动脉搏动，何以独动不休的问题，涉及的是寸口(桡动脉)、人迎(颈动脉)、出属跗上的动脉。岐伯在解释足少阴何因而动时说：“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络起于肾下，出于气街，循阴股内廉，邪入腘中，循胫骨内廉，并少阴之经，下入内踝之后，入足下；其别者，邪入踝，出属跗上，入大指之间，注诸络，以温足胫。此脉之常动者也”。《素问·离合真邪论》说：“经之动脉，其至也亦时陇起，其行于脉中循循然，其至寸口中手也”。《素问·四时刺逆从论》说：“夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实”。这里所论均是由经而络而孙的气血远心性传输。另外，脏腑与经络之间的气血传输似亦是双向的。如《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气”。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。《素问·痹论》说：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。

经脉、络脉、孙脉的功能，它们有分工又有协作。《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。《灵枢·小针解》说：“节之交，三百六十五会，络脉之渗灌诸节者也”。《灵枢·九针十二原》对“节”解释说：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”。《素问·气穴论》说：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫”。《素问·皮部论》说：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也”。《素问·调经论》又说：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输入于大经脉，血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实则外坚充满，不可按之，按之则痛”。这些论述表明经脉、络脉、孙脉等所构成的经络系统，它具有网络周身，联通整体，运行气血，协调阴阳，渗灌滋养全身组织器官，抗御外邪，反映病证等功能。

2.2.2 络脉形色主病说

络脉诊法与脉诊同是以观察人体血管系统变化为特点的一大法门。其诊断方法主要依靠视诊与切诊。《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之”；《素问·举痛论》说：“视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也”；《灵枢·经脉》说：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下，视之不见，求之上下”；《素问·皮部论》说：“邪之始入于皮也，泝然起毫毛，开腠理；其入于络也，则络脉盛，色变；其入客于经也，则感虚乃陷下”；《灵枢·骨度》说：“故视其经脉之在于身也，其见浮而坚，其见明而大者，多血；细而沉者，多气也”。这些论述阐明了观察络形的要点，包括盛(即充盈饱满)与不盛；坚(即张力大)与不坚(陷下)；大(即粗大)与小；浮与沉等变化。凡是不盛而陷，沉而小者均为虚证。

对于络色主病论述更多，《灵枢·经脉》说：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热”；《灵枢·论疾诊尺》说：“诊血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤、多青、多黑皆见者，寒热身痛”；《素问·皮部论》说：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见，则寒热也”。这些论述强调了“络色之变，全由血生”，青黑皆血寒而瘀，黄赤皆血热而沸，白者血少，青黑兼赤者为寒热相搏。这些理论成为后世各种络脉诊法的主病判断的准则。

但是《内经》也提出了络脉的脉形、脉色都有个体差异，络色受气候温度的影响，这是不可不知的。《灵枢·经脉》说：“人经不同，经络异所别也”，张介宾《类经·七卷·五、十五别络病刺》解释为“人经有肥瘦长短之不同，络脉亦异其所别，故不可执一而求也”。《素问·经络论》又说：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则黄赤。此皆常色，谓之无病。五色俱见者，谓之寒热”。这里告诫人们络脉浮现于体表者要注意气候寒热的影响，不可全以疾病论。

2.2.3 各种络脉诊法辨证理论

《内经》中载有多种络脉诊法，其所观察的是浮露于体表包括皮下或粘膜下的静脉形色变化。

2.2.3.1 鱼际络脉诊法 主要观察的是双手大鱼际皮下的静脉，它起于手背静脉网的桡侧，为头静脉的属支。《灵枢·经脉》云：“胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也。其青短者，少气也”。鱼际络脉观察方便，其主病辨证原则均来自前述的通则，这里又提出要注意观察络脉的长短。实际上，正常时在皮下隐隐而难见，细而短小，当疾病时可见充盈显露，变成粗大而长，色泽亦发生变化。后世发展用于小儿诊断，主要用于候惊痫。《千金要方·少小婴孺方·惊痫第三》有候痫法，谓：“手白肉鱼际脉黑者，是痫候。鱼际脉赤者热，脉青大者寒，脉青细为平也”。

2.2.3.2 耳间络脉诊法 主要观察的是浮露于耳廓皮下的细小静脉。耳廓前面的静脉比较细小，多为颞浅静脉的属支；耳廓后面的静脉比较粗大，汇成了3～5条耳背静脉，从耳廓边缘走向耳根，汇入耳后静脉。《灵枢·论疾诊尺》谓：“婴儿病，其头毛皆上逆者必死；耳间青脉起者掣痛”；《灵枢·五邪》又谓：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时肿……取耳间青脉以去其掣”。前者耳间青脉起作为婴儿惊风掣痛的一个体征；后者又把耳间青脉作为刺血治疗掣痛的部位。后世发展用于小儿痘疹预后吉凶的判断。如《景岳全书·痘疹诠》载有《看耳歌》云：“两耳红筋痘必轻，紫筋起处重沉沉”。“红筋”指细小而轻度显露的皮下静脉，“紫筋”指粗张瘀血显露清晰呈青紫色的静脉，认为是病情重笃的体征。另外延而伸之，有的医家观察耳后高骨即乳突部的头皮下静脉，以候风痫。《幼幼新书》云：“耳后高骨上有青络盛，卧不静，刺青络出血。《宝鉴》：三五路青脉如线起。”

