磁敏感加权成像下GGBs对肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的预测价值

李勇，李增晖，冀一帆，王俊，张小明，李兴辉

(1.川北医学院附属医院放射科·四川省医学影像学重点实验室；2.川北医学院附属医院消化内镜室，四川 南充 637000)

门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是肝硬化患者常见的临床综合症候群，也是导致肝硬化最常见的致死性并发症——食管胃底静脉曲张(gas-troesophageal varices，GOV)破裂出血的直接原因[1]。近50%的肝硬化患者伴有门脉高压食道静脉曲张，而GOV出血的发生率则高达60%～80%，其中因此致死的患者可超过30%[2]。目前临床对于GOV的检查以胃镜检查为金指标，但其为侵入性操作，在一定程度上影响了患者的依从性，尤其中重度GOV患者，该检查还有诱发静脉曲张破裂出血的风险[3]。近年来临床研究[4]显示，脾脏铁沉积小体(Gamna-Gandy bodies，GGBs)与门静脉高压密切相关。本研究拟通过对比磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)GGBs检测结果与内镜GOV的检查结果，探索GGBs在预测GOV中的价值，为提高临床肝硬化门静脉高压患者无创监测GOV提供新的方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年5月川北医学院附属医院确诊的109例肝硬化门静脉高压患者为观察组，同期110名体检健康志愿者对照组。观察组中，男性78例，女性31例；年龄23～72岁，平均(43.28±10.15)岁。对照组中，男性80例，女性30例；年龄21～75岁，平均(45.01±10.73)岁。本研究经院医学伦理委员会批准，两组对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合中华医学会肝硬化门静脉高压的诊断标准，有明确肝硬化病史、体检发现蜘蛛痣、腹水、物理检查发现食道静脉曲张和脾脏增大，化验检查显示血小板减少以及血小板脾脏长径比值减小，影像学检查示门静脉横径≥13 mm；(2)对照组患者既往无肝脏病或可能引起区域性门静脉高压症相关疾病史，肝功能检查正常；(3)自愿接受相关检查，并签署知情同意书。排除标准：(1)由门静脉血栓、肝门占位病变等非肝硬化所致压迫所导致；(2)门静脉高压合并血液系统疾病如白血病、淋巴瘤以及脾脏良恶性占位病变等；(3)既往有腹部手术史者。

1.2 方法

1.2.1 磁共振检查方法 患者检查前均禁食禁水6 h，检查前30 min行均匀呼吸及屏气训练。采用GE 3.0T MR扫描仪(Discovery MR 750)，32通道全腹部相控阵体部线圈行肝脏平扫及动态增强扫描。扫描序列包括：(1)轴位3D LAVA-Flex T1WI平扫序列，扫描参数：反转角：15°～20°，TR/TE：2.2/1.1 ms，带宽：280 Hz/pixel，层厚：5 mm，层间距：0 mm；(2)轴位T2WI 2D脂肪抑制快速自旋回波序列，参数：NEX=2，TR/TE：3360/80 ms，带宽：260 Hz/pixel，层厚：5 mm，层间距：0 mm，呼吸门控；(3)冠状位T2WI快速自旋回波序列，参数：TR/TE：1000/90 ms，层厚：5 mm，层间距：0 mm，呼吸门控；(4)轴位2D SWI序列，参数：反转角：20°，TR/TE：150/10 ms，带宽：180 Hz/pixel，3次屏气,采集时间16 s/次，SWI相位像经64×64高通滤波处理去除背景伪影；(5)3D LAVA-Flex T1WI动态增强扫描，对比剂采用美国Medrad公司MR专用双管高压注射器经前臂静脉注射MR造影剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，GE药业)，浓度为0.5 mmol/mL，剂量0.2 mmol/kg，约20 mL，速率为3.0 mL/s，20 mL生理盐水灌洗，每一时相采集时间13～18 s[5]。

