手振生理盐水右心声学造影在诊断卵圆孔未闭的应用价值

阿迪莱·艾赛提，帕尔哈提·吐尔逊，比拉里·艾山，牛铭

(新疆医科大学第四附属医院 心内科，新疆 乌鲁木齐 830000)

卵圆孔未闭(PFO)是临床上常见的一种先天性心脏病，在成年人中的发生率约为30%。卵圆孔在胎儿期与胎儿正常的营养供应及氧供应有密切关系，出生后大多儿童都会在两年内完全闭合，若出现PFO 就可能会导致减压病、外周动脉栓塞、偏头痛、脑卒中等严重后果，因此需要尽早诊断并及时给予适当治疗。右心声学造影(cTTE)是目前临床上常用的一种超声检查手段，通过将造影剂注入外周静脉，造影剂通常含有约15 μm的气泡，这些气泡与血液存在声抗差，在超声照射下可清晰显示气泡的运行线路及在心脏内的出现顺序，由此可反应出心脏的结构上的异常。该方法操作简单，应用于低氧血症、肺动脉高压、顽固性偏头痛、隐匿性脑梗等疾病的病因分析中有重要意义。常用的造影剂为手振生理盐水，本次研究旨在探讨手振生理盐水在右心声学造影在诊断卵圆孔未闭的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将新疆医科大学第四附属医院2018年10月至2021年12月期间就诊的PFO 患者66 例作为研究对象。以卵圆孔封堵术中检查结果作为诊断PFO 的金标准。

纳入标准：(1)因胸闷，偏头痛，不明原因脑卒中等可能存在卵圆孔未闭的患者；(2)均为首诊，此前未进行卵圆孔未闭相关检查，(3)均完成经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)或右心声学造影检查，(4)无相关禁忌证或过敏者且确诊后接受卵圆孔封堵术治疗，术中均证实存在卵圆孔未闭。

排除标准：(1)未能封堵的多发孔房间隔缺损，(2)上述三项检查未全部完成，(3)严重脑血管疾病、心律失常、心肺功能不全、心脏瓣膜病、肺动脉高压等疾病者，(4)依从性差或资料不全者，(5)合并恶性肿瘤或其他可能威胁患者生命者。

1.2 检查方法

TTE：患者常规连接心电图，取左侧卧位完成检查，超声探头扫描剑突下切面、心尖及胸骨旁，着重观察有无分流及其方向、大小和部位，房间隔连续性，大动脉。

TEE：患者签署知情同意书，确定无任何相关禁忌证，禁食禁水8h 后口服利多卡因糖浆，连接心电图，保持右侧卧位，麻醉起效后连续扫查中食管切面，对卵圆孔处血流状况要注意观察，特别是过隔血流，需要准确判断分流方向，记录卵圆孔的开口及长度，此外还需注意房间隔膨出瘤、突出的欧式瓣等异常状况。

cTTE：通常取左侧卧位，连接心电图，开通静脉通道，通常位于左侧肘静脉，留置针连接三通管，取两支10 mL 注射器，其中一支抽取8 mL 生理盐水，另一支抽取患者1 mL 静脉血，2 支注射器连接于三通管上并来回推注生理盐水和静脉血，直至充分混合并产生足量微气泡后打开三通管将其注入血管，配合患者的Valsava 动作完成检查，检查时要保持压力表读数不低于40 mmHg，注意微气泡是否经过左心，并根据B 超检查下左心内微气泡的数量进行分级半定量分析，分级详情如下：左心内透声情况明显减低，左心内几乎充满微泡，或微泡数不低于30 个，每帧为Ⅲ级，左心内微泡数低于30 个，每帧为Ⅱ级，左心内微泡数不超过10 个，每帧为Ⅰ级，左心内未见微泡为0 级。

1.3 观察指标

观察指标包括3 种方法对PFO 检出率，不同直径PFO 的检出率及灵敏度，特异度和阳(阴)性预测值。

1.4 统计学方法

数据的统计学分析使用统计学软件SPSS 20.0 完成，计数资料统计分析方法为卡方检验(χ)，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入病例66 例，男19 例，女47 例，年龄12～68 岁，平均46.10±12.40 岁，就诊原因：脑梗5 例，咳嗽1 例，头痛17 例，头晕1 例，胃痛1 例，心慌3 例，心悸1 例，胸闷16 例，胸痛19 例，腰腿痛1 例，意识丧失1 例，以卵圆孔封堵术中检查结果为金标准，其中5 例PFO 直径不低于3 mm，45 例低于2 mm。cTTE 检查分级情况：2 例Ⅲ级，8 例Ⅱ级，22 例Ⅰ级，34 例0 级。

2.2 3 种方法对PFO 阳性检出率比较

3 种方法对PFO 阳性检出率比较存在明显差异(χ=13.216，＜0.05)，其中cTTE 阳性检出率最高，为96.97%，TEE 次之，为86.36%，TTE 最低，为81.82%，见表1。

表1 3种方法对PFO阳性检出率比较[n(%)]

