中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单

徐京巾，张 敬，唐 玲，李 野，邓建华，吴银平，黄 磊，叶振华，4

（1.北京中医药大学护理学院，北京，100029；2.北京中医药大学东方医院，北京，100078；3.中西医结合护理杂志社，江苏 南京，210037；4.上海乐护文化传播有限公司，上海，201900）

病例报告是一种常见的医学论文体裁，是临床上有关单个病例或几个病例的详尽报告，通过对新发疾病、罕见疾病、某些常见疾病的不常见表现或新治疗措施、技术等进行详细描述与记录，为研究者提供分析和决策的线索［1］。病例报告是医学文献中呈现原始观察的第一线证据，可作为量性研究证据的有益补充［2］。为提高病例报告质量，CARE小组和一些期刊发布了病例报告的写作规范［3-4］，也有文献报道了适合中医医案报告的中医病例报告（CARC）标准［5］，但很少有针对护理内容的病例报告写作规范，不能完全满足护理人员病例报告写作需求。因此，本文通过尝试扩展CARE指南，以期与护理病例报告类论文兼容，编制《中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单》，为国内的护理工作者撰写高质量病例报告和中西医结合护理病例报告规范的制定和推广应用提供借鉴与参考依据。

1 主要内容

根据国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）制定的《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》［6］、中国临床案例成果数据库发布的案例写作要求［7］、中医医案报告规范的思考与建议［8］，结合中西医结合护理学科特点，在2016年制定的病例报告指南（CARE）的基础上增加了护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理评价等条目，形成了《中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单》，2021年8月21日在国家版权局进行版权登记（登记号：国作登字-2021-A-00190579），实现了知识产权的保护。见表1。

表1 中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单

续表

2 解读

2.1 题目（条目1）

题目应简明扼要，将本文中最受关注的内容列于题目中，帮助读者清楚地确定病例报告的重点，体现论文体裁为病例报告。具体题目用词可选“【几】例（案、则）/【特殊性】/【疾病名称】/【护理】/【病例报告】（个案/报告）”。例如《机器人辅助腹腔镜膀胱切除原位新膀胱术患者个案管理护理报告》［9］，《1例顽固经左侧头臂静脉异位奇静脉成功正位的PICC护理报告》［10］。

2.2 作者署名及其单位（条目2）

作者署名是为标明论文的责任人，是论文著作权归作者所有的声明。规范的作者署名有利于编辑、读者与作者沟通和联系［11-12］。作者姓名排序应在投稿前由全体作者共同确定，信息真实、准确，投稿后不应再作改动，组织机构不作为作者进行署名［6］。作者单位有不同名称（以官方网址提供信息为准）可全部列出（如“XX医院”“XX大学附属医院”“XX中心”，不同名称之间以空格区分），具体到二级机构（如“XX科室”、“XX部门”等），各单位后加上省份城市名（直辖市名）并标注邮政编码。单位英文名称以官方网址提供的英文译名为准。作者向期刊投稿时，应该按期刊投稿指南或作者须知中的格式和要求进行标注。《中西医结合护理》姓名采用姓在前、名在后，姓的拼音字母全部大写，名的拼音首字母大写其余小写；Journal of Integrative Nursing（JIN）对作者姓名采用名在前、姓在后规则。

2.3 摘要（条目3）

摘要有助于读者快速了解文章的基本情况，通常是读者在筛选文章时首先详细阅读的部分，摘要中提供的信息往往决定作者是否会进一步阅读全文，因此书写尽量简练但全面，能够体现文章的关键内容［13-14］，字数通常100～250字，具体需参照投稿期刊的要求［15］。由于病例报告和干预类研究不同，摘要撰写可以采取结构式（简介、案例介绍和结论）或非结构式［13，15］，首先简要总结病例的特异性和重要性，再描述病例报告的主体内容，如重点的治疗、干预方式和/或护理情况描述（护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价等），最后阐述通过本案例报告获得的经验、启示、建议和结论，突出本病例报告的价值［16-17］。

