喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉在小儿中下腹及下肢手术中的安全性及有效性研究

马丽珍

[摘要]目的探究喉罩插管全身麻醉聯合骶管阻滞麻醉在小儿中下腹及下肢手术中的安全性和有效性。方法选择2018年4月至2021年4月在鹤山市人民医院择期行小儿中下腹及下肢手术患儿60例为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组（30例，行喉罩插管全身麻醉）和试验组（30例，行喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉），比较两组患儿围手术期血流动力学指标、术后疼痛程度、苏醒期躁动发生情况及并发症发生情况。结果插入喉罩后即刻（T2）、切皮即刻（T3）、缝合最后一针即刻（T4）、喉罩拔除后即刻（T5）试验组呼吸频率和心率均低于对照组（P <0.05）;术后2、6、12 h 试验组视觉模拟量表（VAS）评分低于对照组（ P <0.05）;试验组患儿躁动评分及发生率低于对照组（P <0.05）;试验组患儿并发症总发生率稍低于对照组（ P >0.05）。结论喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉可以显著稳定行中下腹及下肢手术患儿围手术期血流动力学指标，降低其术后疼痛程度及躁动发生率，同时安全性较高。

[关键词]喉罩插管全身麻醉;骶管阻滞麻醉;中下腹及下肢手术;并发症

[中图分类号] R726.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0096-04

Study on the safety and efficacy of laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral anesthesia in the middle and lower abdomen and lower limb surgeries in children

MA  Lizhen

Department of Anesthesiology， Heshan People’s Hospital， Guangdong， Heshan 529700， China

[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral anesthesia in the middle and lower abdomen and lower limb surgeries in children. Methods A total of 60 children who planned to undergo electivemiddle and lower abdomen and lower limb surgeries in Heshan People’s Hospital from April 2018 to April 2021 were selected as the research subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group （30 cases， undergoing laryngeal mask intubation general anesthesia） and the experimental group （30 cases， undergoing laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral block）. The perioperative hemodynamic indexes， postoperative pain， agitation during the revival period and complication occurrence were compared between the two groups. Results The respiratory rate and heart rate of the experimental group were lower than those of the control group immediately after insertion of laryngeal mask （T2）， immediately after skin incision （T3）， immediately after the last suture （T4） and immediately after laryngeal mask extraction （T5）（P <0.05）. The visual analog scale （VAS） score of the experimental group were lower than that of the control group at 2， 6， 12 h after surgery （P <0.05）. The restlessness score and incidence in the experimental group were lower than those in the control group（P <0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was slightly lower than that in the control group （P >0.05）. Conclusion Laryngeal mask intubation general anesthesia combined with sacral block can significantly stabilize the perioperative hemodynamic indexes of children undergoing middle and lower abdomen and lower limb surgeries and reduce postoperative pain and the incidence of agitation， and shows high safety.  [Key words] Laryngeal mask intubation general anesthesia; Sacral anesthesia; Middle and lower abdomen and lower limb surgery;Complications

小儿中下腹及下肢手术是目前临床上常见的手术类型，由于这些手术时间较短，临床一般用瑞芬太尼、丙泊酚、氯胺酮等麻醉剂进行喉罩插管全身麻醉，能迅速麻醉，且术后苏醒快，安全性较高[1]，但患儿术后会出现苏醒躁动及痛觉过敏现象。苏醒躁动是因为术后创口疼痛、术中药物刺激等[2]，常引发患儿术后情绪兴奋、定向障碍，也增加了伤口出血的发生率。痛觉过敏是麻醉药效力退去后常出现急性疼痛，影响手术效果[3]。近些年有学者提出可在基础麻醉上联用骶管阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉等方式改善患儿出现上述临床症状，已有研究证实联合麻醉具有操作简单、麻醉效果好、麻醉时间长等优点[4]。本研究拟探寻对行中下腹及下肢手术患儿开展喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉的安全性及有效性。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月至2021年4月在鹤山市人民医院（我院）择期行小儿中下腹及下肢手术患儿60例为研究对象，依据随机数字表法将其分为对照组（30例，行喉罩插管全身麻醉）和试验组（30例，行喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉）。纳入标准：①年龄18个月至12岁，性別不限;②体重9～50 kg;③美国麻醉医师协会分级（ASA）[5] Ⅰ～Ⅱ级;④患儿家属知情同意并自愿参与本研究。本研究获得我院医学伦理委员会批准。排除标准：①凝血功能异常者;②术前患儿存在脊柱畸形者;③穿刺部位合并感染者;④对局部麻醉药物过敏者;⑤下肢既往神经损害，或患有神经肌肉系统疾病者;⑥严重肥胖者（体重指数>35 kg/m2）;⑦并发心血管及内分泌系统疾病者。剔除标准：①围手术期大出血者;②术后再次行麻醉手术者;③研究过程中自行退出者。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