2.3 3 种方法对不同直径PFO 的阳性检出率比较

PFO ≥3 mm 患者cTTE 和TEE 检出率均为100%，TTE 为71.43%，由于存在较多频数为0 的格子，故未能进行统计学分析。2 mm ≤PFO ＜3 mm 患者cTTE、TTE、TEE 检出率分别为92.86%、28.57%、100.00%，差异有统计学意义(χ=9.376，＜0.05)，PFO ＜2 mm患者cTTE、TTE、TEE 检出率分别为97.78%，26.67%，80.00%，差异有统计学意义(χ=8.597，＜0.05)，见表2。

表2 3 种方法对不同直径PFO 的阳性检出率比较[n(%)]

2.4 3 种方法诊断PFO 的灵敏度、特异度及阳(阴)性预测值

cTTE 诊断PFO 的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度分别为0.912、0.854、0.960、0.750，TTE 诊断PFO 的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度分别为0.885、0.774、0.840、0.563，TEE 诊断PFO 的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度分别为0.908、0.832、0.920、0.625，3 种方法比较cTTE 诊断PFO 的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度均最高，差异均有统计学意义(χ=6.321、5.881、6.234、5.218，＜0.05)，见表3。

表3 3 种方法诊断PFO 的灵敏度、特异度及阳(阴)性预测值

3 讨论

卵圆孔在婴儿出生后会逐渐闭合，仅有少数患者不会自行闭合。卵圆孔在胎儿期具有重要生理功能，主要是参与胎儿期的血液循环，出生心脏功能会逐渐发育完善，此时无需卵圆孔参与即可完成血液循环，因此卵圆孔也会逐渐丧失其生理功能，因而会逐渐闭合，闭合后原先卵圆孔位置上仅留存一个凹陷，称之为卵圆孔切迹。卵圆孔未闭是当前常见的一种心脏病，由于卵圆孔未闭会在心腔间形成额外的通道，干扰正常血流走向，影响心脏功能，进而导致偏头痛、胸痛、脑卒中等一系列并发症，甚至引起患者死亡，因此尽早诊断并及时干预卵圆孔未闭具有重要意义。卵圆孔未闭在成年人中检出率约为30%，大多数患者由于没有引起明显症状，也未因其他原因对心脏进行全面检查，故大多数卵圆孔未闭患者未被检出。随着年龄的增大各项基础疾病的发病率增加，接受正规检查的机会也更多，因此随着年龄的增大，检出率也增加。病因不明性卒中患者中，卵圆孔未闭的影响较为突出。

经食管超声心动图、经胸超声心动图、右心声学造影都是目前临床上常见的卵圆孔未闭的诊断方法，各有优缺点，目前较少见有关3 种方法用于诊断卵圆孔未闭的价值比较。经胸超声心动图检查无需患者进行特殊准备，无禁忌证，无创伤，可重复性高，操作简单，方便快捷，这些都是经胸超声心动图检查所具有的优势，因而该方法得以在临床上应用。但是该方法也存在一定的缺陷，例如肺气，胸壁等都会影响其检查结果，导致检出的阳性率和准确率都会受到一定的影响，本次研究结果发现，采用经胸超声心动图检查对卵圆孔未闭的总体阳性检出率及各种大小的卵圆孔未闭患者检出率都明显低于其他方法，故而并不推荐经胸超声心动图检查为卵圆孔未闭的首选诊断方法。右心声学造影是将生理盐水和患者静脉血充分混合并手动震荡，进而产生大量微泡，将其注入静脉后微泡会随着血液循环进入心脏，微泡仔超声探头的扫描下可清晰显示出来，同时微泡不会随着血液流动进入肺循环，较为安全，特别是用于诊断有无分流具有较高参考价值。本次研究发现采用右心声学造影检查临床参考价值较高，其总体检出率和各种大小的卵圆孔未闭患者检出率都明显高于其他方法，而且该方法操作简单，敏感性较高、安全性好，价格低廉，适合应用，尤其适合基层医院开展，但是该方法无法准确测量卵圆孔的性状及大小，分流大小也无法直接反映，因此一旦查出卵圆孔未闭尚需配合其他方法进行全面诊断。经食管超声心动图可避开肺气、胸壁等对检查结果的干扰，而且可清晰地观察分流方向，卵圆孔长度及开口大小，其敏感性较高，甚至有研究将该方法作为诊断卵圆孔未闭的金标准，此外经食管超声心动图还可对突出的欧式瓣，间隔膨出瘤等状况进行诊断，若再配合三维经食管超声还可反应患者心脏立体解剖形态，可很好地指导下一步临床治疗。本次研究发现，经食管超声心动图检查的阳性检出率稍低于右心声学造影，但明显高于经胸超声心动图，而2 mm ≤PFO ＜3 mm 患者阳性检出率稍高于右心声学造影，此外右心声学造影的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度均高于其他两种方法，综合考虑，对于有条件的医院，经食管超声心动图也是值得临床推荐应用的一种方法。

综上所述，卵圆孔未闭患者采用右心声学造影检查和经食管超声心动图检查均具有较高的应用价值，阳性检出率均较高，明显高于经胸超声心动图检查，而右心声学造影操作简单，对仪器设备要求较低，阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度均较好，更值得在基层医院应用。