渐进性皮瓣转移技术联合改良Devine术治疗小儿隐匿性阴茎的效果评价

张伟同 冯勋强 刘翠苹 陈洁 冯再勇 马洪

隐匿性阴茎指阴茎皮肤与阴茎体发育不平衡，导致皮肤与阴茎体附着异常，阴茎体隐匿于皮下，表现为阴茎外观短小的一类疾病[1]。手术是治疗隐匿性阴茎的主要方式，但手术方式多种多样，各有优缺点。我们对44例隐匿性阴茎患儿采用渐进性皮瓣转移技术联合改良Devine术治疗，取得较好的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2020年7月～2021年7月收治的隐匿性阴茎患儿80例。纳入标准:明确诊断为隐匿性阴茎；年龄4～12岁。排除标准：先天性小阴茎、肥胖及手术继发引起的隐匿性阴茎；合并尿道下裂及有手术禁忌证。根据手术方法不同分为两组，实验组44例，平均年龄(7.50±1.80)岁，术前阴茎长度(2.07±0.22)cm，采用渐进性皮瓣转移技术联合改良Devine术进行阴茎整形；对照组36例，平均年龄(7.89±1.65)岁，术前阴茎长度(2.08±0.28)cm，采用改良Devine术进行阴茎整形。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义。所有手术均有同一主刀医师完成。本研究获得医院伦理委员会通过，并且取得患儿家属知情同意。

二、方法

1.对照组：采用改良Devine术进行阴茎整形。扩张包皮口，分离包皮粘连，再次消毒，龟头缝合牵引线，术中留置导尿，取阴茎背侧正中纵切口，打开缩窄环，距冠状沟0.5 cm环切包皮，脱套阴茎，切除发育异常的肉膜组织，于3点、9点处固定阴茎根部，阴茎背侧包皮正中纵形剪开成两翼状，向腹侧翻转双侧翼状皮瓣，恢复阴茎皮肤完整，无菌辅料覆盖，弹力绷带包扎固定，术后使用抗生素2天，5天后拆除辅料，1周停持续导尿出院。

2.实验组：采用渐进性皮瓣转移技术联合改良Devine术进行阴茎整形。扩张包皮口，分离包皮粘连，再次消毒，龟头缝合牵引线，术中留置导尿，取阴茎背侧正中纵切口，打开狭窄环，距离冠状沟0.5 cm处环切包皮，脱套阴茎皮肤，切除发育异常的纤维组织，成形包皮系带；阴茎背侧包皮正中无血管区纵形剪开，设计阴茎背侧皮肤，记号笔做标记，去除过多的包皮内板，游离双侧带蒂翼状包皮瓣，从背侧向腹侧渐进性边缝合边裁剪带蒂皮瓣，恢复阴茎皮肤完整，再取阴茎腹侧根部倒V形切口，继续脱套阴茎腹侧至尿道球部，分别于3点、9点处固定阴茎根部Buck筋膜与阴茎皮肤真皮层，剔除阴囊根部过多肉膜组织，下沉缝合成形阴茎阴囊角。无菌辅料覆盖，弹力绷带包扎固定，术后给予静脉预防性抗生素2天，5天后拆除固定辅料，1周停导尿出院。

3.观察指标：(1)手术时间及出血量；(2)皮瓣感染坏死率；(3)阴茎延长长度；(4)阴茎包皮水肿时间；(5)术后一个月电话随访进行手术满意度调查，调查形式采用陶畅设计的“改良Brisson术治疗隐匿性阴茎的远期随访问卷表”，总分10分，7分及以上为满意，7分以下为不满意。

三、统计学方法

结果

80例患儿手术均获得成功。 术后出现切口感染2例，对照组、实验组各1例，通过局部换药，适当延长住院时间，同时口服广谱抗生素，2例患儿均获得治愈，无切口裂开，术后无需再次手术。实验组术中出血量及手术时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患儿均获得完整随访，随访时间3个月～1年，两组病例术后均有不同程度的阴茎包皮水肿，多数在2个月左右自行消失，其中有6例患儿术后出现包皮淋巴水肿，均发生在对照组，通过重新加压包扎，6例淋巴水肿患儿均在3个月内消失，但均遗留有不同程度的阴茎皮肤臃肿，其中有2例伴有阴茎回缩，计划1年后再次行阴茎包皮整形。实验组术后阴茎包皮水肿消退时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。术后实验组阴茎延长长度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月时实验组手术满意率为95.5%，对照组为75.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿临床指标比较

