硅油取出术后不明原因视力下降研究进展*

李 静 谢茂松 徐国兴

(1.福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005;2.福建省眼科研究所，福建 福州 350005)

1 概述

硅油作为有效、稳定的玻璃体替代物，长期以来，一直被认为是治疗某些复杂视网膜脱离伴增生性玻璃体视网膜病变的有效方法。由于长期放置硅油将导致诸多并发症，如加快白内障的进展、继发性青光眼，因此通常在术后3～6个月需要将硅油取出。其中部分患者在硅油取出术后发生视力下降，主要与硅油取出术后并发症包括视网膜再脱离、低眼压、高眼压、角膜失代偿、黄斑囊样水肿和白内障进展有关，严重影响疗效和患者满意度。除上述原因外，近年来，相继报道了一部分患者在硅油取出术后出现不明原因的视力下降，无法用常规临床检查结果解释，且病理生理学机制尚不明确。本文通过分析、讨论国内外针对硅油取出术后不明原因视力下降的相关研究，探讨其机制及影响因素，相关结果可为相关病例临床诊疗及判断预后提供参考。

2 流行病学

2004年，Newsom等[1]首次报道了硅油取出术后不明原因的视力下降，平均下降4.7个斯内伦视力线(Snellen lines)。这一现象无法用术后并发症、眼底结构改变、眼底造影结果等临床证据解释，该现象发生率为4.4%～29.7%[2-4]。实际上，由于硅油取出术常联合白内障摘除术等原因，硅油取出术后的视力下降程度是被大大低估的。部分病人通常在取油后当即出现视力下降，另一部分发生在术后1周[5]。部分患者视力下降为可逆性，Moya等[6]研究发现，在术后1年，2/14患者视力恢复到硅油取出前的状态，3/14患者甚至有所提升。

3 视觉电生理表现

视觉电生理检查是评价患者不明原因视力下降的黄斑及视神经功能的重要手段。文献中患者多数表现为黄斑功能异常，可表现为孤立性黄斑病变，亦可表现为更广泛的视网膜功能障碍。Cazabon等[5]在报道中回顾了3例患者的电生理结果后发现，图像视网膜电图显示P50波和N95波振幅降低。其中P50波由黄斑部的光感受器所驱动[7]，主要反映黄斑的功能，结合多焦视网膜电图显示对黄斑中央部位的选择性损伤，结果表明异常主要发生在黄斑的中央部分，特别是外层和中间层。而N95波振幅降低主要反映视网膜神经节细胞的下降，随后Toso等[8]报道了1例硅油取出术后发生不明原因视力急剧下降的患者，其VEP显示视神经损伤引起的振幅降低。该患者最早的中心视野缺损在术后随访中恢复，但仍遗留有视力损伤。因此，推测这类患者的视功能改变为黄斑功能障碍伴神经节细胞和双极细胞突触过程的病变。但由于相关报道中病例数少，且未发现典型的电生理改变模式，需增加样本量进一步研究。

4 硅油取出术后不明原因视力下降的病理生理学机制

硅油取出术后出现不明原因的视力下降的病理生理学机制尚未明确，已有文献主要认为与光毒性和硅油下液体代谢改变有关。

4.1 光毒性学说

在硅油取出过程中，黄斑中央凹处的光照以及由此产生的光毒性瞬时增加。随着显微手术设备不断完善，术中光损伤，尤其是短波光对视网膜的损害引起重视。体外研究发现，在光损伤的早期即可出现光感受器中内外核层排列紊乱等变化，且光损伤随着时间的延长而叠加。在动物实验中也证实了光照可破坏视神经传导、损害视网膜屏障功能[9]。Dogramaci等[3]在临床中对比不同照明条件的术后视觉效果发现，在直接显微镜照明下进行手术的114眼中，有5眼发生了无法解释的视力下降，而在遮挡照明下进行的78眼中均未发生。通过计算机程序仿真演示，在黄斑处的光学渐晕效应取决于眼内硅油泡的大小，在硅油填充量由50%增至60%时，照明度提高了70%。但仍需要进一步的研究来证实增加的瞬时照度可能会达到的毒性水平。

Yamada等[10]通过使用仿真眼和光敏纸模拟硅油取出过程发现，光损伤不仅取决于硅油体积，还取决于眼轴和晶体的屈光力。在使用+20D人工晶体、硅油填充75%的眼球时光照密度最大。因此，临床中可提倡采取预防措施，例如在手术显微镜光源上使用中央滤光片，以减少黄斑区中央凹处的光照以及在取油过程中发生光毒性风险。除了术中光损伤学说，Herbert等[11]报道了术后数月出现中央暗点的情况，认为主要是由于填充物改变导致所接受的环境光变化。硅油不仅在蓝色光谱中透射更多的光，同时还溶解了被认为可以保护黄斑免受光氧化损伤的脂溶性黄斑色素、叶黄素和玉米黄质。由此可推测在硅油取出后光毒性阈值降低，这为视网膜功能急剧退化提供了另一种假设。

4.2 硅油下液体代谢改变学说

黄斑区及视神经周边的硅油下液体代谢急剧改变导致的功能障碍，可能是硅油取出术后视力下降的原因之一。在硅油眼的光学相干断层扫描(OCT)中可观察到在黄斑中心凹前有一处低反射间隙的存在，考虑到这是由于硅油与黄斑中心凹处的贴合度差。除此之外，在视盘前也可观察到这一界面，这可以解释视觉电生理检查中黄斑中心凹及视神经的损伤。

