探讨急诊机械取栓治疗阿替普酶或尿激酶静脉溶栓无效急性大动脉闭塞型脑梗死患者的临床效果

王汝，高连波

（辽宁省本溪市中心医院神经内科一病区，辽宁 本溪 117022）

脑梗死是临床上较常见的一种心脑血管疾病。研究[1]表明，我国每年脑梗死发病例数为200 万，病死率是同年西方国家的5 倍，严重影响国民健康指数。近年来，随着现代医学技术的不断进步，我国临床对脑梗死疾病的治疗水平也不断提升，但如何降低疾病致死率与致残率仍为临床研究的关注重点。有研究[2-3]显示，对急性大动脉闭塞型脑梗死患者尽早恢复血流灌注、减少梗死面积是提高疾病治疗效果的关键。溶栓是一项重要的治疗手段，不同的溶栓方式对患者治疗效果也存在差异[4-5]。基于此，本研究旨在探讨急诊机械取栓治疗阿替普酶或尿激酶静脉溶栓无效急性大动脉闭塞型脑梗死患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年5 月至2020 年5 月本院收治的阿替普酶或尿激酶静脉溶栓无效急性大动脉闭塞型脑梗死患者60例，按照溶栓治疗方式差异分为常规组（n=27）和研究组（n=33）。常规组男16 例，女11 例；年龄51～78 岁，平均年龄（64.88±4.29）岁；发病至溶栓时间1～6 h，平均时间（3.42±1.04）h。研究组男19 例，女14 例；年龄53～76 岁，平均年龄（64.53±4.31）岁；发病至溶栓时间2～24 h，平均时间（3.61±1.40）h。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[6]急性大动脉闭塞型脑梗死的相关诊断标准，符合检查适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损；症状持续3～4.5 h；年龄≥18 岁；患者经MRI 或CT影像学检查无颅内出血症状；患者或家属签署知情同意书。排除标准：颅内出血患者；既往颅内出血史患者；近3 个月内有严重头颅外伤史或卒中史患者；有颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤患者；近3 个月内有颅内或椎管内手术患者；近2 周内有大型外科手术患者；近3周内有胃肠或泌尿系统出血等患者。

1.2 方法 常规组入院后行尿激酶或阿替普酶治疗。尿激酶治疗：取100 万U 药剂与100 ml 的0.9%氯化钠溶液混合，静脉滴注，30 min内滴注完毕。阿替普酶（德国勃林格英格翰大药厂，注册证号S20110052）静脉溶栓治疗：剂量为0.9 mg/kg，先给予患者10%的静脉注射，再与0.9%氯化钠溶液混合，静脉滴注治疗。研究组在发现静脉溶栓治疗无效后，对患者进行检查，评估判断其再出血风险，与患者家属说明机械取栓治疗方案，征求其同意后为患者进行治疗。具体方法：常规消毒、铺巾，1%利多卡因10 ml 右侧腹股沟穿刺点周围浸润麻醉，穿刺成功，置入8F 动脉鞘，沿鞘送入260 cm 泥鳅导丝、5F多功能导管、猪尾分别置于主动脉弓、双侧锁骨下动脉近端、双侧颈总动脉近端，造影明确病变部位。沿8F动脉鞘送入泥鳅导丝+5F多功能导管+8FGuiding 导引导管（后接Y 阀及三连三通板，接加压袋）至病变部位，沿8FGuiding导引导管送入颅内中间导引导管+Rebar18 微导管+Avigo 微导丝至病变部位，应用Avigo微导丝缓慢通过血栓处，并缓慢跟进微导管通过病变部位，撤出微导丝后沿微导管缓慢送入SOLITARE 支架至病变部位近端释放，释放后观察5～8 min 应用中间导管负压下及缓慢拉出取栓支架及中间导管，避免脱落血栓堵塞远端血管问题。

