新生儿脑梗死1例

吴璇 刘克战

[摘要]新生儿脑梗死是指出生后28 d 内新生儿的大脑动脉一个或多个分支因各种原因发生梗死，导致脑组织相应供血区域的缺血性损伤，患儿出生时多无特异临床表现，往往于生后数月才出现运动或认知功能障碍。因此，早期诊断比较困难，治疗往往滞后，对新生儿危害极大。本文报告1例新生儿脑梗死的诊治过程及体会，该例患儿日龄27 d，以惊厥起病，结合影像学检查提示为新生儿脑梗死急性期，在患儿凝血功能稳定、无出血倾向的前提下积极给予肝素钠抗凝治疗，患儿分别在治疗6 d 及出院2个月后复查颅脑磁共振梗死灶明显缩小，无惊厥发作，无偏瘫表现，神经系统无异常体征，疾病恢复良好。故在凝血功能稳定、无活动性出血的情况下积极进行抗凝治疗，对于新生儿急性脑梗死的恢复有积极意义，为临床提供参考。

[关键词]新生儿;脑梗死;肝素钠;抗凝治疗

[中图分类号] R722.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0197-04

A case of neonatal cerebral infarction

WU  Xuan    LIU  Kezhan

Department of Neonatal Internal Medicine， Children’s Hospital of Shanxi， Shanxi， Taiyuan 030000， China     [Abstract] Neonatal cerebral infarction refers to the infarction of one or more branches of neonatal cerebral artery for various reasons within 28 days after birth， which leads to the ischemic injury of the corresponding blood supply area of brain tissue. Children have no specific clinical manifestations at birth， and often have motor or cognitive dysfunction only a few months after birth. Therefore， early diagnosis is difficult and treatment often lags behind， which is extremely harmful to newborns. This paper reports the diagnosis and treatment of a newborn cerebral infarction. The child was 27 days old and started with convulsion. Combined with imaging examination， it was the acute stage of neonatal cerebral infarction. On the premise of stable coagulation function and no bleeding tendency， the child was actively given heparin sodium anticoagulation therapy. After 6 days of treatment and 2 months after discharge， the brain MRI infarct was significantly reduced， and there was no convulsion， no hemiplegia， no abnormal signs in nervous system， and the disease recovered well. Therefore， active anticoagulation treatment under the condition of stable coagulation function and no active bleeding is of positive significance for the recovery of neonatal acute cerebral infarction and provides reference for clinical practice.

[Key words] Neonatal; Cerebral infarction; Heparin sodium; Anticoagulant therapy

新生兒脑梗死（neonatal cerebral infarction， NCI）又称新生儿动脉缺血性脑卒中（neonatal arterial  ischemic stroke， NAIS），是指出生后28 d 内的新生儿，其大脑动脉的一个或多个分支因各种原因而发生梗死，导致脑组织相应供血区域的缺血性损伤[1]。据研究报道，该病发生于1/3000～1/1600的活产婴儿，但每一特殊种类的具体发生率尚不明确[2]。脑梗死包括动脉缺血性梗死和出血性梗死，以动脉缺血性梗死最为常见，占80%～90%[3]。

由于患儿在发病早期常缺乏典型的临床表现，常在出生后数月才出现认知或运动功能障碍，因此，早期诊断比较困难，导致治疗常滞后，患儿预后不良，幸存者可能残留后遗症[4]。NCI 是导致新生儿脑瘫的重要因素，目前为止其病因及发病机制仍未完全明确，临床也缺乏有效的早期诊断和干预治疗手段[2]。文献报道中对于 NCI 的患儿大多采取对症支持治疗。笔者医院在之前遇到的新生儿急性脑梗死病例中，只进行对症支持治疗的患者后期存在不同程度的脑软化。现报道1例在严密监测凝血功能情况下积极进行抗凝治疗的 NCI 病例1例，供临床参考。

