艾司氯胺酮对冠状动脉旁路移植手术患者血流动力学及术后谵妄发生率的影响

孙艳斌, 王文玺

(1.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000 2.承德医学院， 河北 承德 067000)

氯胺酮作为NMDA受体阻滞剂，具有镇痛、镇静和遗忘作用，临床治疗剂量下，对呼吸的抑制作用小于其他静脉麻醉药物。因其具有拟交感神经活性，可使患者心率增快，心输出量增加。经查阅文献发现国外已有研究证实氯胺酮应用于心脏外科手术具有减少心肌损伤,降低室性心律失常发生率及降低胸骨切开术后患者慢性疼痛及抑郁症的发生率的作用[1]。然而尽管氯胺酮对心室功能受损及心外科手术的患者有益，但因其可增快心率，增加心肌耗氧量及可产生令人不快的精神系统副作用，限制了它在心脏外科手术中的应用。艾司氯胺酮为氯胺酮的右旋体，对NMDA受体的亲和力更高，其麻醉效力大约是氯胺酮的三到四倍，并且艾司氯胺酮对阿片μ-受体和κ-受体的作用大约是氯胺酮的2～4倍。因此艾司氯胺酮产生麻醉和镇痛作用所需的剂量更低，约为氯胺酮剂量的一半。与氯胺酮相似，艾司氯胺酮也具有中枢性拟交感神经作用，可以导致心动过速、高血压和心悸。此外有研究表明，在健康志愿者中相同镇痛剂量的艾司氯胺酮精神副作用发生率比氯胺酮低，且对注意力和初级记忆的影响小，恢复快[2]。本研究的目的是观察治疗剂量下的艾司氯胺酮应用于体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者对其围术期循环功能及术后机械通气时间、住ICU时间、术后镇痛药物用量及苏醒后谵妄发生率的影响。为临床合理用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：2019年1月至2021年6月于我院行体外循环下CABG患者80例，按简单随机数字表法随机分为试验组和对照组，每组40例。两组性别，年龄、BMI值等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。本次研究经我院伦理委员会批准。

1.2排纳标准：纳入标准：①ASA分级Ⅱ～Ⅲ级②无精神病史③无严重中枢神经疾病及颅内手术史④患者知晓并签署手术同意书欲行CABG患者。排除标准：①术后循环功能不稳定需要大剂量血管活性药维持者②出ICU前行二次手术者(止血或修复)③已知对研究药物过敏者。

1.3方 法

1.3.1麻醉方法：两组患者于术前30min均肌注0.1mg/kg吗啡、0.01mg/kg东莨菪碱、入室后常规吸氧，监测患者HR、BP、SpO2、ECG、BIS，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，右颈内静脉置入三腔中心静脉导管，用于监测 CVP 及术中给药。麻醉诱导采用舒芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。实验组于麻醉诱导期静注艾司氯胺酮0.5mg/kg。对照组给予等量的生理盐水。气管插管成功后行机械通气，VT：6～8mL/kg，RR:12次/min，PEEP:3～5cmH2O。麻醉维持：术中泵注丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、间断静注罗库溴铵、按需追加舒芬太尼1～2μg/kg,酌情调节吸入七氟醚剂量使BIS维持在40～60之间。此外麻醉维持期：实验组以艾司氯胺酮0.5 mg/kg.h静脉泵注。于手术结束时停止输注。对照组输入等量的生理盐水。术中非体外循环期间血压应维持在基础血压的±30%，若血压低于基础血压30%时，使用去甲肾上腺素以维持血压；此外非体外循环期间循环功能得以维持的心率减低不用药物处理。当心率低于40次/分，可给予阿托品0.2～0.5mg纠正。两组术后均入ICU。ICU镇静以Ramsay评分3～4分为镇静目标，均以输注低剂量的丙泊酚0.5～3.0mg/kg/h维持镇静，脱机后停止输注。ICU镇痛则按患者需要采用舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·h-1持续泵注。

