丁甘仁治嗽的用药规律及润肺机制探讨*

秦冰冰 黄盛娜 史嘉炜 徐 燕△

根据2010年中国城市和农村地区10大主要死亡原因报告，可以得知呼吸系统疾病(不包括肺癌)在城市和农村的死亡病因中位居第4位[1]。这提示了呼吸系统疾病目前仍是医学所需重视的问题。而咳嗽又是呼吸系统疾病中最常伴发的临床表现。

咳嗽是中医系统里的一个独立疾病，同时又是中医肺系诸多疾患的一个常见证候，中医各代医家在长期的咳嗽病诊治过程中，积累了大量的临证经验，中医中药治疗咳嗽有着显著的疗效。

本文通过收集、整理丁甘仁治疗咳嗽病的相关医案，对信息进行筛选记录，运用R语言编程对其治咳的58首处方实现处方药物的频数分析和关联规则挖掘，结合临床实际初步探讨其治咳遣方用药规律。

1 资料与方法

1.1 医案来源丁甘仁医案参考《丁甘仁医案》[2]《丁甘仁医案续编》[3]《丁甘仁医案全集》[4]为主的相关书籍资料。

1.2 疾病诊断标准参照《中医内科学》[5]。

1.3 医案纳入标准①咳嗽必须是医案主症。②医案记录详尽者。

1.4 数据录入采用Excel软件，由双人负责数据的录入与审核。

1.5 数据分析频次统计分析：将处方中的药物频次从大到小进行排序。 组方规律分析：将关联规则结果与临床实际结合来挖掘有可能的用药规律。

2 结果

2.1 药物频次统计共收集处方58首，涉及134味中药，前5位分别是浙贝母、苦杏仁、冬瓜子、茯神、桑叶。见表1。

表1 丁甘仁咳嗽方剂药物频次统计

2.2 药物组合分析在支持度个数为33的条件下，将频次≥9的药物组合由高到低排序，前3位分别是“苦杏仁、浙贝母”“冬瓜子、浙贝母”“冬瓜子、苦杏仁”。见表2。

表2 药物组合频次表

2.3 组方规律分析在支持度>0.3，置信度>0.5条件下,关联规则分析。见表3及图1。

表3 丁甘仁咳嗽处方药物组合的关联规则

续表3 丁甘仁咳嗽处方药物组合的关联规则

图1

2.4 药物核心组合分析在以上药物关联分析结果的基础上，结合临床实际情况，得出核心药物组合。见表4。

表4 咳嗽病药物治疗核心组合

3 讨论

丁甘仁是孟河医派的杰出代表之一。丁甘仁诊疗咳嗽认为外邪伤肺以致肺气不宣乃咳嗽发作首要原因，故临床辨治多以透邪宣肺，清澈上焦，或辛以散之，或凉以清之，或甘以润之。而偏于内伤、久咳、素虚或痰饮喘促者则不拘于治肺，或培土以生金，或壮水以柔肝，或扶土以化痰，或温肾以消饮，灵活辨治[6]。

然而不管外感、内伤咳嗽，丁氏用药突出润字，外感则清润，内伤则柔润。虽然六淫之邪皆致咳，然而咳耗气耗液，致痰液黏稠，不易咳出，故不论何种外邪致咳，润肺排痰为丁氏治疗外感咳嗽的重要手段。五脏六腑皆令人咳，不独于肺，内伤咳嗽虽不只于肺，亦不离于肺，故润肺化痰，不伤津液亦是丁氏治嗽之特点。个人认为，基于这点，也是丁氏治嗽不过用辛燥之药如麻黄等的原因所在。

由表1可以看出，丁甘仁先生在治疗咳嗽一病时，多取性偏寒、平，多甘、苦、辛味之药物。甘味药多有滋补及和中缓急作用；苦味药有清热泻火、通泄、下降等作用；辛味药有行气、润养等作用。性寒之物多有清热、泻火、解毒等作用。如使用频次最高的浙贝母,归肺、心经,功善止咳化痰、清热散结；浙贝母苦寒清热，长于治肺，味甘质润以润肺止咳，多用于燥热所致咳嗽及久咳伤阴耗肺所致咳嗽。其次为苦杏仁,味甘、苦，入肺、大肠经,功可止咳化痰、润肠通便。冬瓜子味甘，性寒，能上清肺中热痰，下导大肠壅滞，善清肺化痰排脓，常治肺热咳嗽。