2.2.3.3 臂上青脉诊法 主要观察的是手臂上的皮下静脉，当属头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等上肢浅静脉的皮下属支。如《素问·平人气象论》说：“臂多青脉，曰脱血”，把手臂上络脉显现过多，呈青黑色，看作是血少脉空，寒凝血脉，脱血的体征之一。

2.2.3.4 腹筋诊法 主要观察的是腹壁皮下的络脉，为脐周围静脉或腹壁静脉，用于大腹水肿鼓胀的诊断。《灵枢·水胀》说：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。这里的鼓胀指肝硬化，“腹筋起”指肝硬化腹水时所见的脐周围静脉曲张。其所见与西方古代所说的海蛇头(Caput medusae)异曲同工。

2.2.3.5 弹踝诊法 《素问·三部九候论》中载有这一诊法的具体观察方法，其文有脱漏，后与《黄帝内经·太素》、敦煌卷子本互校，才有较易理解的可能。文为：“以左手去内踝上五寸，指微按之，以右手指当踝上微而弹之，其应过五寸以上蠕蠕然者不病；其气来疾，手中恽恽然者病也；其气来徐徐，不能上至五寸，弹之不应手者死也；其肌肉充身，气不来去者亦死”。这一诊法历代医家均有不同理解，因而众说纷纭。我们认为王冰、张介宾所说的它观察的是手足踝部的络脉基本是正确的，文中所指则明确是足踝部的络脉，因此古代医家观察的当是小腿内侧的大隐静脉，主要是检查其血液的再充盈情况，充盈的速度快慢，有无塌陷以判断疾病的预后，与今天在休克、虚脱时观察静脉有无塌陷者基本相同。

2.2.3.6 舌下络脉诊法 虽无明确记载，但在舌脉刺血的指征中，已有对舌下两脉脉形盛与不盛的观察。

《内经》的络脉诊法对后世的影响深远，由其衍化发展出来的还有看鼻上青筋、山根青筋、太阳青筋、前额青筋、食指络脉诊法等。其中小儿食指络脉诊法即指纹诊法，应用广泛，流传至今，仍在临床应用，影响最大。其所观察的实为汇入头静脉的食指掌侧静脉，其在“风气命”三关所见之紫脉，研究认为其病理机制主为静脉压升高，血液瘀滞，血流迟缓，缺氧等。

2.2.4 舌下两脉为腧穴说 《内经》指出，系络于舌的经脉有足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经、手少阴心经四条经脉。《灵枢·经脉》有经典的论述：“脾足太阴之脉……属脾络胃，上膈挟咽，连舌本，散舌下”；“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”；“厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本也”，“手少阴之别，名曰通里，去腕一寸，别而上行，循经入于心中，系舌本”。这四条经脉都是通过系络脏腑之后，上行到咽喉再络于舌本的。其中脾经是连舌本，散舌下，肾经是挟舌本，两者均分布于舌下。

舌下两脉是肾经的经穴。《内经》称舌系带为舌柱，其两旁络脉即舌腹面粘膜下静脉称为舌下两脉、舌下、舌下少阴、廉泉。《素问·气府论》谓：“足少阴舌下、厥阴毛中急脉各一”；《素问·刺疟篇》谓：“舌下两脉者，廉泉也”；《灵枢·卫气》谓：“足少阴之本，在踝下上三寸中，标在背俞与舌下两脉也”；《灵枢·根结》谓：“少阴根于涌泉，结于廉泉”。这些论述表明：《内经》所说的舌下、舌下少阴、舌下两脉、廉泉是同穴而异名；它是肾经中的重要穴位，从标本关系论，它是肾经的标，从根结关系论，它是肾经的结。历代注家对舌下两脉属于肾经、脾经？廉泉为肾经或任脉经穴位？有不同的争议，但将《内经》有关诸篇连贯互证，不难看出舌下两脉即廉泉穴属于肾经是正确的。丹波元简在《素问识》中说：“诸家为任脉经穴，非也。《气府论》：‘足少阴各一’；王注：‘舌本左右二穴也’，《刺疟篇》：‘舌下两脉者，廉泉也’并谓肾经穴”。

至于将舌下两脉作为诊治的腧穴，刺络治病的论述，在《内经》中更有多篇。如：《素问·刺疟篇》说：“十二疟者，其发各不同时，察其病形，以知其何脉之病也。先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已；不已，刺舌下两脉出血。”《素问·脏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，……取其经，少阴、太阳，舌下血者”。《灵枢·癫狂》说：“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休，治之取手阳明、太阳、太阴、舌下、少阴。视脉之盛者皆取之，不盛释之也。”《灵枢·忧恚无言》说：“足之少阴上系于舌，络于横骨，终于会厌，两泻其血脉，浊气乃辟”。《灵枢·寒热病》说：“暴喑气鲠，取扶突与舌本出血。”可见《内经》时代，刺舌下两脉出血治疗疾病的种类较多，至少包括有疟、心病、狂、暴喑气鲠、忧恚无言，从病因病机来分析多属实证，或痰郁，或气滞，或血瘀，或寒热，均符合“血实宜决之”的治则。且多为《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》《灵枢·经脉》足少阴脉所列之主治病候，如黄疸、情志病、心痛等；后世重舌、黄疸应用舌下两脉刺血治疗，可能也是来自《内经》。另外我们还可以看出，《内经》还要求认真观察舌脉的形色变化，以“盛”与“不盛”为可刺与不可刺的指征。“盛”指舌脉的充盈饱满粗张，是见于络形的变化，无疑这已具有明确的诊断意义了。