1.2 干预方法

入组患儿术前禁食8 h，禁水2 h 以上，无术前用药。入手术室后，三方（手术医生、巡回护士、麻醉医师）核对患儿麻醉方式、手术预计时间、手术部位、手术关注点、预计出血量。开放静脉通道，常规监测生命体征。记录术前患儿基础情况。

对照组予以喉罩插管全身麻醉，患儿静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030199）1～5μg/kg 或舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172）0.1～0.5μg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20040079）1～2 mg/kg、顺阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，国药准字 H20060926]0.08～0.2 mg/kg，麻醉深度适宜后插入合适的气管导管（置入喉罩）。喉罩按体重选择标准为：5～10 kg 使用1.5号，10～20 kg 选择2号，20～30 kg 选择2.5号，30～50 kg 选择3号。连接上海德尔格医疗器械公司生产的 Dr（a）ger Fabius 麻醉机手控呼吸，通过观察 PERCO2波形变化、胸廓运动幅度、听诊呼吸音确定喉罩在正确位置，放置牙垫固定，改用机械正压通气，通气模式为压力控制通气。

试验组予以喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉。患儿全身麻醉后，取左侧卧位，双腿屈曲，在骶尾关节脊髓水平平面可以触及双侧骶角，于两骶角连线中点处确定进针点穿刺，进针有落空感后将针干向尾侧倾斜，与皮肤呈30°～45°顺势推进1～2 cm，回抽无血及脑脊液后，注药2 ml。观察4～5 min 无异常后将药液一次缓慢注入，贴上敷贴，注射完毕后平卧位。监测患儿生命体征。注入局部麻醉药0.25%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字 H20050325）或者1%利多卡因（重庆迪康长江制药有限公司，国药准字 H50020860）（剂量为1 ml/kg），最大注射量20 ml，注射药物始终注意回抽后无血及脑脊液再给药，如阻力较大，则需调整针的位置。

1.3 观察指标及评价标准

①记录麻醉诱导前即刻（T1）、插入喉罩后即刻（T2）、切皮即刻（T3）、缝合最后一针即刻（T4）、喉罩拔除后即刻（T5）时的呼吸频率及心率。②记录术后2、6、12及48 h 时的视觉模拟量表（visual analog scale， VAS）评分[6]，满分10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分数越高表示疼痛程度越高。③观察术后躁动发生情况，选择Aono四分评分标准[7]评价苏醒期躁动评分，该量表评分为1～4分，1分为平静，2分为不安静但易被安抚，3分代表不易被安抚、中度躁动，4分代表好斗、兴奋、定向障碍，分数越高越躁动。使用儿童麻醉苏醒谵妄（PAED）评分[8]评价患儿麻醉后躁动情况，PAED 量表共分为5个项目，分别为无目光接触、无目的运动、对周围环境无意识、不安和难以安慰（前3项整合了意识和认知障碍，后2项包含了精神运动行为和情绪改变），采用0～4分 Likert 5级评分，各项目之和为总分，最高20分，得分越高代表躁动程度越严重。④统计术后出现恶心、呕吐、呛咳、反流并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，采用 t 检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组围手术期血流动力学指标比较

两组 T1时呼吸频率及心率比较，差异无统计学意义（P >0.05）， T2～ T5时试验组的呼吸频率及心率均明显低于对照组（P <0.05）。见表2。

2.2 两组术后VAS评分比较

试验组术后2、6及12 h 时的 VAS 评分均低于对照组（P <0.05），而术后48 h 时比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表3。