1病例资料

患儿女，27 d，因“间断抽搐1 d 余”于2021年2 月8日入院。患儿系第2胎第1产，胎龄37+3周，其母否认孕期合并症，经阴道娩出，出生体重2750g，否认胎膜早破、宫内窘迫及生后窒息史，羊水清，生后 Apgar 评分正常。患儿生后一般情况可，1 d 余前无明显诱因出现抽搐，表现为右侧上肢节律性内旋，右侧下肢节律性抽动，伴有眨眼，左侧肢体无异常表现，不伴吐沫、面色青紫及发热等症状，持续1～2 min 自行缓解，共发作10余次，为求诊治入住山西省儿童医院新生儿内科。患儿自发病以来精神、吃奶尚可，大小便正常。入院查体：反应尚可，皮肤黄染，经皮测膽红素值11.4 mg/dl，前囟平软，颈部无抵抗，口周无发绀，经皮测血氧饱和度94%，呼吸45次/min，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率140次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1.0 cm，脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力偏高，右侧为著，吸吮反射、觅食反射、握持反射及拥抱反射可引出，无偏瘫及肢体活动障碍等。

入院后化验血常规、血气分析、血糖、电解质、肝肾功能及心肌酶谱均未见明显异常，心脏彩超及腹部彩超无异常。入院当天立即给予注射用苯巴比妥钠（规格：0.1 g，福建省闽东力捷迅药业有限公司，国药准字 H20057384）负荷剂量20 mg/kg 静脉推注，之后给予维持剂量5 mg/（kg·d），1次/12 h 静脉推注，患儿入院后未再出现抽搐表现。入院当天行视频脑电图：轻度异常，脑电发育轻度延迟，左侧中央、颞、中线区棘波、棘慢波、尖波发放。颅脑磁共振检查（MRI）：左侧顶叶异常信号，脑梗死（急性期），左侧小脑半球少量出血。见图1～2。

患儿诊断新生儿脑梗死明确，且未见出血倾向，入院时凝血功能大致正常（凝血酶原时间12.2 s，凝血酶原活动度113.2%，纤维蛋白原2.19 g/L，活化部分凝血酶原时间34.4 s，凝血酶时间20.0 s），血小板计数323×109/L。入院后2 d（2021年2月10日）复查凝血功能正常（凝血酶原时间10.7 s，凝血酶原活动度101.3%，纤维蛋白原1.79 g/L，活化部分凝血酶原时间37.4s，凝血酶时间20.4s），给予抗凝治疗：静脉点滴肝素钠注射液（规格：2ml ∶12500单位，江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字 H32020612）负荷量75 U/kg，维持量10～15 U/（kg·h）。抗凝治疗6 d 后复查颅脑磁共振检查及磁共振血管成像（MRA、MRV）检查：左侧额颞顶交界区异常信号影，左侧中央前后回血管影较对侧略粗，结合磁敏感加权成像（SWI）考虑脑梗死，左侧小脑半球少量出血（未加重）;颅脑 MRA 未见明显异常;静脉窦变异。患儿左侧梗死灶较前明显缩小。见图3。抗凝治疗10 d，期间监测患儿凝血功能均正常（凝血酶原时间10.2～11.0 s，凝血酶原活动度95.0%～113.2%，纤维蛋白原1.83～2.22 g/L，活化部分凝血酶原时间36.5～38.4 s，凝血酶时间19.5～21.3 s），监测血小板计数（282～347）×109/L，临床无出血倾向，

2021年2月20日遂改为皮下注射依诺肝素钠注射液[规格：0.4 ml ∶40 mg（4000 IU），南京健友生化制药股份有限公司，国药准字 H20143003]