2.3 始于晋，兴于隋唐宋

晋·皇甫谧写作《针灸甲乙经》时，已将《内经》中有关舌下两脉与舌脉刺血的论述几乎全部收入书中，唯未将舌下两脉作为经穴列入腧穴之中。舌下络脉诊法的应用始载于晋代医籍，主要使用于黄病、舌卒肿等。

2.3.1 葛洪首用于虏黄病、舌卒肿的诊治 葛洪《肘后备急方》(341年)最先记载了观察舌下两脉以预测黄病病情的深浅。《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》：“比岁又有虏黄病，初唯觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如蘖染者，此热毒已入内，急治之……若已深，应看其舌下两边，有白脉弥弥处，芦刀割破之，紫血出数升，亦歇。然此须惯解割者，不解割，忽伤乱舌下青脉，出血不止，便杀人。方可烧纺軨铁，以灼此脉令焦”。这里所说的“虏黄病”，根据学者考证是通过战争由我国北方传入中原和江南一带的传染性黄疸型肝炎；“比岁”是近年来之意，用来表示流行的时间，估计当在葛洪著《肘后方》写作之前不远。此病病情比较凶险，死亡率亦较高，流行时间又长，由晋迄宋肆虐未止。因此针、药、浸、烙等治黄之法繁多。谢士泰所谓的“天行毒热”黄疸，巢元方所说的“急黄”、“噤黄”、“五色黄”，许仁则所说的“急黄病”，都是这一疾病的重型。如《删繁方》说：“天行毒热，通贯脏腑，沉鼓骨髓之间，或为黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄等疾，喘息须臾而绝”。《诸病源候论·急黄候》说：“卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，……有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面发黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也”。《许仁则方》说：“此病始得，与前天行病不多异，五六日但加身体黄，甚者，泪、汗、唾、小便如茶色，眼白睛正黄。其更重，状与天行病候最重者无别”。根据所描述的症状与体征，它必包括了重症肝炎的急性型与亚急性型。经过一个时期的流行，隋唐医家又报告了一些轻型和慢性型，如但发黄，不发热的“阴黄”；微黄而不甚热，不废行立的“行黄”；黄病已瘥，将息失宜而复发的“犯黄”；胁下满痛而身发痛的“癖黄”等。

葛洪的贡献是：首先记述了此病的流行来源和此病的典型症状体征；在诊断上提出舌下两脉“弥弥”即充盈饱满粗张是病毒深入、病情深重的表现；用白纸染尿法观察黄疸的严重程度；在治疗上采取芦刀割破舌下两脉放血的方法，如果误割动脉，大出血不止可致人于死命，此时应及时烧灼止血。

葛洪还用铍刀抉舌卞两脉治舌卒肿。《葛氏方》有“治舌卒肿起如猪胞状，满口塞喉，气息欲不复通，须臾不治则方人方。直以指撞抉舌皮。若不尔，亦可以小铍刀决之，当近舌两边，又莫深伤之。令裁足以开其皮，出血而已，不可当舌下中央。舌下中央有大脉，中此脉则血出不可止，杀人也。若决皮而不愈者，视舌下两边脉，复刺破此脉，血出数升，乃烧针令小赤，以灼疮数过，绝其血”。“舌卒肿”是一种原因不明的急性舌肿大，葛洪倡导先用决舌皮的方法放血，效果不佳时用铍针刺舌下两脉放血急救，然后用烧针灼创止血；提出要认真检视舌下两边脉，注意不要误刺舌中央大脉，以免出血不止。他最早将舌腹面的动静脉加以区别。后世以葛洪法治疗舌卒肿一直延续到清朝末年，可见其影响之深远。

2.3.2 《医门方》用于难产母子吉凶的判断 《医门方》我国早佚，幸存于日本丹波康赖《医心方》(984年)中，被引用于各科疾病达百余条。富士川游《日本医学史》将《医门方》列于《葛氏方》《小品方》《刘涓子鬼遗方》之前，似为隋唐前方书；亦有肯定为唐代方书者。《外台秘要》则未见引用。《医心方》卷二十三在治产难方中引：“《医门方》云：产难死生候，若母面赤舌青者儿死母活；唇口青，口两边沫出者，子母俱死；面赤舌青(据《诺病源候论》等书校之，当为面青舌赤，此处可能抄写有误)沫出者母死儿活。《集验方》同之。”又云：“产妇身重而寒热，舌下脉青黑及胎中冷者，子母并死矣”。关于产难死生候舌诊部分，姚僧垣(498年—583年)《集验方》《诸病源候论》《千金要方》《张文仲方》《崔氏方》以及至清代方书都有内容相同的记载。惟舌下络脉诊法部分则为《医门方》所独有。《医门方》将传统的舌诊即舌质的变化青紫与舌脉青黑、舌冷结合起来判断难产母子的吉凶是一大贡献，并为后世所引用。

