经皮肝穿刺胆道引流术和内镜下胆管内引流术对晚期恶性梗阻性黄疸患者围术期指标和术后并发症的影响

牛旭，冯章东，张腾，韩威

(首都医科大学附属北京潞河医院普外科，北京 101149)

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是恶性肿瘤生长导致的肝内或肝外胆道梗阻引发的黄疸，可能导致神经、泌尿、心血管、免疫等多个系统损伤，严重者甚至死亡[1-2]。通过介入手段姑息性治疗是目前晚期MOJ患者的首选方案，以经内镜及经皮肝穿刺两种途径为主。其中内镜下胆管内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)是将内窥镜通过患者口腔、食管等插入十二指肠降部，确定胆管开口部位，通过十二指肠乳头将引流管等插入到胆管进行胆管引流[3]；经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic choledochus drainage，PTCD)是利用穿刺针经皮穿入肝内胆管，并注入造影剂促使肝内外胆管显影，进行胆道引流[4]。有研究[5]认为，对失去手术切除机会的MOJ患者，ERBD术式是姑息性治疗的首选，只有当不具备ERBD条件或失败时，再选择PTCD术式治疗。也有研究[6]认为，PTCD术式的手术成功率优于ERBD术，且并发症发生率无明显差异，应作为临床治疗的首选方法。本研究旨在探讨经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)和内镜下胆管内引流术(ERBD)对晚期恶性梗阻性黄疸(MOJ)患者围术期指标和术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2021年5月首都医科大学附属北京潞河医院诊治的148例晚期MOJ患者为研究对象，根据治疗方式不同分为PTCD组(n=69)和ERBD组(n=79)。本研究获得医院伦理委员会批准并获得患者或家属的知情同意。两组患者年龄、性别、梗阻部位、合并症、病因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合MOJ诊断标准[7]，临床表现为黄疸、皮肤瘙痒、厌食、恶心等，伴有发热、疼痛等症状；病理学检查可见汇管区和肝血窦有大量中性粒细胞浸润；CT、MRI等影像学检查发现胆道扩张、胆囊肿大等。(2)均经超声、CT等影像学检查确诊为恶性肿瘤导致的胆道梗阻，且均为晚期；(3)术前因肿瘤范围广或转移等原因评估无法行外科手术治疗者；(4)凝血功能正常。排除标准：(1)住院期间死亡者；(2)既往存在PTCD、ERBD手术史者；(3)ERBD术、PTCD术禁忌症者者。

1.2 方法

PTCD组患者行经皮肝穿刺胆道引流术：患者在超声引导下选择扩张明显的左右肝内胆管或胆总管作为穿刺部位，采用18 G针进行穿刺，待穿刺针到达相应肝管，以回抽见胆汁为准。如金属导丝顺利进入胆总管及十二指肠内，则给予肝内外引流，通过造影确定引流管位置良好后，外接引流袋；若导丝不能顺利进入，则给予肝外置管引流。ERBD组行内镜下胆管内引流术：患者置入十二指肠镜至十二指肠降段，根据十二指肠乳头情况给予相应处理，如出现梗阻，则保留乳头，对于胆管下端梗阻者，切开乳头，插管并注入造影剂，通过探条或球囊扩张后，沿造影管置入导丝，然后沿导丝置入支架，确定支架位置和通畅度良好。两组术后均常规给予保肝、液体支持治疗，监测患者症状，根据患者症状及检验结果给予抗生素，术后定期复查肝功能指标。

1.3 观察指标

(1)围术期指标：包括手术时间、术中出血量、胆汁引流量、术后首次下床活动、住院时间、住院费用；(2)减黄效果：术前、术后1周抽取患者空腹静脉血，3 000 rpm离心15 min，分离血清，采用全自动生化分析仪检测总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)和间接胆红素(IBil)，试剂盒由浙江东方基因生物制品有限公司提供；(3)肝功能指标：术前、术后1周采用全自动生化分析仪检测患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(γ-GGT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)，试剂盒由上海康朗生物科技有限公司提供；(4)免疫功能指标：术前、术后3 d、术后1周抽取患者空腹外周静脉血，免疫比浊法检测免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平，试剂盒由北京科美生物技术有限公司提供；(5)术后并发症：包括急性胰腺炎、胆系感染、出血穿孔、引流管移位或堵塞等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

ERBD组患者术后首次下床活动及住院时间短于PTCD组(P<0.05)；住院费用高于PTCD组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期比较

2.2 两组患者减黄效果比较

术后1周，两组患者TBil、DBil和IBil水平均降低(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者减黄效果比较

2.3 两组患者肝功能指标比较

术前，两组患者ALT、ALP、γ-GGT和AST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组患者ALT、ALP、γ-GGT和AST水平均降低(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者肝功能指标比较