1.3.2监测方法：全麻气管插管后再经口插入美国HP5500超声仪的TEE多平面探头，将探头前行至深度约35～38cm水平，显示四腔观和二腔观，血流方向与多普勒脉冲取线样平行。以双平面Simpson法测量患者的LVEF、SV及CO值。所有超声图像均由同一名具备TEE资质的高年资麻醉医生进行采集。各项参数测量3个心动周期取平均值，在房颤时测量5个心动周期取平均值。

1.4观察指标

1.4.1血流动力学指标：分别监测入室即刻(T0)，气管插管后(T1)，切皮时(T2)，劈胸骨时(T3)，CPB前(T4)，CPB停机10min(T5)，入ICU即刻(T6)，入ICU6h(T7)，入ICU12h(T8)时点心率及血压变化。

1.4.2分别测量T2及T5时刻患者LVEF、SV及CO值变化情况。

1.4.3应用重症监护病房意识紊乱测试法(CAM-ICU)诊断谵妄。观察两组患者术后12h、24h、72h谵妄发生情况。

1.4.4比较两组机械通气时间、住ICU时间、术后第一个24h舒芬太尼的用量。

2 结 果

2.1两组患者年龄，性别，BMI值、出血量、尿量、体外循环时间、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义P>0.05,见表1。

表1 两组患者一般情况比较±s)

2.2循环指标比较

2.2.1一般循环指标比较：T1时刻对照组SBP小于T0时刻，差异有统计学意义P<0.05。T5时刻实验组SBP与对照组比较显著增高，差异有统计学意义P<0.05；且对照组SBP与T0、T2时刻相比显著降低，差异有统计学意义P<0.05。T5时刻心率实验组与对照组均较T2时刻增高，差异有统计学意义P<0.05；且T5时刻实验组心率显著高于对照组，差异有统计学意义P<0.05。T6时刻对照组SBP低于T0时刻，差异有统计学意义P<0.05。T6时刻实验组与对照组心率均高于T0时刻，差异有统计学意义P<0.05。据实验结果显示，应用艾司氯胺酮组的患者血流动力学更稳定,见表2。

表2 两组试验期间循环指标比较±s)

2.2.2经食道超声心功能结果比较：超声心动图心功能结果显示T5时刻患者LVEF、SV及CO值均较T2时刻增高，差异有统计学意义P<0.05；且T5时刻实验组患者LVEF、SV及CO水平显著优于对照组，差异有统计学意义P<0.05,见表3。

表3 经食道超声心功能结果比较±s)

2.3谵妄发生率：拔除气管导管后12h、24h、72h谵妄发生率两组比较差异无统计学意义P>0.05，实验组并不会增加术后谵妄发生率,见表4。

表4 两组拔管后谵妄发生率比较(n)

2.4两组机械通气时间及住ICU时间差异有统计学意义P<0.05，试验组短于对照组。术后第一个24h试验组舒芬太尼用量小于对照组，差异有统计学意义P<0.05,见表5。

表5 两组患者ICU内情况比较±s)