2.3.3 《诸病源候论》应用于噤黄、五色黄的诊断 隋·巢元方《诸病源候论》(610年)继承了《肘后方》诊治黄病的经验，在《黄病诸候》中应用舌脉诊法来观察病情。在《噤黄候》中说：“心脾二脏有瘀热所为。心主于舌，脾之络脉出于舌下。若身面发黄，舌之大脉起青黑色，舌噤强，不能语，名为噤黄也”。这里的“噤黄”是一种伴有牙关紧急、舌强、语言困难等神症状的重症黄病，巢氏把舌下两脉络形的变化即充盈饱满粗张与络色的变化青黑色作为诊断噤黄的必备体征之一。另外在病机上解释舌脉的形色变化是因于心脾二脏的瘀热，把舌脉归之于脾经。

在《五色黄候》中说：“凡人著黄，五种黄皆同。其人至困，冥漠不知东西者……其人身热发黄白，视其舌下白垢生者是，此由脾移热于肺，肺白色也。其人身热发黑黄，视其唇黑眼黄，舌下脉黑者是，此由脾移热于肾”。文中的“五色黄”是伴有嗜睡、昏迷、定向障碍等精神神经症状的重症黄病，当脾移热于热于肺时舌腹面可见白垢；脾移热于肾时可见舌下两脉青黑，而病机主要是脾有瘀热。巢氏论舌下络脉诊法已明确涉及到络形与络色两个方面的变化，而且强调了脾脉散舌下，舌腹面变白，是脾热移于肺的表现。

2.3.4 孙思邈对舌下两脉的论述 《千金要方·卷第六、七窍病·舌病第四》在治疗舌卒肿一病时所用方法与葛洪相同，即“刺舌下两边大脉出血，勿使刺着舌下中央脉，出血不止杀人。不愈，血出数升，则烧铁篦令赤，熨疮数过，以绝血也”。

在《伤寒发黄》中有《针灸黄疽法》，云：“舌下穴，侠舌两边，针治黄疸等病”。“舌下穴”即舌下两脉，孙氏最先把它列为经外奇穴，用针法以治伤寒发黄等黄疽病。同时还载有其它几个奇穴刺血治黄疸等病，如“上腭穴，入口里边在上缝赤白脉是，针三锃，治马黄、黄疸、四时等病”；“颞颥穴，在眉眼尾中间上下有来支络脉是，针灸之，治四时寒暑所苦疸气、温病等”。“上腭穴”是指口盖上的粘膜下静脉，“颞颥穴”指的是太阳部位的皮下静脉。可见在唐代刺络治黄疸病不独取舌下穴，而且还取上腭等粘膜下静脉的穴位。

孙思邈提出饮食对舌脉有影响，谓“若多食咸，则舌脉凝而变色”，告诫人们勿多吃咸。他还把舌下两脉青黑作为一种疾病来治疗。如《针灸》中说：“天突，主侠舌缝脉青”。舌缝指的是设系带附着的舌中央，侠舌缝脉即舌下两脉。孙氏治精神病所用的鬼封穴即在舌中缝中央部位“去舌头一寸，当舌中缝刺贯出舌上”。

综上所述，孙氏的贡献是：对舌的解剖有所阐明，把舌腹面的动脉明确称为“舌下中央脉”，强调不可损伤；把舌腹面粘膜下的两条静脉称为“舌下两边大脉”，可以刺血；把可动舌体的中央线称为舌中缝，可以透刺而不会出血，今已知该部位确无较大的动静脉。其次是把舌下两脉列为奇穴称“舌下穴”，仍然针刺以治黄疸；把舌下两脉青黑作为一种舌病，名曰“侠舌缝脉青”，用针天突穴来治疗。

2.3.5 《圣惠方》载有黄病舌下两脉烙治法 宋代的《太平圣惠方》(992年)第55卷载有《治三十六种黄证候点烙论并方》，宋·晁公武《郡斋读书志》认为它是唐人的作品，《太平圣惠方》保存的为其佚文。其《立黄证候》中说：“立黄者，两脚疼痛，眼目黄涩，小便色赤，淋沥不利，心下有气块者难治。烙上管穴、心俞二穴、关元穴、下廉二穴，次烙舌下黑脉”。其《黑黄证候》中说：“黑黄者，面色或黄或黑，眼目青色，腰脊拘急，口中两颊有黑脉出口角者，难治。烙百会穴，及舌下黑脉、口角两傍，玉泉穴、绝骨二穴、足阳明穴、章门二穴，次烙心俞二穴”。立黄与黑黄从描述的证候看来似均属慢性黄病，它们都有舌下两脉的青黑粗张，而且前者心下还有“气块”，后者又有颊粘膜下的静脉曲张，推断可能已有肝硬化，故谓“难治”。点烙的方法当属燔针焠刺，亦称火针，通常使用大针，用麻油灯火烧红针尖点刺穴位。这里也是燔针点烙舌下两脉和两颊粘膜下曲张静脉的近口角部分，实是一种独特的治法。