其次,通过表2药物组合结果可以发现其药物配伍多具有清肺热、养肺阴、止咳喘之功。如桑叶、冬瓜子组合中，桑叶善疏散风热，清肺润燥，其苦寒以清泄肺热，甘寒以滋阴润肺，因此常用于燥热伤肺、干咳少痰。冬瓜子味甘，性凉，能润肺化痰，消痈排脓，利水除湿，多用于痰热咳嗽；二药合用可起清肺润燥、化痰止咳之效。

在药物核心组合表4中，如“冬瓜子-浙贝母-苦杏仁”组合，冬瓜子功能润肺化痰，浙贝母功能润肺止咳，苦杏仁功能止咳化痰；3者均可用于肺虚久咳、痰少咽燥之证，3药共奏滋阴润肺、止咳化痰之功。

此外，在丁甘仁常用药物中，不乏见一些培土健脾之药，如茯苓、山药等。

咳嗽可分为外感咳嗽和内伤咳嗽，而外感咳嗽又有风寒暑湿燥火之别。在外感咳嗽中，多有夹火夹燥、夹痰夹湿等。丁氏在治外感咳嗽中注重因证施治、兼夹证候的辨治，尤其注重对肺阴亏耗，燥邪伤肺的诊治。然而不论内外因，咳嗽伤气耗液是一个共性的病机矛盾，因此润肺化痰成了丁甘仁治疗咳嗽的一个重要规律。

《医门法律·咳嗽门》对咳嗽的辨证论治多有特色,尤其注重燥邪伤肺。喻嘉言曾言：“燥气先伤上焦华盖”[7]，认为燥邪伤肺,肺失治节,宣发肃降失司，乃致咳嗽,论伤燥致咳,创“清燥救肺汤”，提倡甘凉滋润，以润制燥，熔苦温辛寒、甘柔濡润于一炉,补土生金。这对丁氏用药不乏启迪。

其次，丁氏深受叶天士学术的影响，如《临证指南医案·卷二》：“燥气上受,先干于肺,令人咳热”“长夏天热,伤损真阴,深秋天气收肃,奈身中泄起已甚,故而干咳”[8],叶天士认为人体阴液耗损，复感燥邪，引发秋燥之咳。同时指出：“秋暑燥气上受，先干于肺……当以辛凉清润为主……”叶天士治咳重养阴润燥,用药常有北沙参、天冬、麦冬、芦根、贝母等。

虽然丁氏受到喻西昌、叶天士的影响，但丁氏立足自己的临床实际，摸索出了自己的用药规律，既不动辄清燥救肺，也不漫用沙参、麦冬，而是在用药不燥的前提下，注重轻宣和清透，于是，浙贝母、前胡、桑叶成了治嗽的要药。丁氏治疗内伤咳嗽,尤其重视脏腑辨证。由以上统计结果可以看出其常使用山药、茯苓、茯神等补土生金，浙贝母、川贝母、冬瓜子、杏仁等润肺止咳。

《黄帝内经》有关“聚于胃，关于肺”[9]是对咳嗽病机的高度概括，胃与脾同居中焦属土，为气血生化之源，说明咳嗽与肺、脾、胃关系最为密切。金代刘河间《素问气宜保命集·咳嗽论》中从肺脾的关系出发,提出了咳嗽“伤于肺气”与“动于脾湿”。《叶天士医案大全》云：“从来久病,后天脾胃为要。咳嗽久，非客症,治脾胃者,土旺以生金,不必穷纠其嗽”[8]。叶天士治咳注重脾胃的调养，强调脾胃是后天之本、气血生化之源，脾土乃肺金之母，若土虚则金不生，而为久咳，选方时常用建中汤、麦门冬汤等培土生金。

治咳当中，丁氏亦注重后天之本，尤以“培土生金”为法。“脾为仓廪之官,后天之本,散精与肺,有生金之功,灌溉四旁,有益肺之力。若久咳而滋补无功,必须培养脾元,补母以及其子”[10]。丁氏在诊治咳嗽疾病时，每当肺叶已损、金破不鸣时,则从补脾胃、扶中土着手，常常配伍山药、茯苓、茯神等顾护脾胃，此即“培土生金”之法耳，处处体现丁师“脾母既健,肺子自苏”之旨。

关于丁氏治燥嗽的机制和学验，值得探讨。根据统计分析，丁氏治嗽以浙贝母、杏仁等润肺清热为主，说明外感咳嗽中风寒暑湿燥火皆为病因，而实际临床中，丁氏最重视的是燥邪致嗽，或者说在六淫致咳的发展过程中，丁氏突出治燥这个主题，内在机制中有六淫之邪皆从燥化的倾向。

