山东省住院医师胜任力影响因素分析

于婷婷，马明亮，于妍洁

（1.国家卫生健康委能力建设和继续教育中心专业能力处，北京 100089；2.滨州医学院附属医院创伤骨科，山东 滨州 256600；3.滨州医学院附属医院超声医学科，山东 滨州 256600）

我国住院医师培训开始于1921年，源于北京协和医院引入美国住院医师培训模式，经历了近百年的探索历程。近年来，我国住院医师规范化培训制度建设取得了重要阶段性进展。但仍存在培训基地思想认识不到位、政策落实不到位、培养质量差距大等突出问题。随着健康中国战略的全面实施，医改制度的深入推进及人民群众对卫生健康工作不断提出多元化、个性化、高质量的需求，住院医师规范化培训工作逐步进入以提升质量为重心的新阶段。

山东省全面落实国家各项政策方针，结合省内实际，稳步推进住院医师规范化培训从制度建设转向质量建设，相继出台一系列配套政策。但针对山东省住院医师各方面胜任力水平的研究较少。因此，了解山东省住院医师胜任力水平，分析影响因素，从而有针对性的提出意见和建议，可为拓展住院医师职业发展前景，提高山东省住院医师胜任力水平和住院医师培训质量提供有效帮助和有益参考。

“胜任力”的概念由美国学者于1959 年首次提出。在此背景下，哈佛大学教授McClelland 发展了“以胜利力为中心”的概念，并于1973 年发表题为《Testing for competence rather than for intelligence》[1]文章，并在随后逐渐成为企业、教育等研究领域的焦点。关于胜任力的定义，目前运用最广泛的是美国Spencer研究者提出的“在一项工作中，胜任力是用以区分有成就者和表现一般者的个人潜在的深层次特征，且能清楚的分辨优秀和普通绩效的个体特征”[2]。

近年来，随着住院医师规范化培训工作的深入推进，如何培养医学生的胜任力及对胜任力进行评价以紧跟国际医学教育发展的新步伐，成为我国医学教育领域的重要内容[3]。国内不少学者开始借鉴国外先进的经验并结合我国的实际国情探索以胜任力为核心的培养模式，并取得一定成效[4-5]。2018年，我国发布了第一个住院医师核心能力框架共识，明确了培养住院医师的核心能力。国内学者现已开展的研究大多是针对其概念和意义所在，而对其评价指标体系的实际应用较少。基于此，本研究旨在分析山东省住院医师胜任力与影响因素之间的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019 年9 月于山东省34 家培训基地随机抽取8 家不同属性的综合医院培训基地、不同类型的专科医院培训基地的1 963名住院医师进行问卷调查，共收集有效问卷1 952 份。调查对象包括除2019 年新入培学员以外的所有在培住院医师，包括4 种培养身份：本单位医疗从业人员、外单位委派人员、面向社会招收的培训人员、并轨全日制医学专业硕士研究生。其中，本单位医疗从业人员、外单位委派人员统称为单位人。

1.2 问卷内容 调查问卷中针对住院医师胜任力共包括8 项指标：敬业精神与责任感、医学理论知识、临床技能操作、独立处理常见病、急危重症处理、临床思维、医患沟通、团队协作。

1.3 统计学方法 利用EpiData 3.1 软件建立数据库，整理所收集的有效数据进行录入，运用SPSS 25.0 进行数据处理与分析，非正态分布剂量资料采用中位数（四分位数间距）[M（P25，P7）]，采用Kruskal-WallisH检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 培训基地方面，学员人数排名前三名分别为山东省立医院、青岛大学附属医院、山东省千佛山医院，占比分别为40.83%、33.50%、9.22%。培训专业方面，共涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等31 个专业。学历方面，大部分为本科学历，共1 202 名（61.58%）；培训身份属性方面，培训基地本单位医疗从业人员为340 名（17.42%），外单位委派人员为595 名（30.48%），面向社会招收的培训人员为142 名（7.27%）；并轨全日制医学专业硕士研究生为875 名（44.83%）。通过执业医师资格考试时间方面，培训前通过执医考试的人数最多，共858 名（43.95%）。被调查人员中，就职于省部级单位360 名（38.50%），就职于地市级单位246 名（26.31%），就职于县区级单位276 名（29.52%），就职于基层（乡镇卫生院村卫生室）14 名（1.50%），见表1～3。

