Logistics模型评价颈动脉斑块新生血管分级联合Essen评分预测脑梗死再发的价值

姬卫东，张莹

(商丘市第一人民医院 神经内科，河南 商丘 476000)

脑梗死(ACI)是指脑血供骤然中断导致的脑组织坏死，神经功能损害，其发病机制复杂，致病因素较多，高血压、糖尿病等慢性疾病均可诱发该疾病的发病；不仅如此，患病者还多伴有心血管疾病，常表现为头痛、眩晕、呕吐和半身不遂的症状，情况严重者甚至出现昏迷不醒的现象。对脑梗死而言复发性脑梗死是导致其致死和致残的重要原因，一项数据调查显示，缺血性脑卒中患者发病治疗后1年内复发率高达32%。因此，如何准确预测脑梗死再发，对制定相关防范措施，改善其预后具有重要意义。目前已知与脑梗死再发有关的危险因素较多，包括合并的基础疾病、吸烟、饮酒及颈动脉粥样硬化改变等，其中以颈动脉斑块易损性为脑梗死再发公认的重要危险因素，而反映颈动脉斑块易损性的工具主要依赖于超声，近年来由超声造影评估的心声血管分级在脑梗死再发中的预测价值备受关注，除此之外，Essen 卒中风险评估体系也是预测脑梗死一年内再发风险的重要工具。目前有关两者联合应用在脑梗死再发中的预测研究较少，本研究现选取商丘市第一人民医院2020年2月至2021年1月间98 例确诊脑梗死的患者临床资料，采用 Logistic 回归模型分析评价颈动脉斑块新生血管分级联合Essen 评分预测脑梗死再发的价值，以期为同行在相关领域的诊治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年2月至2021年1月间98 例确诊脑梗死的患者临床资料，其中包含男性57 例，女性41 例；年龄41～78 岁，平均(60.25±7.36)岁。本研究已获得院内伦理委员会批准。

纳入标准：①均与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中有关急性脑梗诊断标准相符；②均是结合患者体征、临床症状和MRI 检查确诊；③均取得患者和其家属知情同意并签署有关书面说明。

排除标准：①6 个月内应用其他血脂调节药或者阿司匹林等药物者；②存在精神症状或者痴呆者；③肝肾心等身体重要脏器存在疾病者；④存在颅内动脉瘤、动静脉畸形者；⑤存在心源性脑梗者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查

患者的一般资料信息采集如下：年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史、饮酒史、Essen 评分和新生血管分级。

1.2.2 仪器与方法

采用日立HITACHI Avius 彩色多普勒超声诊断仪，宽频变频线阵探头，频率5～12 MHz。协助患者取仰卧位，头颈稍偏向一侧，暴露检查者颈部，从右往左、自近心向远心端，行纵、横断面扫查，先检查颈部双侧动脉，颈总动脉沿锁骨内侧横扫检测，基于颈总动脉走形方向朝上移动，探查颈部内、外动脉，展示颈部内、外段；再移动探头沿前后斜位与侧位，探查双侧颈总动脉分叉处与颈部内、外动脉情况，观察管壁内膜斑块情况，并详细记录受检者的血管内中膜厚度、斑块面积与斑块数目。将颈动脉各段内中膜不低于1.0 mm 判断成动脉内中膜存在增厚现象，当内中膜不低于1.5 mm 时可评定成斑块。详细记录下斑块的位置、具体的回声类型、厚度、形态有无规则性和表面光滑度等，注重对纤维帽完整性和是否发生溃疡进行观察。常规超声结束后，选择血流较为丰富的最大斑块当作超声造影的观察切面，单次造影剂使用剂量是2.0 mL，经过肘静脉完成团注，后注入生理盐水5 mL 进行冲管。在注射造影剂的同时将计时器启动，实时连续对颈动脉斑块的增强情况进行观察，同时存储下动态检查图像。单个患者均开展两次超声造影检查，结束检查后，由两名具备丰富经验的超声科医师经双盲法独立进行阅片，对图像最终判读结果进行记录，当出现意见上的分歧时，需要协商讨论后得出最终的诊断意见。根据超声造影检查结果将斑块分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级表示无明显增强斑块，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别表示斑块内部或周边数个点状增强、斑块周边和内部散在点状及线样增强、斑块内部和周边弥漫点状及线样增强。

1.2.3 Essen 风险评分

Essen 风险评分的具体细则共8 项评分风险因素，最高9 分，见表1。

表1 Essen风险评分

1.2.4 脑梗死再发的评估

对所有入选者进行为期1年的随访，随访终点为颅内新发单侧脑梗死，诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，并结合影像学检查确诊。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

98 例脑梗死患者用药后共15 例再发，纳入再发组；余下83 例未再发，纳入未再发组，再发组的研究斑块为患侧最大颈动脉斑块。两组在年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟和饮酒者方面差异无统计学意义(＞0.05)；但再发组的Essen 评分高于未再发组，新生血管分级明显增加，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组一般资料比较[n(%)，±s]