1.2.2 内镜检查方法 检查前禁食>8 h以上，检查前5～10 min口服盐罗宁胶浆做口咽部的局部麻醉，观察食道、胃底有无静脉曲张及静脉曲张的部位、形态、有无红色征，并按中华医学会消化内镜学分会通过的食管胃底静脉曲张胃镜下诊断标准进行诊断和分级[6]，食管静脉曲张呈直线或略有迂曲为轻度；食管静脉曲张呈直线或略有迂曲，伴红色征或呈蛇形迂曲隆起为中度；食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，并伴有红色征为重度。

1.3 观察指标

(1)磁共振不同序列下GGBs的检出情况：所有MRI图像传至PACS阅片工作站，由两名高年资放射科MRI医师诊断和统计GGBs数量。在T1WI、T2WI、增强序列的门静脉期与周围脾脏实质对比表现为低信号的结节影，在排出血管断面后将其诊断为GGBs。选择SWI序列上含有GGBs最多的层面选择为代表层面，在T1WI、T2WI、增强后门静脉期和SWI序列上统计GGBs的数量。(2)其他影像学检测指标及血小板数量：影像学检测指标包括门静脉直径、脾脏长径、脾脏指数(SI)、血小板/脾脏上下径比值。在T1WI增强的门静脉期于门静脉与肠系膜上静脉汇合处以上3个层面测量门静脉主干横径，在轴位和冠状位序列上分别测量脾脏最大上下径、前后径及左右径，然后将三组径值相乘得到脾脏指数(SI)，血小板脾脏长径比值=血小板数量/脾脏最大上下径。见图1。(3)影响GOV的因素。(4)GGBs检测结果与内镜确诊GOV结果的相关性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组对象磁共振不同序列下GGBs检出情况比较

对照组磁共振各序列下均未检出GGBs。观察组四种序列下均检出GGBs共15例，不同序列下GGBs的检查率、平均检出数及检出总数差异有统计学意义(P<0.05)，其中SWI扫描下GGBs检出情况优于T1W1、T2W1和增强序列(P<0.05)。见表1及图2。

表1 观察组磁共振不同序列下GGBs检出情况比较

2.2 其他影像学检测指标及血小板数量比较

观察组检出GGBs阳性48例(阳性组)，阴性61例(阴性组)。与对照组相比，GGBs阳性及GGBs阴性组患者门静脉直径、SI均增加(P<0.05)，且GGBs阳性组高于GGBs阴性组(P<0.05)。GGBs阳性组患者血小板数量及血小板/脾脏上下径比值低于对照组和GGBs阴性组(P<0.05)；脾脏长径高于对照组和GGBs阴性组(P<0.05)。见表2。

表2 其他影像学检测指标及血小板数量比较

2.3 影响GOV的因素

以GGBs、及门静脉直径、SI、血小板数量及脾脏长径等5个指标作为自变量，GOV状况为应变量予以赋值，非条件Logistic回归分析结果显示，GGBs和其它4个因素均为影响GOV的因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响GOV的因素

2.4 GGBs检出数与GOV的相关性

以内镜下诊断GOV作为金标准，观察组共诊断GOV45例，且均为GGBs阳性，而45例患者常规MR检查GGBs阳性为38例，不同严重程度GOV患者GGBs检出数差异有统计学意义(P<0.05)。相关性分析显示，GGBs检出数与GOV严重程度呈正相关(r=0.625，P=0.001)。见图3、表4及图4。

表4 GOV不同严重程度GGBs检出数个)

3 讨论

GOV是肝硬化门静脉高压的临床表现之一，是患者的高危致死因素，一旦发生破裂死亡率可达17%～57%[6-8]。因此，对确诊肝硬化门静脉高压的患者，明确是否存在GOV及其严重程度极其重要。临床指南[6，9]建议，对于无GOV的患者需1次/(2～3)年胃镜筛查，轻度GOV患者则需要每年进行胃镜筛查以监测疾病发展程度。然而，内镜检查作为侵入性操作，伴有较强的刺激性反应。虽然通过镇静药物可降低患者反应的敏感性，实现无痛检查，但对肝硬化门脉高压患者存在较高的肝性脑病风险。此外，作为筛查项目，患者耐受性差，检查费用较高，影响了患者的依从性，成为患者因静脉曲张破裂死亡的主要原因之一。