讨论

隐匿性阴茎是泌尿外科常见的阴茎外观异常的一类疾病，容易误诊为包皮过长[2]。根据病因可分为先天性隐匿性阴茎和后天获得性隐匿性阴茎，其中先天性隐匿性阴茎主要是由于阴茎肉膜肌发育及附着异常而引起；后天获得性隐匿性阴茎多以肥胖、感染及手术继发最为常见[3-5]。隐匿性阴茎患儿由于阴茎体长期堆积在阴茎根部，会限制阴茎体的发育，同时龟头不易外露，不利于阴茎头的清洁，可诱发患儿龟头炎、排尿困难及勃起功能异常等；对于年龄较大的儿童，常因阴茎外观短小产生自卑感，甚至产生心理疾病，因此对隐匿性阴茎的积极干预治疗显得尤为重要[6]。手术不仅能够改善患儿阴茎外观，还可以消除患儿的焦虑自卑心理，同时还能避免患儿成年后对性功能的影响[7]。但对于肥胖的患儿，进行手术治疗并发症较多，且术后效果不理想，达不到家属要求，因此多主张先通过适当节食、加强体育锻炼等保守治疗，待会阴部脂肪减少后，必要时再进行手术治疗[8]。

手术是目前公认的治疗小儿隐匿性阴茎的有效方法。传统手术方式包括Shiraki术、Johnaton术、Brisson术、Devine术等及其改良术式，各种手术方式均有利弊[9]。无论何种术式，术后均会出现不同程度的包皮水肿，水肿消退后，甚至会遗留包皮臃肿，影响术后阴茎的外观形态，使患儿家属对手术整体满意度降低。有研究表明，术后包皮水肿的机制主要为远端包皮静脉回流受阻、淋巴回流障碍以及局部炎症刺激等因素引起[10]。阴茎远端包皮淋巴管呈网状分布，阴茎脱套后，远端包皮内板的淋巴液回流受阻，聚集在组织间隙，引起包皮内板水肿，包皮内板神经末梢分布广泛，术后局部会释放大量肽类及P物质，促使炎症介质释放，增加血管的通透性，进一步加重组织水肿[5,11]。渐进性皮瓣转移技术采用皮瓣推进及游离带蒂皮瓣，根据需要适当旋转推进的方法将阴茎背侧皮肤转移至腹侧，恢复阴茎腹侧皮肤完整。术后所有病例均有不同程度的包皮水肿，与国内文献报道一致[9]，其中有6例患儿发生了术后包皮淋巴水肿，均发生在对照组，通过加压包扎等处理，均在3月内消失，实验组术后包皮水肿消退时间较对照组明显缩短。渐进性皮瓣转移技术根据需求选择性推进转移阴茎背侧包皮，必要时游离带蒂皮瓣，避免了传统的Devine术背侧包皮向腹侧强行翻转造成的阴茎局部皮肤冗余，减轻了阴茎术后的水肿程度，使阴茎自然美观。本研究还进行了包皮系带重建整形，去除系带附近多余的包皮内板，减少容易引起淋巴水肿的内板组织，进一步减轻了阴茎的水肿程度，缩短了术后阴茎水肿的消退时间。有学者研究发现，另行阴茎根部倒V形切口，进行阴茎根部整形，能够充分暴露阴茎体，便于阴茎固定，方法简单，且能有效延长阴茎长度，防止术后阴茎回缩的发生[12]。我们认为，阴茎根部另行倒V形切口，可继续向下脱套阴茎至尿道球部，更能充分显露阴茎体，避免了传统的Devine术因切口的限制，不能彻底松解阴茎表面束缚的问题；同时可自切口内对阴茎根部3点、9点处进行Buck筋膜与阴茎根部真皮层固定，防止术后阴茎回缩的发生；还可以对阴茎阴囊交界处多余皮肤进行切除，下沉成形阴茎阴囊角，提高术后家属对手术的整体满意度。也有学者认为，游离阴茎背侧带蒂包皮瓣，操作困难，对技术要求较高，术后皮瓣坏死率较高[13]。本研究实验组采用渐进性转移阴茎背侧包皮联合Devine术治疗小儿隐匿性阴茎，术后包皮感染坏死率和平均手术时间与对照组比较无明显增加。由此可见，渐进性皮瓣转移技术联合改良Devine术治疗小儿隐匿性阴茎，手术安全有效，手术时间并没有增加。