2.3 两组患儿苏醒期躁动评分及发生率比较

试验组Aono四分评分和 PAED 评分均低于对照组，躁动发生率低于对照组（P <0.05）。见表4。

2.4 两组患儿并发症发生率比较

试验组出现恶心、呕吐、呛咳、反流并发症总发生率为6.67%，对照组总发生率为20.00%，差异无统计学意义（P >0.05）。见表5。

3讨论

小儿中下腹及下肢手术虽然时间短，但需要进行全身麻醉，而全身麻醉术后躁动是常见现象，会使患儿出现呕吐甚至自行拔管现象，增加了一系列危险事件的发生[9]。痛觉过敏现象是短效麻醉药常见副作用之一，其主要机制为麻醉剂应用后会对疼痛受体进行抑制，而药效一旦退去，会出现急性剧烈疼痛，引起患儿哭闹，影响治疗效果，因而如何预防小儿中下腹及下肢手术麻醉后的痛觉过敏及苏醒躁动，成为提高患者对手术评价的重要问题[10]。

有研究指出，患儿的围手术期并发症发生率高于成人，其主要原因可能与气道管理密切相关，传统的经气管插管受小儿解剖特点影响难度较大，同时插管易造成憋气、咳嗽、声门水肿、组织损伤等，术后拔管时易出现喉痉挛[11]。喉罩是一种经咽喉通气的麻醉器具，具有创伤小、易操作等优势，临床上已被推广应用[12]。随着喉罩在小儿麻醉中的推广，小儿麻醉方式有了更多的选择，骶管阻滞是当前临床当中小儿腹部手术时较为常用的麻醉方式，有更强的术后止痛作用，且其具有操作简单、损伤性小以及麻醉见效时间短等优势[13]。本研究通过设立对照分组的方式，探究喉罩插管全身麻醉联合骶管阻滞麻醉在小儿中下腹及下肢手术中应用的可行性及安全性，结果显示，相较于单纯开展喉罩插管全身麻醉的对照组患儿，加用骶管阻滞麻醉的试验组患儿在围手术期血流动力学指标相对更为平稳，其呼吸频率及心率在 T2～ T5时低于对照组，综合来看围手术期内上述指标波动范围更小。以往类似研究显示，喉罩全身麻醉复合骶管阻滞麻醉可以显著稳定受试患儿围手术期的血压、血氧以及心率[14]。分析认为，单纯全身麻醉时患儿的交感—肾上腺髓质轴反应依然存在，当术中受到切片、拔管等强烈刺激时，患儿的交感—肾上腺髓质轴出现兴奋，导致机体内部儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高，会明显影响患儿的围手术期血流动力学指标[15]。而小儿骶裂孔相对局部解剖标志清晰，实施骶管阻滞麻醉操作简单，对延长术后镇痛作用也具有积极意义，这也是本研究试验组患儿术后2、6、12 h 疼痛度评分明显低于对照组患儿的主要原因。

本研究结果显示，在术后躁动方面试验组患儿明显更优。已有研究指出，全身麻醉条件下实施短小手术，如果时间过长则需要反复追加氯胺酮等麻醉药物，一方面会导致患儿出现快速耐药，导致追加麻醉药物反而降低了麻醉效果，另一方面还可能诱发术后苏醒延迟，使患儿术后出现诸如恶心、呕吐、躁动等并发症[15]。而本研究中通过加用骶管阻滞麻醉，可以显著避免上述事件的发生，其原因可能与小儿骶管容积较小，仅为1～5 ml，由骶管腔给药后，麻醉药物可由胸腰部硬膜外腔扩散，这会明显延长麻醉药作用时间，从而降低麻醉药物用量，最终降低术后麻醉并发症的发生。

综上所述，相较单纯喉罩插管全身麻醉，联合骶管阻滞麻醉可以显著稳定行中下腹及下肢手术患儿围手术期血流动力学指标，降低其术后疼痛程度及躁动发生率，同时安全性较高。

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（收稿日期：2021-10-18）