1.5 mg/（kg·次），1次/12 h，口服苯巴比妥片（规格：30 mg，上海上药信谊药厂有限公司，国药准字 H31022038）2.5 mg/（kg·次），1次/12 h，再次监测凝血功能正常（凝血酶原时间10.2 s，凝血酶原活动度113.2%，纤维蛋白原1.79 g/L，活化部分凝血酶原时间37.6 s，凝血酶时间20.3 s），患儿无抽搐表现，予以出院。出院后继续口服苯巴比妥片2.5 mg/（kg·次），1次/12 h，皮下注射依诺肝素钠注射液，随访1周，患儿临床无惊厥表现，神经系统查体无异常。随访3个月，患儿无惊厥及偏瘫等表现，复查颅脑磁共振梗死灶较前明显缩小，见图4～5。神经系统查体正常，可抬头、翻身。复查脑电图正常。

2讨论

NCI 是发生在孕28周至出生后28 d 内新生儿的脑血管疾病，其病理分类众多[1]。脑梗死包括动脉缺血性梗死和出血性梗死，以动脉缺血性梗死最为常见，国内外多项研究提示缺血性脑梗死占80%～90%[5-7]。

2.1 病因及危险因素

NCI 与孕母和新生儿出生前、出生时及出生后等多种因素有关，而且大多是多种因素相互作用导致其发病风险增加[1]。既往的病例研究显示，与 NCI 相关的高危因素包括子痫前期、妊娠期糖尿病、紧急剖宫产、窒息、胎心异常、胎粪污染、第二产程延长以及5 min Apgar 评分<7分等。此外，宫内生长受限和小于胎龄儿亦被认为与此病相关，提示胎儿宫内慢性压力可导致新生儿 NCI[8]。部分新生儿缺血性脑梗死继发于细菌性脑膜炎，说明颅内感染也是造成 NCI 的原因之一，且这类患儿病情更重，预后更差[9-11]。此外，研究显示胎盘血栓是新生儿缺血性脑梗死的主要原因，病例对照研究报告显示脑梗死与胎盘病理异常以及羊水炎症相关[12]。有研究证实 NCI 多见于初产新生儿。本病例患儿系初产新生儿，与之前报道结果相同。本例患儿其母否认孕期合并症，患儿出生前、出生时及出生后否认以上高危因素。

2.2 临床表现

NCI 可发生于大脑前、中、后动脉，卒中部位多在左侧，最常受累的动脉是左侧大脑中动脉。最常见的临床症状是惊厥，可表现为病灶对侧局部抽动，同时可伴有呼吸暂停及口角抽动等症状。行神经系统检查时，可发现患儿的肌张力存在差异，或者拥抱反射、握持反射不对称，但也有部分患儿神经系统查体未见异常。偏瘫症状很少在新生儿期出现，有部分 NCI 患儿可在婴儿期遗留癫痫、单侧肢体运动功能障碍等后遗症[1]。本例患儿卒中部位在左侧，首发症状为惊厥，表现为右侧上肢节律性内旋，右侧下肢节律性抽动，伴有眨眼，入院时神经系统查体可见四肢肌张力偏高，右侧为著，吸吮反射、觅食反射、握持反射及拥抱反射可引出，无偏瘫及肢体活动障碍等。目前已随访3个月，无惊厥及偏瘫等表现，复查颅脑磁共振梗死灶较前明显缩小，神经系统查体正常，可抬头、翻身。复查脑电图正常。

2.3 辅助检查

对于临床疑诊 NCI 的患儿应行颅脑 MRI 检查，包括常规 MRI、弥散加权成像（DWI）和磁共振血管成像（MRA）[13-14]。DWI 检查在脑组织缺氧缺血数分钟后即可见细胞内外水分子弥散受限，表现为高信号，诊断敏感度高于 T2WI，对于考虑 NCI 患儿推荐在发病时早行 DWI 检查。颅脑 MRI 检查的敏感度高于头颅超声和 CT，故在发病早期行头颅超声及 CT 检查阴性时，不能完全排除脑卒中[1]，需进一步完善颅脑 MRI 检查。NCI 的患儿在新生儿期 EEG 的特征通常是梗死区局灶性尖波发放，伴背景波抑制[2]。本例患儿入院当天为发病第2天，行视频脑电图、颅脑 MRI 检查，颅脑 MRI 及 DWI 检查结果提示左侧顶叶脑梗死（急性期）。脑电图提示轻度异常，脑电发育轻度延迟，左侧中央、颞、中线区棘波、棘慢波、尖波发放，与患儿临床表现及病灶相符。