1.3 观察指标

1.3.1 血管再通情况 结合血管造影结果与TIMI血流分级标准进行血管再通评估，3级：血流再通；2级：部分再通；0～1 级：无再通。再通率=血流再通率+部分再通率。

1.3.2 远端血流恢复情况 脑血管进行数字减影血管造影检查，其结果表现远侧动脉的充盈度达理想状态，狭窄口径扩大，血流速度恢复正常，为恢复较好；造影结果显示动脉充分显影，动脉的充盈度得到改善，血流速度加快，狭窄口径有扩大趋势为恢复；结果显示无显影为恢复较差。恢复率=恢复较好率+恢复率。

1.3.3 神经功能恢复 对患者进行2 个月随访，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评估患者治疗前及治疗2、4 周后神经功能缺损程度的恢复情况，总分42分，得分越高表示患者神经功能缺损程度越明显。

1.3.4 远期康复 采用改良Barthel 量表对患者进食、洗澡、穿衣等10 项生活能力进行评估，总分100分，得分越高表示患者生活能力越强。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管再通率比较 研究组血流再通率高于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血管再通率比较[n（%）]

2.2 两组远端血流恢复率比较 研究组远端血流恢复率高于常规组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组神经功能恢复比较 治疗前，两组神经功能评分比较差异无统计学意义；治疗2、4周后，研究组神经功能评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组神经功能恢复比较（±s，分）

表3 两组神经功能恢复比较（±s，分）

组别常规组研究组t值P值例数27 33治疗前20.84±2.42 20.17±2.29 1.09 0.14治疗2周15.98±2.57 12.98±2.57 4.49 0.00治疗4周11.13±2.19 6.25±2.38 8.25 0.00

2.4 两组远期康复比较 治疗前，两组远期康复评分比较差异无统计学意义；治疗2、4周后，研究组远期康复评分均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组远期康复评分比较（±s，分）

表4 两组远期康复评分比较（±s，分）

组别常规组研究组t值P值例数27 33治疗前18.99±3.42 19.53±3.29 0.52 0.30治疗2周21.44±3.57 24.11±3.34 2.97 0.00治疗4周24.25±3.38 29.23±3.19 5.82 0.00

3 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。相关研究表明，急性脑梗死患者接受治疗后神经功能障碍发生率较高，严重影响预后质量，加重家庭负担[7-8]。尽早疏通堵塞血管，恢复脑细胞活性，是提高疾病治疗效率恢复神经功能的关键[9-10]。因此，近年来临床上溶栓治疗研究也得到重点关注。

本研究结果表明，研究组血流再通率及远端血流恢复率均高于常规组（P＜0.05），治疗2、4周后研究组神经功能评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明患者神经功能缺损程度改善情况更明显；治疗2、4 周后研究组远期康复评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明机械取栓治疗在提升疗效、改善患者预后方面均有优势。脑梗死患者在患病后其病变部位的脑组织并不会立即丧失活性，而是存在部分缺血半暗带，其中存有大量尚未失活的神经细胞。及时选择合理的治疗方案进行溶栓干预，可改善患者血运情况，有效刺激这些活性细胞，提高恢复效率，减少神经组织死亡[11-12]。静脉输注阿替普酶与尿激酶均为常见的溶栓治疗方案，但近期临床研究显示，该方案的血管再通率不高，具有一定使用局限性，针对大血管病变患者，无法达到良好的治疗效果，因此，临床上也会采用机械取栓治疗[13-14]。急诊机械取栓技术是一种新治疗技术，主要通过取栓、碎栓为患者疏通血管，改善缺血区域神经组织活性，提高患者恢复能力。且还能与药物溶栓发挥协同作用，减少溶栓药物使用，降低再出血发生率[15-16]。

综上所述，治疗急性大动脉闭塞型脑梗死患者应及时做好溶栓，静脉溶栓无效改用机械取栓可进一步提高患者疾病恢复效率，改善神经功能缺损状态，加强血流灌注，对患者预后质量提升具有积极影响，值得临床推广应用。