3 讨 论

本研究循环功能结果显示，CPB停机10min实验组收缩压，心率明显高于对照组，差异有统计学意义P<0.05。超声心动图心功能结果显示T5时刻患者LVEF、SV及CO值均较T2时刻增高，差异有统计学意义P<0.05；且T5时刻实验组患者LVEF、SV及CO水平显著优于对照组，差异有统计学意义P<0.05。CPB停机10min心功能指标均优于切皮前，可能是由于术中在麻醉状态下，整个机体氧供需平衡得以维持稳定的条件下，心肌血运重建改善了心肌运动及功能所致。由以上循环结果可以证明应用艾司氯胺酮的患者心脏复跳后血流动力学及心功能恢复优于对照组。且据实验结果显示应用艾司氯胺酮的患者麻醉期间血压及心率波动小于对照组，证明艾司氯胺酮的应用可以使患者血流动力学更稳定。缺血性心肌病(ICM)患者心脏常常偏大，且存活心肌相对正常心功能的心脏少。良好的心肌保护是ICM患者GABA手术安全的重要因素。已有研究证实冠脉旁路移植术中应用氯胺酮具有心肌保护作用[1]。建立CPB时血液与管道、血泵和氧合器等异物的接触及外科手术伤害性刺激等因素引发了全身性炎症反应，直接导致了心肌的损伤和缺血-再灌注损伤[3]。因氯胺酮具有抗炎特性，故可降低CPB期间所产生的炎症反应[4]从而减轻因此造成的心肌损伤及缺血-再灌注损伤。此外，众所周知心肌缺血再灌注损伤的主要原因之一是由于Ca2+通道通透性增加，心肌细胞内Ca2+大量积聚进一步激活IP3和cAMP等第二信使，从而引发的一系列级联反应导致心肌组织损伤。经查阅文献发现艾司氯胺酮可通过抑制心肌细胞膜Ca2+电压门控的通道，抑制Ca2+内流并可激活心肌细胞Ca2+-ATP酶引起Ca2+外流，使细胞内Ca2+浓度降低，从而发挥心肌保护作用。另外艾司氯胺酮具有拟交感神经特性，可增加心输出量，同时艾司氯胺酮可通过抑制内皮NO的产生而发挥正性肌力和血管收缩作用。上述机制也可能是患者应用艾司氯胺酮心脏复跳后血流动力学及心功能指标优于对照组的原因。此外虽然艾司氯胺酮具有拟交感活性，但于麻醉期间在舒芬太尼，丙泊酚等全麻药物的综合作用下，患者心率与血压的变化并不明显，反而使患者围麻醉期的血流动力学更加稳定。

此外应用艾司氯胺酮并未增加患者术后谵妄(POD)的发生率。可能是艾司氯胺酮麻醉作用强，用药量少，副作用较氯胺酮小的原因。这与Pfenninger[2]等证实在健康志愿者中相同镇痛剂量的艾司氯胺酮精神副作用发生率比氯胺酮低的研究结果相同。经查阅资料发现 POD 的发病机制多聚焦于炎症学说，且已有研究证实 POD 的发生与 C-反应蛋白，IL-6 等炎性因子、细胞因子有关[5]。曹德权等[6]也在 CPB 手术中证实氯胺酮能够明显降低血清 IL-6 和 IL-8 水平。艾司氯胺酮的应用也可能是通过减少了CPB期间谵妄相关炎性因子的释放，故而并未增加术后谵妄的发生率。

另外研究结果还显示应用艾司氯胺酮后患者术后机械通气时间、住ICU时间均缩短，并减少了术后镇痛药物舒芬太尼的用量。艾司氯胺酮通过作用于NMDA受体及阿片类受体发挥其镇痛作用，故而术中应用艾司氯胺酮可降低术后阿片类药物用量这与Lahtinen[7]等针对欧洲心脏手术患者术中输注艾司氯胺酮可降低20%的术后阿片类药物用量的研究结果相一致。此外有文献报道艾司氯胺酮的应用可降低术中丙泊酚的用量[8]。所以应用艾司氯胺酮缩短患者术后机械通气时间和住ICU时间可能是由于艾司氯胺酮对呼吸抑制作用轻，且减少了术后丙泊酚与舒芬太尼用量所致。本文不足之处，目前尚无针对疼痛的有效监测手段，心脏手术创伤较大，且艾司氯胺酮应用于心脏手术的文献较少，担心术中镇痛不足，所以未减少舒芬太尼用量，因此术中舒芬太尼用量组间没有统计学意义。在以后的研究中适当减少术中舒芬太尼用量并统计术后丙泊酚用量。

综上所述艾司氯胺酮适用于体外循环下行CABG患者，因其可以使患者血流动力学更稳定，且不会增加术后谵妄发生率，并具有降低术后舒芬太尼用量、缩短机械通气时间及住ICU时间的作用。