相关病理机制研究[4，10]证实，肝硬化门静脉高压下可引起门静脉、肠系膜静脉和脾静脉淤血，从而导致终末器官淤血肿大。GGBs是被纤维组织包裹含有铁血黄素和钙的沉积的微出血灶，主要因血液在脾运输时间的延长和继发性的血压升高，即脾脏淤血和脾脏内压力增大所致。因此，在门静脉高压患者中检出率较高[11-12]。随着影像学技术的不断发展，GGBs目前已可通过SWI技术成功检测[4，11]，鉴于GGBs与门静脉高压的密切关系及门静脉高压对GOV的直接影响，本研究采用MRI不同序列对肝硬化门静脉高压患者进行GGBs检测，结果显示，SWI对GGBs的检出率相比T1W1、T2W1和T1增强下有明显增加(P<0.05)，与国内外研究[13]结果一致，说明在显示微量出血及铁沉积时SWI比其他MR序列具有明显优势，原因可能在于SWI序列与常规T1WI、T2WI不同，它对组织间磁敏感性的变化非常敏感，且可增加不同磁敏感性组织间的对比，对组织内顺磁性物质、出血产物的沉积及小静脉有较好的显示能力。其次，SWI在T2加权梯度回波序列的基础上增加了图像显示的分辨率及更适合顺磁性物质显示的三维完全流动补偿的梯度回波序列，可避免T2加权成像下相位数据的丢弃，增强对小体积高顺磁性物质的显示。因而在结果中无论是对<3 mm的GGBs还是≥3 mm的GGBs检出数，SWI都明显优于其他序列的检查结果。通过与正常人群进行比较，肝硬化门静脉高压患者还伴有明显的门静脉直径、SI值增加，符合门静脉高压的临床表现。

血小板/脾脏长径比值是近年来研究的热点，多项研究[14-19]均认为，血小板/脾脏长径比值可预测肝硬化患者食管静脉曲张。Gonzalez-Ojeda等[15]研究认为，当血小板/脾脏长径比值≥884.3时敏感性最佳，可达84%，特异性约为70%。李金辉等[20]研究认为，当血小板/脾脏长径比值≥842时敏感性最佳，可达85.7%，特异性约为75%。在本研究中，GGBs阳性患者血小板/脾脏长径比值相比正常人群及GGBs阴性患者增高(P<0.05)，均值水平与以往研究[16，20]结果相符，且相关性分析表明，血小板/脾脏长径比值与GGBs的检出数量呈正相关(P<0.05)。

以内镜检查结果作为金标准，确诊伴有GOV的45例患者GGBs均为阳性，而传统MR检查序列38例为阳性。相关性分析显示，GGBs检出数与GOV病变严重程度呈正相关(P<0.05)，提示GGBs检出数可以作为预测门静脉患者GOV严重程度的预测指标。从GGBs检出数量看，无GOV的患者GGBs数量少(1～6个)，推测其门静脉高压患者存在一定程度的脾脏淤血和高压，但尚未引发GOV，而随着门静脉高压的进一步发展，发生食管胃底静脉曲张的风险也会增加。Logistic回归证实，GGBs及门静脉直径、SI、血小板数量及脾脏长径均为GOV的影响因素(P<0.05)。

综上所述，应用SWI检测GGBs数量具备推测食管胃底静脉曲张风险的条件，且GGBs数量越多提示食管胃底静脉曲张的程度越严重。通过进一步扩大样本量可对GGBs数量与食管胃底静脉曲张是否存在以及严重程度的诊断阈值进行分析，也可结合血小板/脾脏长径比值探索其联合诊断价值。