2.4 关键词（条目4）

关键词是指最能反映论文主题信息的特征词或词组，准确的关键词有利于文章被读者检索和引用［11］。关键词包括主题词和自由词，关键词尽量从《医学名词与主题词（MeSH）对应表》、《中国中医药学主题词表》中选取，也可按如下顺序和格式进行标引：主要症状或体征；涉及的人体系统；中西医诊断；技术或方法；干预类型；护理；病例报告等，如关键词：“中西医结合护理”、“病例报告”、“integrative nursing”、“case report”等。

2.5 引言（条目5）

引言是文章的第一部分，应提供相关背景来引出文章主体，体现病例报告特殊性和必要性［18］。西医描述举例：罕见病、少见病、合并症、疑难病、反常临床表现、特殊转归等；中医描述举例：常案、类案、变案、坏案、疑难病例、罕见病例、奇效病例、特效病例等。病例是疑难病例，病情重，护理难度大；病例是常见病理，本身没有特殊性，但护理措施有特色、效果好，比如运用中医特色护理技术、新技术、新疗法。引言中可描述本病例报告的必要性、本病例当前疗护标准以及本病例的贡献，出处和来源需要标注参考文献，还可以在文章讨论部分开展深入的分析和比较［19-20］。

2.6 临床资料（条目6—10）

临床资料主要包括时间表、患者信息、体格检查、诊断评估、治疗干预。临床资料的收集应层次分明、逻辑清晰，按时间顺序、以时间轴为纲对本病例的主要信息和诊疗过程进行描述，可以列成表或图。在书写病例资料时，客观全面但要有所侧重，对于中医病案可使用中医概念和方法，如添加中医“四诊情况（望闻问切）”和阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、中医诊断（病和证）和西医诊断、中医证机概要/辨证分析；治疗干预应使用中医技术及概念，干预类型使用中医技术及概念（如中药、针灸等）［8，21］。

描述治疗和干预措施时需注意：①药品及化学试剂使用通用名称（注明来源、批号、规格、剂量和单位）；②涉及创新或改良方法需详细描述，或配照片、示意图等以供他人重复开展。③中医采用中药汤剂、中成药列出组成药物的名称、剂量、炮制方法、服用方法，针灸要描述所取穴位名称（治疗部位）、针刺方法、治疗频次。④其他非药物疗法也需要描述内容和疗程。

病例报告中如涉及作用于人体的示例图片或照片，应选择最能反映病例特征的图片，并注意保护患者隐私权和肖像权，各类型图片均需要提供高清晰度原图。线条图横纵坐标注明量值和单位，影像图标注L、R表示左、右，特殊部分需要标识说明，可以使用箭头标识。

2.7 护理（条目11-15）

2.7.1 护理评估（条目11）：护理评估是护理程序的第一步，全面、规范、正确的评估是保证护理质量的先决条件［22］。可以从患者生理、心理、社会三个方面进行评估，体现整体护理理念。中医护理评估要以中医理论为基础，遵循整体观及辨证施护原则。

2.7.2 护理诊断（条目12）：在护理评估完成后，通常会出现单个病例存在多个护理问题，建议对护理问题进一步梳理和凝练，整理出本案例中最需要解决、最值得关注的护理问题，也便于与后续的护理计划和措施相对应。

2.7.3 护理计划（条目13）：制定科学合理的护理计划是正确实施护理措施的前提，不仅要靠护理人员丰富的临床经验，也要基于最佳科研证据［23］，还要充分考虑患者的意愿和偏好，获得患者及家属的同意。文中应简要说明给予患者某项干预的理由，对发生当前护理问题的原因，预期护理疗效有一定的阐述。

2.7.4 护理实施（条目14）：护理实施过程是病例报告中需要重点展开的部分，对此部分的描述应详细、具体，提高干预的准确性和透明度［24］。以中医手法排乳技术为例［25］，应对操作中穴位的选择，穴位的按摩时间，具体的排乳步骤、手法、排乳时间、疗程等进行详尽描写，可以配照片、示意图或视频来保证此项技术的可重复性。