咳嗽病证易于燥化的机制值得思考：①慢性咳嗽大抵发病于秋冬，大气燥化是一个外在客观因素；②由于咳嗽，肺系通气量剧增，气道燥化，致附着于气道壁之痰液亦燥化，遂黏稠不能咳出；③今人体质，阴虚水乏者居多，久咳之后，六淫之嗽皆归为燥咳。

由上所析，丁氏治嗽主用润肺清热化痰，是客观而精准的，是咳嗽学验的时代总结。

另外，丁氏润肺治嗽，与古人不同，值得我们重视和分析。宋前治燥嗽善用植物自然汁，例如：《肘后备急方》治卒咳嗽方：生姜汁、百部汁；《备急千金要方》中上气咳嗽苏子煎方：紫苏子、白蜜、生姜汁、杏仁；《圣济总录》治咳嗽久不已，百部煎方：生百部汁、生地黄汁、生姜汁、生百合汁、蜜枣等[11]。说明金元前治燥嗽，善用生地黄、麦冬、生姜、百部、百合等鲜汁来润燥清热、湿化燥痰。明代喻嘉言则主用清燥救肺汤，侧重在阿胶的滋润。清代叶天士治燥嗽重视宋人学验，如《未刻本叶案》：“痰阻于中，阳明不宣。半夏、白蜜、茯苓、生姜汁”。痰结化燥，治以辛润。

丁氏治燥咳，受到前人的学术影响，但又保持了自己的特色，①不常用自然汁，一则购置、采备不易，而丁氏治外感咳嗽少用地黄，虑有碍邪之弊；②丁氏治嗽的特点是轻灵润泽，药兼透表，浙贝母、杏仁、桑叶、前胡等，显得周密而贴切，值得学习和继承。

4 经典医案举隅

“叶左 风温伏邪，化燥伤阴，肺胃为病，枢机窒塞不行，身热咳嗽，腹痛胁痛，口干欲饮，舌红绛，脉滑数，症势非轻。姑拟生津清温，宣肺化痰。天花粉三钱，肥知母二钱，冬桑叶三钱，光杏仁三钱，象贝母二钱，川贝母二钱，抱茯神三钱，金银花四钱，连翘壳三钱，川郁金钱半，福橘络一钱，冬瓜子三钱，丝瓜络二钱，鲜石斛三钱，活芦根一尺。本病乃因风温伏邪化燥伤阴，致肺胃津亏而咳嗽，方中用桑叶、银花、连翘祛风温伏邪以治外邪；石斛、贝母、知母、冬瓜子等养阴润肺以除内燥；苦杏仁、橘络等兼顾止咳化痰之药及郁金、橘络、丝瓜络等舒畅气机之药以对症下药”。

“凤右 年届花甲，营阴早亏，风温燥邪，上袭于肺，咳呛咯痰不利，咽痛干燥，畏风头胀，舌质红，苔粉白而腻，脉浮滑而数。辛以散之，凉以清之，甘以润之，清彻上焦，勿令邪结增剧乃吉。炒荆芥一钱，薄荷八分，蝉蜕八分，熟牛蒡子二钱，生甘草八分，桔梗一线，马勃八分，光杏仁三钱，象贝母三钱，炙兜铃一钱 冬瓜子三钱 芦根 (去节)一尺。本病因年老体弱，素体阴亏，加之温燥之邪外侵娇脏，内外相合，发为咳嗽一病。故选用荆芥、薄荷、蝉蜕、牛蒡子、马勃外解风温燥邪以防伤津耗液；浙贝母、冬瓜子、芦根内润已亏阴津；以冀外邪祛内津生，而咳嗽止”。

以上2则医案不难看出，丁氏在治疗咳嗽，既注重祛除伤阴之外邪，又不忘耗津之内燥，常使用清燥祛邪、滋阴润肺药物。在2则医案中，丁氏均使用了浙贝母、冬瓜子、桑叶、苦杏仁、芦根等，药物关联规则及核心组合统计学结果与之相符合，同时正如咳嗽病药物关联规则可视化图(图1)中所表达一样，丁氏以浙贝母、冬瓜子、桑叶、苦杏仁等主要药物为核心，根据临床实际情况进行药物组合搭配，以治咳嗽。

受医案处方数量的限制，在统计学分析中存在不可避免的系统误差，分析结果或存有不足。仅望通过本文为临床咳嗽病的治疗，突出一个“润”字，提供新的思路，为中医学流派传承工作提供借鉴。