从《圣惠方》所载《治三十六种黄证候点烙论并方》来分析，唐宋时黄病的流行仍很猖獗，而且病情严重的证型较多，演变为慢性型者不少。其中以中枢神经症状为主的精神恍惚、情意改变、烦躁不安、尖叫呼号、妄见鬼神、狂乱打闹者有急黄、肝黄、心黄、胆黄、脑黄、鬼黄、走马黄、脊禁黄、惊黄、花黄、蛇黄等；以出血倾向为主的如鼻衄、皮下出血、尿血的有肺黄、火黄、熳黄、髓黄、血黄等；以重度黄疸为主的如十指青绿、唇口青黑、身如黄铜、遍身爪甲青黄者有(亚鸟)黄、鸡黄等；以肾功不全症状为主的如小便不利，两腿浮肿者有肾黄、水黄等；以消化道症状为主的如呕逆、饮食不下、腹中有气、心腹胀满等有脾黄、食黄、气黄、胃黄、体黄等；转变为慢性的有行黄、癖黄、劳黄、阴黄、房黄、忧黄、疟黄等。有舌下黑脉曲张的仅为黑黄、立黄，有颊粘膜下络脉青黑粗张的仅为立黄、蛐蜒黄，它们均为慢性型，而且有的心下有气块，可能是肿大的肝脾，这一点较《诸病源候论》的舌下络脉诊又有发展，已涉及颊粘膜下静脉的观察。

唐·李肇《国史补》载有“故老言，五十年前，多患热黄，坊曲必有大署其门，以烙黄为业。灞浐水中，常有昼至暮去者，谓之‘浸黄’。近代悉无，而患腰脚者众耳，疑其茶为之也”。《国史补》记开元至长庆(713年～824年)一百一十年唐朝史事，成书于九世纪中期，所言五十年前当为八世纪下半叶和九世纪初，唐代“热黄”尚有大规模流行，其后少息。至宋代似又有复燃。宋·许叔微(1079年～1154年)《普济本事方·伤寒时疫》连载三个病案：“有一人病伤寒七八日，身体洞黄，鼻目皆痛，两髀及项颈腰脊强急，大便涩，小便如金”；“又记一人病身体痛，面黄喘满，头痛，自能饮食，大小便如经”；“又记一舟梢病伤寒发黄，鼻内酸痛，身与目如金，小便赤而数，大便如经”。这些病例均系靖康之变后，赵构即位南京，逃到扬州时的1130年时所见的，许氏认为是天行黄病，有的用茵陈汤调五苓散，有的用《删繁方》的瓜蒂散治愈。

长期的天行黄病的流行，促使我国医家重视对该病的诊治研究，黄病的舌下络脉诊法的进展也是在这种环境下取得的。

2.3.6 《妇人良方》与《察病指南》再倡用于产难诊断 自《医门方》用舌诊、舌下络脉诊判断产难母子吉凶后，舌诊部分隋唐以迄宋元明清医家均奉为经典，广为应用，而舌下络脉诊法多所忽略。至南宋·陈自明(约1190年～1270年)又重新倡导，在其所着《妇人大全良方)(1237年)中有《产难生死诀》一首，其中夹有注解，有关舌下络脉诊及舌诊、面诊部分云：“身重体热寒又频，舌下之脉黑复青。反舌上冷子当死，腹中须遣母归冥。(凡妊妇身体沉重者，胃气绝也。又体热寒慄频并者，阳气衰，阴气盛也。若舌根下脉见青黑者，及舌反卷上冰冷不温者，子母俱死之候。)面赤舌青细寻看，母活子死定应难，(凡妊妇面色赤，是荣气流通，母活之候；舌上青色，是任脉络绝，胎死之候。)唇口俱青沫又出，子母俱死总高判。(若妊妇唇口俱青色者，荣卫气绝也。又口中吐出痰沫者，是脾胃之气俱绝，此是子母俱死之候也。)面青舌青沫出频，母死子活定知真，不信若能看应验，寻之贤哲不虚陈。(凡妊妇面与舌皆青色，又频生痰沫者，是产母荣卫俱绝，胎气冲上之候，此是子活母死之候，产下子，母必死也。此古贤哲应验之文，不虚妄陈其说也)。”陈氏是用脾胃、阴阳、荣卫的理论来说明面、唇、舌、舌下两脉的变化，特别重视荣卫之气的流通，把舌下两脉青黑、舌反卷、舌冰冷、面唇舌皆呈青色为难产母子必死的凶兆。

南宋·施发所撰诊断学专著《察病指南》(1241年)，在《产难外候》中载有：“寒热并作，舌下脉青而黑，舌卷上冷，子母皆死”。与《医门方)所论相同，作为一种诊法的地位从而确立。

2.4 停滞于金元明清和民国

宋代以降，我国的舌诊有长足的进步，主要研究了各种疾病与正常人的舌苔、舌质、舌态、舌觉的变化规律，尤以伤寒、温病成就为大，总结了许多经验，形成了系统理论，但舌下络脉诊法则少有进展，医籍中有的全未涉及，有的重复前人论述，新的发展不多。

