1型糖尿病患者自我血糖监测依从性及扫描式葡萄糖监测系统的应用

陈 静，谢雯俊，刘 彦，严加安，王 莉

（1.江苏省苏北人民医院内分泌科，江苏 扬州，225001；2.江苏省苏北人民医院护理部，江苏 扬州，225001）

1型糖尿病（T1DM）是一种胰岛素绝对不足、需要规范使用胰岛素治疗的内分泌代谢性疾病。自我监测血糖是T1DM患者胰岛素综合治疗的重要组成部分，自我血糖监测依从性直接关系到血糖控制效果［1-2］。快速扫描式葡萄糖监测系统是一种全新的自我血糖监测与持续葡萄糖监测系统，使用传感器监测组织间液葡萄糖氧化还原反应产生的电信号，通过基础数据后期处理转化为传感器代码，最大特点在于使用工厂校准原理，能规避指血校正受人为与环境因素的干预，保证监测效果的准确性与安全性［3-4］。本文从T1DM及胰岛素规范治疗、自我血糖监测依从性及影响因素、扫描式葡萄糖监测系统在T1DM患者中的应用等方面开展综述如下。

1 T1DM及胰岛素规范治疗

1.1 T1DM

T1DM也称胰岛素依赖型糖尿病，是指体内胰岛β破坏、胰岛素分泌绝对不足导致的一种终身性内分泌代谢性疾病。过去20年来，国内T1DM整体发病率较低，但仍呈逐年上升的趋势（增加了近4倍），每年新增T1DM患者超过13 000例，发病率约为1.01/10万（0.18-1.84）［5］。T1DM起病较急，临床主要表现为“多饮、多食、多尿、体质量下降”的“三多一少”症状，严重时可出现脱水、心力衰竭、休克等［6］。

1.2 胰岛素规范治疗

使用外源性胰岛素是T1DM治疗的基本原则，强化胰岛素治疗方案是各国指南的共识［7-8］。胰岛素治疗包括餐时胰岛素+基础胰岛素治疗的“3+1”方案，即三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物、睡前注射中长效胰岛素或长效胰岛素类似物，或者是皮下持续输注胰岛素治疗，即胰岛素泵等。治疗的目的在于平稳控制血糖水平、预防或延缓糖尿病并发症的发生、发展并且改善患者生活质量。研究［9］表明，每日皮下多次注射胰岛素、持续皮下胰岛素输注等强化治疗措施均能有效控制T1DM患者血糖水平，减少胰岛素用量，预防慢性并发症的发生。Szypowska等［10］一项包括16 570例T1DM患儿的研究认为，持续胰岛素泵输注治疗血糖控制度可达44.4%。但就目前医疗水平而言，更多的文献研究认为，使用胰岛素治疗尽管能够改善患者血糖水平，但很难达到国际糖尿病联盟规定的良好血糖控制标准［11-12］。同时T1DM患者尚不能完全治愈或无法自愈，且不论使用胰岛素治疗副作用如何（只能及时防范与应对），必须终身规范使用胰岛素治疗，这对T1DM患者自我管理能力是一个极大的考验［13］。

2 自我血糖监测依从性及影响因素

2.1 自我血糖监测

糖化血红蛋白（HbA1c）是反映长期血糖控制水平的“金标准”，因血红蛋白的寿命为120 d左右，故HbA1c可以有效地反映采血前2～3个月的平均血糖水平，已被作为评估血糖控制情况和预测糖尿病慢性并发症的重要指标。成人HbA1c＜7.0%、年龄＜18岁的儿童和青少年HbA1c＜7.5%、其他特殊类型（如老年合并轻中度并发症者HbA1c＜8.0%、老年合并严重并发症者HbA1c＜8.5%）是目前各国指南规定的T1DM患者血糖达标标准［8，14］。在糖尿病确诊后若能快速达到这个目标范围可以减少远期大血管并发症的发生，如何保证不同个体特征患者HbA1c达标率是T1DM患者治疗的核心［15-16］。如何结合国内T1DM患者的特点，分析影响自我血糖监测的因素，实施针对性的健康教育、项目管理、设备更新等多种途径管理方案，以加强T1DM患者自我血糖监测（SMBG）频率，达到控制血糖、预防并发症的目的，是临床关注的重点［17-18］。

2.2 自我血糖监测影响因素

相关研究［19］表明，国内T1DM患者血糖控制整体水平较差，10～12岁、13～15岁、16～18岁年龄 段 HbA1c 分 别 为（7.99±1.79）% 、（8.54±2.04）%、（9.07±2.01）%，与患者性别、年龄、病程、自我管理行为等因素明显相关。2016年《中国T1DM胰岛素治疗指南》［15］推荐患者自我血糖监测频率：血糖达标者每天监测血糖4次，治疗阶段或血糖控制不达标者每天血糖监测7次及以上（包括早中晚餐前、睡前、运动前后等）。但一项以年龄＞18岁、糖尿病病程＞1年的896例T1DM患者横断面的研究报道显示，没有自我监测血糖（0次/d）的患者达到21.5%（193/896），每天自我监测血糖频次在4.0～5.9次的患者仅为4.1%（37/896），且自我血糖监测频率与性别、患者及父母文化程度、婚姻状况、经济水平明显相关［20］。糖尿病已成为全人类的健康杀手，自我血糖监测是T1DM综合治疗中不可或缺的组成部分，与患者血糖控制水平独立相关［21］。相关研究［22］表明，自我血糖监测频率是T1DM青少年儿童（59例）血糖控制达标（HbA1c＜7.5%）的保护因素（OR=1.238，95%CI：1.088-1.409，P=0.001）。Mind⁃er等［23］研究报道，每日增加一次血糖监测频率，可使HbAlc降低0.32%。