2.4 治疗

NCI 治疗急性期主要以稳定生命体征及对症支持治疗为主[15]，包括抗惊厥治疗，维持水电解质及血糖等内环境的稳定，同时要注意保持良好的氧合及通气状态，维持心率及血压正常。既往的研究显示血管发育异常是 NCI 重要的致病因素，在 NCI 早期及时完善 MRA 可为进一步进行抗凝治疗提供依据。新生儿急性脑梗死进行抗凝治疗目前意见不统一，在未找到全身或心源性血栓证据时，为避免加重出血不建议抗凝治疗。但笔者医院在之前遇到的新生儿急性脑梗死病例中，只进行对症支持治疗的患者后期存在不同程度的脑软化，所以，本例患儿在严密监测凝血功能情况下积极进行抗凝治疗。抗凝治疗过程中需监测凝血功能等，及时调整用药[1]。本例患儿入院后给予抗惊厥治疗，期间监测血糖及水电解质均正常，内环境稳定，保持良好的氧合及通气状态，而且心率及血压均维持在正常范围内。患儿凝血功能正常，无活动性出血，结合患儿脑梗死处于急性期，故积极给予抗凝治疗，具体剂量为：肝素钠[负荷量75 U/kg，维持量10～15 U/（kg·h）]，治疗期间监测凝血功能稳定，血小板计数正常。治疗6 d 后患儿复查脑梗死灶明显好转，治疗10 d 后改为皮下注射依诺肝素钠注射液[1.5 mg/（kg·次）， Q12 h]出院。出院后随访过程中患儿凝血功能正常，复查颅脑磁共振梗死灶较前明显缩小，神经系统查体正常。故在无活动性出血，凝血功能稳定的情况下积极进行抗凝治疗，对于新生儿急性脑梗死的恢复有积极意义。在本例治疗中，由于缺乏治疗经验，肝素钠负荷量之后的维持量，选用的剂量偏小，期间监测患儿凝血功能正常，故在监测凝血功能正常，无活动性出血的情况下，是否可以增大肝素钠的维持量，治疗效果是否会更好，需要进一步探索及大样本研究。国内有研究报道，早产脑梗死患儿的病死率高，神经系统发育异常发生率高，足月儿的预后相对较好[16]。但 NCI 可留有不同程度的神经系统后遗症，其中偏瘫就是运动障碍方面最常见的后遗症，在学龄前或学龄期，有部分患儿可出现视觉、认知、语言以及行为障碍[17]，需早期干预治疗。

3總结

NCI 是造成儿童智力及运动障碍的主要原因之一，其发病机制尚未完全明确，虽然既往研究提示各种高危因素与 NCI 发生有关，但总的来说，其病因复杂，出现临床症状则需尽早完善颅脑 MRI、DWI 和 MRA 检查以明确诊断。本例患儿入院时为NCI 急性期，在无活动性出血，凝血功能稳定的情况下积极进行抗凝治疗，目前随访恢复良好。故在凝血功能稳定、无活动性出血的情况下积极进行抗凝治疗，对于新生儿急性脑梗死的恢复有积极意义，可进一步探讨和研究。

为了在最大程度上减少 NCI 的不良后果，需要早期康复干预。在急性期后推荐进行长期的、多学科团队的神经康复随访、评估以及治疗。NCI 患儿应注意神经、心理及行为的远期随访。该患儿目前随访过程中未见明显运动障碍，无偏瘫，神经系统发育正常，但仍需长期随访，若出现异常，应早期干预及治疗。

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（收稿日期：2021-10-10）