2.4.1 临床家的继续应用 宋以后天行黄病的流行减少，医家用舌下络脉诊法观察病情者几已难见。用于难产观察母子吉凶者仍有流传，如明·孙一奎《赤水玄珠》(1584年)所载《产难生死脉诀》则与《妇人大全良方》完全相同。

元·危亦林《世医得效方》(1343年)治舌卒肿仍沿用葛洪法，以针刺舌下两旁大脉，血出即消。

至明代始将舌下两脉作为经外奇穴，左侧命名为金津，右侧命名为玉液。最早为刘纯《医经小学》(1388年)；其次楼英《医学纲目》(1565年)载有：“舌肿难言，取廉泉、金津、玉液，各以三棱针出血，又取天突、少商”。杨继洲《针灸大成》(1601年)阐述更为明确，谓：“左金津、右玉液，在舌旁紫脉上是穴，卷舌取之，治重舌肿痛、喉闭，用白汤煮三棱针出血”。特别强调了针具要煮沸消毒。

但是，也有些医家以“少阴脉重虚出血为舌难盲”、“刺舌下中脉太过，血出不止为喑”为根据，提出禁针舌下两脉的要求。如薛已《口齿类要》(1527年)、龚廷贤《万病回春》(1578年)都说：“凡舌肿胀甚，宜先刺舌尖或舌上、舌边，出血泄毒，以救其急。惟舌下廉泉穴，此属肾经，亦当禁针”，从而影响了舌脉作为诊治点进一步观察研究。清代何梦瑶《医碥·杂证》(1751年)对舌肿胀砭刺出血，也提出同样的观点，就是证明。

2.4.3 舌下廉泉穴又释为唾液腺开口小窍 从《内经》始，对舌下廉泉就另有所指。《灵枢·胀论》说：“廉泉、玉英者，津液之道路也”。也说过“舌纵、涎下、烦悗，取足少阴”。杨上善解释说：“廉泉乃涎唾之道，玉英复为溲便之路，故名津液道也”；《难经·四十九难》：“肾主液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾”，以唾与涎与脾肾有关。晚唐以降的道家著作《黄庭内景经》有“含漱金醴吞玉英”，所指均为唾液；南宋曾慥《道枢·黄庭篇》谓“舌下有三穴，左曰金津，右曰玉液，中曰玄膺，皆涌生甘泉以灌于气海。气海者，命门也”。一些道家著作还称唾液为金津、玉液、灵液、神水、醴泉、玉泉、玉津、玉池清水、玉浆、玄泉、舌下泉等。综上所述可见宋以前已经认识到舌下有数小窍，《内经》命名为廉泉、玉英(《太素》所注以玉英为大小便之道路可能是错误的)；《道枢》命名为金津、玉液、玄膺，它们与舌下络脉是有区别的。但是两者之间也存在着联系，如肾主唾，舌纵涎下可刺舌下络脉治疗等。

明清时期对唾液的分泌观察得更细。《赤水玄珠》说：“舌之下窍，肾之津液所朝也”。李时珍《本草纲目》(1590年)说：“人舌下有四窍：两窍通心气，两窍通肾液。心气流入舌下为神水，肾液流入舌下为灵液。道家谓之金浆玉醴。溢为醴泉，聚为华池，散为津液，降为甘露，所以灌溉脏腑，润泽肢体。故修养家咽津纳气，谓之清水灌灵根。人能终日不唾，则精气常留，颜色不槁；若久唾，则损精气，成肺病，皮肤枯涸。故曰远唾不如近唾，近唾不如不唾。人有病，则心肾不交，肾水不上，故津液干而真气耗也”。李时珍所谓的“四窍”指的可能是开口于舌下肉阜的颌下腺管和舌下腺大管。一般所谓的左金津、右玉液则可能指的是颌下腺管与舌下腺大管共同开口于舌下肉阜的情况。清代，《医碥·杂症》说：“舌纵流诞：涎从舌下廉泉穴出，乃肾火盛而逼津液上出也”，这里的舌下廉泉穴，明确指的是唾液腺的舌下肉阜开口处。

今之舌下络脉诊法，除观察舌下两脉之外，还从舌腹面观察舌质与见于表层的细络。在这一方面古代很少见有专门讨沦，清代唐宗海对舌体隐蓝有一段精辟的论述，可谓独具卓见，能较好地解释瘀证时舌质偏紫而晦暗的病机。周氏在所著《形色外诊简摩》(1894年)中说：“刘河间极论玄府之功用，谓眼、耳、鼻、舌、身、意，皆藉玄府以成其功用者也。上言舌体隐蓝，为浊血满布于细络，细络即玄府也。所谓浊血满布，是血液流通于舌之玄府者，皆挟有污浊之气也。或寒气凝结，或痰涎阻滞于胃与包络之脉中，致血液之上朝者，不能合于常度，即污浊之气生矣，非必其血腐败而后然也”。