有关T1DM患者自我血糖监测影响因素的文献报道较多，但未形成统一的界定。如年龄因素，有学者认为年龄越小，家长关注程度越强，自我血糖监测频率会更高；年龄增加，病程越长，学习及工作压力越大，重视程度会越低。表现为自我血糖监测频率与年龄的负相关性［24］。也有研究［25］认为，年龄越小，心智越不成熟，罹患T1DM疾病的困扰与希望得到社会承认的矛盾加剧，自我管理能力较差，不能进行有效的自我血糖监测。但在患者文化程度及父母文化程度、家庭经济状况上，均认为，文化程度越高，家庭经济状况越好，自我血糖监测频率越高。另外也有从心理状况、是否接受过健康教育［26］、有无社会及同伴支持［27-28］等不同层面探讨对T1DM自我血糖监测的影响，说明T1DM患者自我血糖监测依从性是一个受多因素影响的结果。糖尿病患者自我血糖监测文献计量学分析表明，从血糖监测技术等方面分析糖尿病患者自我血糖监测依从性的影响因素，仍处于一个相对薄弱的位置，而分析T1DM患者应用扫描式葡萄糖监测系统进行血糖监测依从性文献报道则更少［29-30］。

3 扫描式葡萄糖监测系统在T1DM患者中的应用

3.1 扫描式葡萄糖监测系统

自我血糖监测是T1DM综合治疗中重要的一环，维持足够的自我监测频率（6～12次/d）是保证血糖控制效果的关键［16］。传统血糖监测采血疼痛、测量不便、夜间测量受限等诸多因素，均可能导致患者发生心理及生理上的变化，成为影响糖尿病自我血糖监测依从性低下的诱因［31-32］。快速扫描式葡萄糖监测系统（FGM）由持续葡萄糖监测系统（CGM）演变而来，是一种全新的自我血糖监测与持续葡萄糖监测系统，包括植入皮下的传感器、触屏阅读器两部分，通过传感器监测组织间液葡萄糖氧化还原反应产生的电信号，通过基础数据后期处理转化为葡萄糖浓度（传感器代码），进而反映血糖水平［33］。其最大特点在于使用工厂校准原理，能规避指血校正受人为与环境因素的干扰，在获取即时葡萄糖数据的同时，也能获取既往8～24 h动态葡萄糖曲线［34］。而且佩戴时间最长可达14 d，能存储90 d动态葡萄糖图谱数据［35］。

3.2 T1DM患者应用扫描式葡萄糖监测系统的依从性

扫描式葡萄糖监测系统的准确性与安全性已被国内外学者证实［36］。Edge等［37］研究发现，快速扫描式葡萄糖监测系统应用于T1DM患者中，平均相对误差值为13.9%，83.8%落在A区。胡可嫣等［38］研究报道，与传统自我血糖监测相比，快速扫描式葡萄糖监测系统平均相对误差值为14.23%，落在A区（83.29%）、B区（16.20%）合计99.49%。在满分5分的患者满意度调查中，平均4.43分（得分率88.60%）。Dover等［39］一项为期16周的研究表明，FGM能够降低T1DM患者HbA1c（8.0%降至7.5%）。更多文献研究认为，FGM有助于及时发现低血糖等不良事件，且患者及家属接受程度及满意度较高［40-41］。

FGM适应人群广，几乎适合所有T1DM患者［42］。但糖尿病患者个体特征差异大，也可能会出现共识误差栅格分析（EGA）配对数据准确度不相同的情况［43］。Kenneth 等［44］研究报道，体质指数（BMI）＞28 kg/m2配对数据落在A区明显高于BMI≤28 kg/m2患者。也有研究［45］发现，FGMSS准确性存在佩戴时间负相关性（佩戴1 h数据准确较低），可能与首次植入传感器所致机体炎症反应有关。另外佩戴快速扫描葡萄糖监测系统会出现丙烯酸酯诱发皮肤疼痛、瘙痒、红斑等过敏反应［46］。也有因汗液分泌旺盛、活动量过大等导致传感器脱落的风险［47］。另外也有使用费用较高、患者无法利用分析报告等弊端，这些均可能成为T1DM患者使用FGM依从性下降的原因［48］。

4 小结

综上所述，T1DM患者自我血糖监测依从性整体水平不高，影响因素众多。FGM使用便捷，准确性和安全性值得肯定，可为T1DM自我血糖监测提供帮助。应加强对T1DM患者个体特征评估，强化自我血糖监测教育，充分利用包括信息支持（随访平台、微信等）、同伴支持、家属支持等多元化社会支持系统，以进一步增强T1DM患者使用FGM的依从行为，服务于其自我血糖监测管理，以保证血糖控制水平、预防并发症的发生、改善患者生活质量。