2.7.5 护理评价（条目15）：护理评价应贯穿在护理措施的过程中，评价内容可以包括实验室生物标志物、相关量表得分的变化，以及患者或当事人的依从性、主观感受。贯穿整个护理过程的纵向评价有助于引发读者对结果和治疗深入思考，这些思考可以在讨论部分展开论述［15，20］。

2.8 结果和随访（条目16）

在此部分，可以报告患者经过一段时期治疗和护理后的临床结果，并对干预的依从性和耐受性进行评估。此外，还要明确报告是否发生不良或意外事件，如发生，应详细记录［16］。

2.9 讨论（条目17）

讨论部分是对本病例报告的深入分析和思考，可以围绕以下几个方面展开表述［13］：①本病例相关的背景、理论、标准、指南、现状与进展。②本病例的优势和局限性：透明地讨论局限性，包括提及单个病例的结果可能不适用于一般患者。③对类似已发表的案例的回顾和相关文献的讨论：将该病例的结果与相关临床试验或者病例报告的结果进行比较分析［13，16］。④本病例报告的价值所在，对临床护理的作用和价值。⑤结论：结论部分通常很简短，侧重于从案例报告中吸取的主要经验。中医病案可以添加按语进行说明、评价、总结和升华。⑥一些可能的发展和应用，如长期随访或新的研究课题。

2.10 患者观点、知情同意书（条目18和19）

提倡给予患者机会，让他们分享对于此次医护过程的体验和看法，具有特色或新颖的护理方法的报告可能在很大程度上依赖于患者的观点［26］。另外，有的期刊要求提供病例报告公开的患者的知情同意书，如患者正参与某项临床研究或试验，写出研究名称、研究编号或提供伦理委员会证明。

2.11 其他信息（条目20）

在文章结尾，作者应声明本文有无利益冲突，如有基金、项目、课题或计划，请填写基金项目的名称和编号。致谢部分可以向非作者致谢。例如，若发表在《中西医结合护理》期刊，作者可申请“中西医结合护理学术能力提升工程专项基金”，经编辑部审核同意后向作者进行全部或部分资助。

2.12 参考文献（条目21）

参考文献是反映文章科学性及学术水平的重要依据［27］。建议尽量引用近3年内发表的中英文参考文献，参考文献数量尽量多于10条。中文期刊可参考参考文献著录规范（国家标准（GB/T 7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。

3 小结

尽管病例报告属于低级别的证据，但对于新型疾病、罕见病、新方法的认知还更多地需要依赖病例报告［28-29］。在医学研究的过程中，对个别病例的观察与总结是后续开展的大样本临床研究的前提和基础。特别对是对于中医护理和中西医结合护理题材而言，由于中医学具有个性化治疗、诊疗方法灵活多变、重视功能与自身感受等学科特点，尤其适合以个案报告的形式体现学术价值和临床意义［30］。另外，病例报告的选题来源于一线临床工作中，病例资料获取简单，适合作为护理人员写作的起点。2021年6月30日，人力资源和社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局颁发《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》［31］，提出实行成果代表作制度，临床病案、手术视频、护理案例等均可作为业绩成果代表作参加评审，从国家政策层面对病例报告给予重视和支持。随着护理科研能力和人才的发展，护理病例报告规范越来越受到重视，已经成为护理类科研论文投稿的一个新趋势［32］。

通过编制《护理病例报告写作要点和核对清单》，将有助于临床医护人员和科研工作者在撰写护理病例报告过程中避免重要疾病信息的缺失，为护理病例报告规范的制定和应用提供借鉴与参考依据。同时也会促进和提高病例报告的质量，增强报告的清晰性、完整性、透明性和一致性，提高稿件录用率，从而形成良好循环，最终有益于提升医疗卫生保健的整体服务水平。