《内经》以玄府为汗孔，刘河间则赋予另一意义，他说：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之万物，尽皆有之。乃气出入升降之道路门户也”，“气液出行之腠道纹理”，并把荣卫、气血、津液在人体脏腑、皮肉、筋骨的玄府中正常运行的生理功能称作“气液宣通”。刘氏在《素问玄机原病式·热类》(1186年)说：“目得血而能视，耳得血而能听，手得血而能摄，掌得血而能握，足得血而能步，脏得血而能液，腑得血而能气。夫血随气运，气血宣行，则其中有神自清利，而应机能为用矣。又曰：血气者人之神，不可不谨养也。故诸所运用，时习之则气血通利，而能为用，闭壅之则气血行微，而其道不得通利，故劣弱也。若病热极甚则郁结，而气血不能宣通，神无所用，而不遂其机，随其郁结之微甚，有不用之大小焉。是故目郁则不能视色，耳郁则不能听声，鼻郁则不能闻香臭，舌郁则不能知味。至如筋痿骨痹，诸所出不能为用，皆热甚郁结之所致也”。

刘氏的玄府学说，由于历史条件的限制，未能明言其组织结构，但从它对脏腑和全身所有组织器官的气血、荣卫、津液的宣通作用来看，所指当是孙络系统。孙络系统的气血渗灌功能良好，气血宣行，就能保证机体全身功能的良好运作；如果气血郁结，根据其微甚程度可变生各种疾病与功能障碍。唐氏发挥了刘河间的玄府学说，明确指出“玄府”即是“细络”系统，细络就是《内经》所谓的孙络，如果寒气凝结或痰涎阻滞脉中，就会影响血液的上潮，以致浊血满布于细络，舌质就会呈隐蓝色。唐氏所论细络瘀血之说，与今日微循环障碍致舌质偏于紫暗，舌腹面所见的细络瘀血完全吻合，实属难能可贵。

2.5 复兴于新中国成立后

随着我国中医事业的发展，建国后四诊的研究日渐深入。1964年张赞臣[2]等首先在《中医杂志》上发表文章再倡舌下望诊法，认为舌下络脉与心肝二经关系密切，不论身体任何部位有所瘀积或痰湿内阻、脉道不利时，皆可现之于舌下络脉。其部位又在薄膜之内，清晰可辨，检查方便。如见舌下络脉粗张，色作肝紫，甚则青黑者，大都为肝郁失疏、痰热内阻、瘀血郁结之证。早期临床观察主要侧重在青紫舌与舌下络脉的关系，特别是对肺心病、风心病、冠心病、高血压性心脏病以及肝硬化、脑血管疾病的研究为多，其着眼点侧重在舌腹面的两条络脉即舌下神经伴行静脉及其属支。

1978年四川德阳血吸虫防治站范继宝[3]通过对肝硬化、肝脾肿大、冠心病、脑血管疾病、肿瘤等的观察，首先报告了《舌下“瘀血丝”与瘀血的关系》，发表在《中医杂志》上，他们发现在舌腹面有一种呈放射状稍带紫黑色的丝状脉络，称之为“瘀血丝”。瘀血丝的多少与血瘀的程度呈正比，无血瘀的舌下多无瘀血丝，而且瘀血丝的出现似较舌质青紫、舌面瘀点瘀斑出现为先，从而认为“瘀血丝”对瘀证的早期诊断有一定临床参考价值。

1979年上海电业职工医院[4]首先报告瘀点的临床意义。认为舌下瘀点多见于心血管疾病，以高血压、冠心病、慢性肝病、肺气肿有血瘀证者为多，从而认为舌下瘀点是瘀证的阳性体征，对无紫舌的瘀证患者在诊断上是一个较明显的指标。

1979年陈泽霖、陈梅芳[5]在《舌诊研究》第二版中增设专章讨论舌下络脉诊法，他们称之为舌下望诊法或望舌脉，提出除观察舌下络脉之外还应包括舌下近舌边的小末梢静脉，对瘀血的辨证、肺心病的辨病均有一定价值。他们还报告了5403例正常人的舌脉调查，提供了正常值。发现舌脉的变化随年龄而增长，假阳性亦随之而增高，提出对老年人下结论时应当慎重，并建议将望舌脉与诊查舌苔、舌质、舌体一样作为舌诊的一个重要组成部分。

1983年中国中西医结合四诊研究学术会议对舌诊的统一名词和舌上分部，作出了规定，使这一诊法的观察与描述日臻规范。1985年《中医年鉴》称此诊法为舌下络脉诊法，并对其进展作了全面综述。

1998年靳士英、何尚宽、司兆学、吴定标、周侠君[6]编著《舌下络脉诊法的基础与临床研究》由广东科技出版社出版。该书阐明了舌下络脉诊法的历史；主要用解剖学、组织学、病理学、病理生理学等方法，阐明舌下络脉的实质；用新鲜尸体的头颈部标本，对头颈部、舌的动静脉进行塑料铸型或墨汁灌注，展示舌动脉的构成分布与类型，舌静脉的五条回流系统，对舌静脉瓣的类型、分布、舌静脉球也有新的阐发；观察了1800余例，主要是肝病与恶性肿瘤病人。该研究先后获总后卫生部、国家自然科学基金、广东优秀科技专著出版基金资助，并获军队科技进步二等奖，且得到南方医科大学钟士镇教授认可。