4.2.1 生长因子浓度变化

生长因子在维持视网膜内稳态方面起着关键作用。硅油下液体中包含较高浓度的细胞因子和少量亚铁，将硅油置换为灌注液后，生长因子突然稀释可能会影响细胞存活[12]。此外，在硅油填充的眼睛中，从视网膜扩散出来的代谢物和水溶性细胞因子减少，在硅油取出后这些物质急剧的重新平衡可能产生有害影响。在硅油下液体中转化生长因子，白介素6和蛋白质的浓度较高，异常高水平的生长因子如果突然稀释会提高增殖的几率，并影响细胞存活。

4.2.2 电解质浓度变化

视网膜Müller细胞可根据细胞内外钾离子浓度差异，将多余的钾离子通过虹吸作用排入玻璃体腔[13]。长期的硅油填充可破坏Müller细胞的虹吸能力，导致视网膜下间隙内钾离子浓度升高。电解质几乎不溶于硅油，长期的硅油填充可导致其积聚在有限的视网膜与硅油之间的液体中，进而渗入并积聚于视网膜，导致视网膜毒性和随后的视力丧失。研究表明，维持视网膜神经节细胞上的电压门控钾通道的稳定性在视网膜的膜兴奋性和信号传导中起着重要作用。硅油取出过程中钾浓度的突然变化可能通过增加促凋亡基因如caspase-3和caspase-9途径触发神经细胞凋亡[14]，导致黄斑功能障碍而不伴有黄斑水肿。此外，钙和镁浓度的变化也会影视网膜血流循环，从而影响ERG振幅[15]。但也有文章通过对比硅油眼和其他玻璃体切割术中玻璃体液的电解质浓度后，发现并没有显著性差异，但是不能排除在电解质浓度调节中，其峰值或浓度的波动可能促成了硅油取出术后的视力下降[16]。

5 硅油取出术后不明原因视力下降的影响因素

由于视力下降的机制尚不明确，且无论是光毒性学说或是代谢学说，其预防措施均十分有限。探究与视力下降相关的影响因素，尽可能的减小影响因素的作用具有一定的临床指导意义。

5.1 硅油填充时间

Scheerlinck等[2]研究表明，硅油填充时间是硅油取出术后不明原因视力下降的影响因素之一。随着硅油填充时间增加，光毒性具有一定累积效应，且由于硅油通过物理性的阻挡视网膜与玻璃体之间的代谢交换，硅油下液体中的生长因子及电解质的蓄积随时间而增加。但Moya等并没有发现不明原因视力下降与硅油填充时间、硅油类型和晶状体状态之间的联系。

5.2 硅油乳化、高眼压

Oliveira-Ferreira等[17]认为硅油填充期间发生的硅油乳化、高眼压是这一现象的重要影响因素，可能机制为乳化硅油造成的缺氧和氧化应激机制，乳化硅油渗入视神经和视网膜而导致视网膜血管系统的机械性阻塞和视网膜血氧饱和度的降低。

6 研究结论与展望

硅油填充在复杂性视网膜脱离手术中的效果是显著的，但存在需要二次手术、硅油填充时和取出时的并发症、不明原因术后视力下降等弊端。因此，对于硅油的使用要充分权衡利弊，并采取一定的措施提前预防。提醒患者定期随访，充分评估硅油取出的时机，对于解剖情况理想的患者尽量提早取出硅油。需要注意的是，术前告知患者不可预料的视力下降是有必要的，尤其是对于联合白内障手术的患者，需了解最终视力的主要限制为其需联合硅油填充治疗的重大眼部疾病。眼科医生在硅油取出时术中预防医源性损伤、对黄斑区的特别关注，对硅油取出术后的视力均有积极意义。

实际工作中，临床医师经常关注预防硅油取出术后视网膜再脱离、感染等严重并发症，而忽略了术后无法用角膜水肿、眼底结构改变等肉眼可见的临床证据解释的视力下降。相比硅油下液体代谢改变学说，若能增大样本量进一步探究光照的改变及光毒性的影响，为提高硅油取出术的预后措施提供理论依据。建议取油时采用中央遮挡照明装置，避免非必要的黄斑照明下抽吸硅油，以尽量减少光照量以避免光毒性的潜在危害，Dogramaci等还提到注意使用室温状态的灌注液，这可能会增加视网膜对有毒物质的抵抗力。再者，治疗性的补充脂溶性黄斑色素、叶黄素和玉米黄质等光损伤物质是否能减少硅油相关视力下降的概率有待进一步研究。

目前这一现象的病理生理机制仍不明确。陈娟等[4]利用OCT在1名硅油取出术后不明原因视力下降的患者中观察到中心凹旁神经节细胞复合体(GCC)环形变薄，提示进一步完善术后不明原因视力下降和术后为发生视力下降的患者进行取油术前与术后GCC厚度对比，并结合电生理表现发现新的病理生理改变。值得注意的是，近年来脉络膜变化与内眼手术的关系为研究的热门。万宇等[18]发现硅油取出术后黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)增厚，且在术后3个月时仍未恢复术前水平。脉络膜为黄斑中心凹的唯一血供，尽管该文章并未对术前术后视力进行描述，但这一发现仍为探究硅油取出术后视力下降提供了新的思路。