2.4 两组免疫功能指标比较

术前,两组患者IgA、IgG、IgM水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组患者患者IgA、IgG、IgM水平均降低(P<0.05)，且PTCD组低于ERBD组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者免疫功能指标比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较

ERBD组患者术后并发症发生率低于PTCD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

MOJ的病因十分复杂，包括肝、胆、胰腺等部位的原发性恶性肿瘤压迫胆道狭窄，或者其他部位肿瘤转移侵犯胆道，患者病情一般较重，病死率极高。据统计，因大多数MOJ患者确诊时已进入肿瘤中晚期阶段，全身情况较差，有手术机会的患者不到20%，即使能进行根治性手术，5年生存率也仅为5%～8%[8]。介入治疗因其微创的特殊优点，为难以耐受手术或已失去手术机会的MOJ患者开辟了新的治疗途径。既往研究[9-10]表明，对可根治的MOJ患者进行术前胆道引流，可提高手术成功率，减少术后并发症；而对于无法根治的患者，给予介入胆道引流治疗，可延长其生存期。

目前主流的微创介入治疗包括PTCD、ERBD两类，二者各有优势，但两种术式治疗晚期MOJ患者的优劣尚存在一定争议。有学者[11]认为，高位MOJ累及多支黄疸，ERBD术在治疗时存在导丝通过梗阻段难度大，而PTCD术相对于ERBD术更为简单，且进入途径较短，一次性置入支架数更多，引流范围更广，故对于高位梗阻患者PTCD治疗效果更好。但另有研究[12]也认为，相比于ERBD治疗，PTCD术中穿刺过程若操作不当，易损伤血管，增加术后并发症风险，影响术后恢复；同时对于患者胆管扩张要求较高，若扩张不明显，胆道支架置入成功率降低，建议将ERBD作为首选治疗方法。本研究结果显示，两种术式手术成功率相当，但ERBD术术后恢复相对较快(P<0.05)，PTCD术费用相对更低(P<0.05)，原因可能是PTCD术后恢复时间长可能与手术创伤、术后并发症等因素有关；而ENND患者住院费用高主要是由于该术式费用较高，故在临床治疗时还应考虑患者能承担的费用。

多数MOJ患者不仅存在胆道狭小闭塞等物理改变，同时存在菌群失调、移位种植等生物变化，常因胆管内胆汁酸淤积增加术后死亡及并发症风险。此外，MOJ患者胆汁酸盐在肝内蓄积，还会导致肝纤维化及肝细胞损伤[13]。本研究结果显示，两种术式均可具有较好的减黄效果，可改善肝功能，与既往研究[14]一致，原因可能是PTCD术式通过X线或B超引导，利用穿刺针经皮经肝穿入到肝内胆管中，在注入造影剂后显影肝内外胆管，显示狭窄部位后，在导丝引导下进行胆道扩张和胆汁内外引流，从而可较好的消除梗阻，达到减黄效果，进而改善肝功能。而ERBD术式采用导丝通过狭窄部，达到引流、减黄效果，可尽可能的减少损伤，改善肝功能。但迟长昆等[15]研究认为，PTCD术式的肝功能改善效果更好，与本研究结果不相符，可能与该研究中患者均为高位MOJ患者、术者经验等有关，故仍有待于后续对患者进一步分类研究。晚期MOJ患者肠道菌群失调，可产生大量内毒素，引发肠道黏膜损伤；同时疾病造成的免疫应激状态会降低其免疫功能[16]。本研究结果显示，ERBD术式对免疫功能的改善优于PTCD术，原因可能与ERBD术式可通过胆管病变处，而不伤及肝门结构，建立一个胆汁引流生理通道，对患者造成的手术损伤小等有关，具体机制还需进一步研究。ERBD术式术后并发症发生率相对较低(P<0.05)，提示ERBD安全性更高。本研究ERBD术式中1例患者出现急性胰腺炎，其原因与胆管狭窄、造影剂注入过快有关，通过禁食水，给予生长抑素、抑酸药、肠外营养支持等痊愈；1例患者出现胆系感染，其原因与梗阻因素导致细菌驻留感染有关，经药物治疗后痊愈；另1例支架堵塞导致的引流不畅患者通过ERBD重新置管恢复。PTCD术式中4例患者出现胆系感染，与内外引流管导致的胆道逆行感染、术中术后消毒不严格等因素有关，通过抗生素治疗、降温等治疗痊愈；6例患者出现导管脱位，可能与引流管移位、脱落等堵塞引起，根据患者情况给予引流管冲洗、调整引流管位置、更换导管等措施痊愈。

综上所述，ERBD与PTCD两种术式对于晚期MOJ患者均具有较好的减黄效果，可改善患者肝功能，但ERBD术式在患者术后并发症发生率、免疫功能以及术后恢复方面更具优势，推荐作为晚期MOJ患者的首选治疗方法，而对于ERBD失败的患者推荐使用PTCD作为替代。