迄今，我国学者对舌脉诊法的研究已作了大量工作，主要包括：舌下络脉诊法的历史、舌下络脉诊法的中医理论、舌下络脉诊法的正常值调查、各种病证舌下络脉变化的规律、舌下络脉诊法的解剖学、组织学、病理组织学、病理生理学、生物化学、免疫学、血液流变学等基础研究，发表论文不下二百余篇，总的趋势还在发展深入探索之中。

在西方舌腹面静脉曲张，只要没有全身与局部疾病症状，并不视为具有诊断意义。1956年Friedberg在所著《心脏疾病》[7]一书中曾谈到舌粘膜下静脉问题，说：“舌粘膜下静脉可以用来测定静脉压的升高情况。正常人坐位，此静脉呈萎陷状，仅隐约可见为青紫色线状，当静脉压升高至20cm水柱，这些静脉即扩张而明显突出”，说明舌下静脉粗张可能与静脉压升高有关。

日本对舌下络脉诊法比较重视，1981年富山医药大学今田屋章等提倡“舌背诊”，他们认为“传统的舌诊，主要观察舌表面和舌边缘的颜色和乳头状态(苔)，对舌背面即卷舌时所能看到的背面，一直没有系统的观察。众所周知，在舌背面能以静脉系统为中心较易观察血管系统，作者最近了解到舌背面的状况，与一些病证有密切关连，因此暂称之为“舌背诊”[8]。靳士英1990年应日本《THE KAMPO》的约稿，发表了《舌下望诊法》[9]论文，并有典型病例舌腹面照片12幅，引起日本汉方界的注意，该刊《编集后记》认为这是对舌诊的补充，是对舌诊领域扩展的一个贡献。1992年日本《东洋医学》以《舌诊と证》[10]为题，对舌下络脉诊法有较多的讨论，而且发表了两幅照片，当前主要应用于更年期综合征、肝硬化、白塞病、视网膜动脉硬化、视网膜动脉栓塞等病，认为舌下络脉诊法易于掌握，应当成为舌诊的初阶，虽然其背景复杂，可能受神经系统、循环系统、内分泌系统多种因素影响，但应认真研究。

2.6 结语

2.6.1 舌下络脉诊法为我国所特有，它源于舌诊与络脉刺血，既是络脉诊法的一个分支，又是舌诊的组成部分。《内经》最早把它作为是少阴肾经的腧穴，刺血以治疟、狂、心病等证，并以舌下两脉的盛与不盛即是否充盈饱满粗张作为可刺与不可刺的指征，因而可以认为当时观察舌脉变化已具某些特定病证的望诊内容。

2.6.2 舌下络脉诊法作为独立的诊察方法应用于临床是在晋以后，隋唐宋代有明显发展与进步。一方面它作为粘膜下可以透见的腧穴，继续采用割、刺放血或点烙治疗黄病与舌卒肿；另一方面开始应用于天行黄病及产难母子吉凶预后的判断。在黄病的诊断当以葛洪《肘后方》为最早；而巢元方《诸病源候论》最详，他在重症黄病的观察中已涉及到络形与络色的变化。在难产的预后判断中，以《医门方》为最早，作到了面诊、舌诊、舌下络脉诊、脉诊等的合参。其后关于舌诊部分《集验方》《诸病源候论》《千金要方》直至清代多所引用；而舌下络脉诊部分，南宋陈自明则编为《产难生死诀》载入《妇人大全良方》以广流传，施发则载入其诊断专著《察病指南》中，从而确立了它在诊法中的地位。

2.6.3 舌下络脉诊法在金元明清和民国时期处于停滞状态，其原因可能是这种诊法未能引起众多医家如传统舌诊那样重视，那样常规进行。加之应用的病证有限，查验不如观察舌背方便，以致未能纳入舌诊的必须观察内容。清末周学海独具创见，发挥刘河间玄府论，提出细络瘀血说阐释某些病证舌质偏晦暗隐隐蓝色的机制，与今日所谓微循环障碍说相吻合，实难能可贵。

2.6.4 一种诊法的生命力在于它自身的科学性与实用性。舌下络脉诊法在本世纪60年代又在我国兴起，不仅临床应用的病种日趋广泛，而且观察项目除舌下络脉之外涉及到细络、瘀点瘀斑、粘膜变化等多个方面。通过临床与基础研究，正在阐明观察到的变化的实质与机理，已经引起国内外医界的重视，它丰富了传统舌诊的内容，提供了传统舌诊缺少的某些信息。现代医学的诊断方法正在一日千里地进步之中，除了视触叩听体格检查之外，又大力开展着实验室检查、影像检查、窥镜检查，努力由主观诊断向客观诊断、由形态诊断向功能诊断发展。但是视触叩听诊断中的重要作用并未稍有减少。中医四诊也是一样，它是一切检查方法的基础地位是不会改变的，它的无损伤性、无需设备、不受条件限制的方便、实用性也是其它检查所无法代替的。因此舌下络脉诊法的应用与研究当然也不容忽视，应当在综合诊断中赋予它以相应位置，逐步使之科学化、客观化、规范化，相信它必有一个长足的发展。