表1 调查对象所属培训基地基本情况（n=1 952）

2.2 山东省住院医师胜任力总体情况 为保证问卷调查的科学性、合理性、延续性，使调查数据更好地服务住院医师规范化培训管理工作，发挥其应有的反馈与决策参考作用，课题组多次组织召开专家研讨会，邀请来自中国医师协会、中日友好医院、北京医学教育协会、北京大学人民医院等多位从事住院医师规范化培训管理和研究的专家及卫生行政管理人员，并结合我国住院医师培养培训的实际情况，将住院医师的8项胜任力指标划分为五大维度：医学知识、临床操作能力、临床思维、沟通技能、职业素养。每个维度均包括0～3个二级指标，医学知识维度对应问卷中的“医学理论知识”指标。临床操作能力维度由临床技能操作、独立处理常见病、急危重症处理这3项指标构成。该问卷中“医患沟通”和“团队协作”两项指标构成沟通技能维度。职业素养维度与调查问卷中“敬业精神与责任感”指标相对应。经过对山东省住院医师胜任力得分、各维度总得分进行分析检验后，发现该数据均不服从正态分布，因此，采用中位数描述其集中和分散趋势，见表4。

表2 调查对象培训专业和最高学历基本情况

表4 山东省8家医院住院医师胜任力总体得分情况（分）

利用各维度下所拥有的二级指标平均分表示被调查者在该项维度所得的分数，如S临床操作能力=（S临床技能操作+S独立处理常见病+S急危重症处理）/3。通 过 使 用WPS 软件对数据进行整理，使用SPSS 25.0 软件进行分析，结果显示，临床思维、职业素养、临床操作能力得分比较差异有统计学意义（H＝684.585，P＜0.001），见表5。

表3 调查对象基本情况

表5 山东省8家医院住院医师胜任力五大维度得分情况（分）

2.3 单因素分析 不同类型培训基地、培训专业与胜任力水平无相关性；学历、通过执业医师资格考试时间、培训身份属性及单位人就业单位性质与胜任力水平具有相关性，差异有统计学意义（P＜0.001），见表6。

表6 不同影响因素胜任力总体得分情况（分）

3 讨论

3.1 以住院医师总体胜任力为导向，提高住院医师培训质量 建议山东省卫生健康行政部门在全面贯彻落实国家关于建立住院医师规范化培训制度的决策部署时，应明确各培训基地要以胜任力为导向培养住院医师，并结合本省实际，扎实推进住院医师规范化培训制度建设和内涵建设。各培训基地应明确培养住院医师的方向，以《住院医师培训内容与标准》为基础，以胜任力为导向，持续修订完善培训方案，制定递进式、分层级培训计划等[6]。应注重临床操作能力、职业素养方面胜任力培养，并将循证医学、管理类的课程引入住院医师规范化培训公共课程体系中，体现医学教育的多学科性；更加重视对医学人文课程的要求，以提高住院医师的职业素养、医患沟通能力等[7]。

3.2 规范带教老师遴选机制，加强师资队伍建设建议完善带教师资激励机制，制定明确的奖惩制度，切实落实临床带教与绩效考核挂钩的要求，激发带教老师的积极性，内部绩效工资分配时要向积极承担住院医师规范化培训带教任务、带教质量高的优秀指导医师倾斜。带教老师应加强对理论考试形式及考核目标的设计，保证深度和广度，基础、应用、进展、指南全覆盖，更加全面客观的考核住院医师知识掌握及运用能力；优化技能考核方式，探索将日常手术和操作训练作为住院医师规范化培训阶段考核的重要内容，采取迷你临床演练评估法（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[8]、临床操作技能评估法（direct observation of procedural skills，DOPS）[9-10]、360 度评价、真实案例回顾性标准化口试等多种形式，定期对住院医师进行评价反馈等。

此外，带教老师应改革传统带教方法，在教学中加入“互动讨论式”“基于问题的学习方法（problem based learning，PBL）、基于案例的学习方法（case based learning，CBL）”等教学方法，不断改进教学方法，激发住院医师主动学习的能力，遵从胜任力要求进行带教，做到“放手不放眼”，多给予住院医师动手操作的机会，从而提高住院医师培训质量。

3.3 立足不同影响因素，提高住院医师胜任力水平建议培训基地根据住院医师的年级、类型、是否通过执业医师资格考试等，结合《培训内容与标准》制定个性化的分层递进培养方案，尤其重视低年级住院医师的基本理论及基本知识掌握与运用及临床基本技能的培训，对于未通过执业医师资格考试的住院医师，可通过强化技能模拟教学，提高其技能操作水平。其次，应根据基地承担的培训任务，按需设置教学床位和教学门诊，主要收治培训大纲中要求住院医师需掌握的常见病，满足培训疾病种类要求，对于不能满足培训需求的病例病种，培训基地可通过组织专家编写培训案例库等方式进行查漏补缺。此外，培训基地应注重外单位委托培养住院医师在各维度的培养水平，以缩短地市级医院住院医师和省部级医院住院医师本身存在的差距，尽可能实现住院医师“培训出口”的同质化，为分级诊疗提供人才保障。