2.2 脑梗死再发风险预测因素的 Logistic 回归分析

将上述单因素和多因素的二分类Logistic 回归分析显示，年龄、Essen 评分和新生血管分级均为脑梗死再发的独立风险预测因素，差异有统计学意义(＜0.05)，值分别为1.856、3.352、4.765。通过Youden 指数最大值所对应分界值为诊断界值的ROC 分析显示，以新生血管分级＞I 级作为预测因子，发现其对脑梗死再发预测灵敏度为75.28%，特异度为80.39%，曲线下面积为0.749；以Essen 评分＞4 分作为预测因子预测脑梗死再发灵敏度为81.39%，特异度为89.27%，其曲线下面积为0.671(见图1)，而联合预测变量曲线下面积最高，达到0.735，较新生血管分级和曲线下面积相比，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 脑梗死再发风险预测因素的 Logistic 回归分析

3 讨论

脑梗死属于临床一类发病率、致残率较高的疾病，且此类疾病往往难以根治，随病情发展具有较高的复发率，而再次发生脑梗死是导致脑梗死患者死亡的重要原因之一。据调查显示，缺血性脑卒中发病后1年内复发率约为32%，为了预防脑梗死再次发作，有效而准确的预测相关危险因子具有重要的临床意义。

目前认为，不良的饮食习惯和生活方式是导致脑梗死再发的危险因素，除此之外，患者年龄、性别及本身存在的慢性基础疾病也与脑梗死再发也有密切关联，国外一项研究认为，年龄、性别、吸烟史、饮酒史以及合并症与脑梗死再发有所关联，其原因主要是上述因素均对动脉粥样硬化的发展有促进作用，而关于动脉粥样硬化对脑梗死的影响价值已被证实，并且在粥样斑块形成、发展以及最后破裂的环节中均有炎症反应参与其中，但本研究中应用 Logistic 回归模型调查脑梗死再发的危险因素发现，两组在年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟和饮酒者方面差异无统计学意义(＞0.05)，这说明年龄、性别、高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟和饮酒史等均与脑梗死再发无明显关联，其并非脑梗死再发的独立风险预测因素，分析这一矛盾现象的原因可能是：研究纳入的人群不同，是否存在颈动脉斑块将直接影响到脑梗死复发情况，而促进颈动脉斑块形成，是常规心血管风险因素加速粥样化进展的直接反应，但现有研究对患者入选标准中均要求有颈动脉斑块的存在，由于未考虑到双侧或单侧存在带来的影响，从而减弱常规风险因素对粥样化的促进作用，降低二者间的相关性。

但本研究发现，再发组的Essen 评分高于未再发组，新生血管分级明显增加，差异有统计学意义(＜0.05)，可见Essen 量表对脑梗死再发具有重要预测作用，并且与新生血管分级有一定关联，二者成正相关性，即当血管分级增加时，患者Essen 分值也随之升高。经单因素和多因素Logistic 回归分析通过Youden 指数最大值所对应分界值为诊断界值的ROC 分析显示，以新生血管分级＞I 级作为预测因子，发现其对脑梗死再发预测灵敏度为75.28%，特异度为80.39%，曲线下面积为0.749；以Essen 评分分＞4 分作为预测因子预测脑梗死再发灵敏度为81.39%，特异度为89.27%，其曲线下面积为0.671，而联合预测变量曲线下面积最高，达到0.735，较新生血管分级和曲线下面积相比，差异有统计学意义(＜0.05)，由此证实Essen 量表与新生血管分级对脑梗死再发具有重要预测作用，尤其当二者联合时具有较高的诊断效能。Essen 量表是预测卒中复发风险的重要工具，该量表中涵盖了当前已知并确定为可以诱发心脑血管发生的风险因素，并且直接影响到全身动脉粥样病变，由后续的临床研究证实；而新生血管分级作为粥样化的另一种表现，相比以往使用的动脉内中膜厚度更能准确预测与之相关的心脑血管事件，也因此被临床视为反映全身动脉粥样硬化病变的参数之一，是反映颈动脉粥样硬化病变的活跃度的重要指标，所以两者发挥预测的作用关键点恰恰是由于颈动脉斑块新生血管，当两者联合应用将会进一步提高诊断效能，发挥“1+1 ＞2”的效果。

关于脑梗死患者的“罪犯斑块”至今尚未得出明确结论，因此，即使是最大斑块也并不一定是“罪犯斑块”。但本研究调查脑梗死再发与否的颈动脉斑块进行研究发现可能与以下几方面有关，即国内外对于“罪犯斑块”的研究主要集中于选择一侧内颈动脉内最大斑块，而斑块越大，超声造影评估易损性的难易程度更小，而这一指标恰恰与脑梗死的发生密切相关。

本研究的局限性为：(1)脑梗死再发的影响因素较多，无法进行进一步和更深层次的研究，存在一定的局限性，上述问题的存在可能影响本研究结果的客观性与准确性。(2)后续研究方面，可增多研究样本量，增加干预后随访时间，涉及到多课程甚至多专业，同时使研究设计更具严密性，指导价值更强，使此项研究在临床应用方面可靠性更高。

综上所述，Essen 量表与新生血管分级对脑梗死再发具有重要预测作用，同时有助于鉴别脑梗死再发的危险分层，值得视为脑梗死的重要预测因子。