华法林治疗心源性脑栓塞合并心房颤动的临床分析

曹挺威，裘魁魁，曹中刚

脑栓塞是血液中的各种栓子随血流进入脑动脉阻塞血管，导致侧支循环不能代偿，引起脑组织缺血性坏死，使缺血处神经功能缺损，为临床常见急症[1]。心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的类型，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，而心房颤动是引起脑栓塞的常见心脏疾病之一[2-3]。针对心源性脑栓塞，临床上常予以溶栓、抗凝及抗血小板治疗，阿司匹林与氯吡格雷为临床常用抗血小板药物，且疗效较好[4]。华法林为临床常用的抗凝药物，其抗栓效果优于阿司匹林[5]。本研究就华法林抗凝治疗心源性脑栓塞合并心房颤动的效果进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年5月浙江省天台县中医院收治的90例心源性脑栓塞合并心房颤动患者为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组，各45例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）确诊为心源性脑栓塞；（2）经病史及心电图检查确定为永久性心房纤颤；（3）平均心室率在60～100次/min；（4）房颤血栓危险度评分（CHA2DS2-VASc）≥2分，抗凝出血危险评分（HAS-BLED）≤3分[6]；（5）治疗依从性高；（6）意识清楚，精神正常；（7）对本研究知情并同意。排除标准：（1）对华法林、阿司匹林及氯吡格雷或相关辅料过敏者；（2）具有凝血异常或临床高出血风险者；（3）合并肝肾功能障碍者。

1.3 方法 对照组口服阿司匹林（批号：H34023338，安徽艾珂尔制药有限公司），100 mg/次，1次/d；氯吡格雷（批号：J20180029，赛诺菲（杭州）制药有限公司），75 mg/次，1次/d。观察组给予华法林（批号：H31022123，上海上药信谊药厂有限公司），2.5 mg/次，1次/d；治疗期间每隔5 d测定一次INR，根据测定结果，调整华法林用药量，使INR水平始终维持在2.5～3.0。用药后，每2个月电话随访1次，随访时间为6个月。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效，治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和Barthel指数，出血及不良终点事件情况。

疗效判定标准[7]：显效：经药物治疗后NIHSS评分较用药前减少45%～89%；有效：用药后NIHSS评分较用药前减少18%～44%；无效：用药后NIHSS评分较用药前减少18%以下。总有效率（%）=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，采用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为88.89%，高于对照组的64.44%，差异有统计学意义（2=7.516，P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数比较 两组患者治疗后的NIHSS评分较本组治疗前均有所下降，Barthel指数较本组治疗前均有所上升（均P＜0.05）。与对照组相比，观察组治疗后NIHSS评分更低，Barthel指数更高（均P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数比较 分

2.3 两组出血与不良终点事件发生率比较 观察组短暂性脑局部缺血发作的发生率低于对照组（P＜0.05），两组缺血性脑卒中、出血发生率差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组出血及不良终点事件发生率比较 例（%）

3 讨论

心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的类型之一，心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病均可形成血栓栓子随血液流入脑部最终导致心源性脑栓塞的发生[8]。心房颤动是引起心源性脑栓塞的常见的心脏疾病。心房颤动患者心房收缩功能下降，机体泵血功能丧失，同时也导致心室律不齐，心脏功能恶化，且血液在高凝状态时心房内血栓发生率升高，易于引发血栓塞[9]。有研究表明，心房颤动患者发生脑卒中的风险是正常人的2～7倍，且病死率较高[10]。

临床上对于心源性脑栓塞的常用治疗手段为抗血小板治疗和抗凝治疗。其中阿司匹林与氯吡格雷为抗血小板治疗常用药物，阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成阻碍血小板的聚集；而氯吡格雷则选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，最终阻碍血小板的聚集，相较于常规的抗血小板治疗药物阿司匹林，氯吡格雷引起消化道出血的风险更低，对胃肠道的不良反应更小[11-12]。华法林是临床上常用的抗凝药物，属于双香豆素类制剂，可通过抑制维生素K环氧化物还原酶的活性而阻断维生素KH2的生成，降低多种凝血因子-羧化反应强度，从而抑制血栓的脱落和栓塞的发生，对慢性心房颤动合并脑栓塞效果良好，且对患者神经功能的恢复有一定作用[13-14]。本研究显示，观察组患者接受阿司匹林联合华法林的临床治疗总有效率高于对照组，且观察组患者在药物治疗后短暂性脑局部缺血发作的发生率较对照组患者更低，这表明在使用华法林进行抗凝治疗相较于阿司匹林联合氯吡格雷可更有效提高心源性脑栓塞合并心房颤动患者的临床疗效。本研究还显示，相较于对照组，观察组治疗后的NIHSS评分更低，Barthel指数更高。这表明患者使用华法林对神经功能及日常生活活动功能的恢复效果更好。

综上所述，华法林可改善心源性脑栓塞合并心房颤动患者的临床疗效，减轻神经功能缺损严重程度。