老年2型糖尿病合并上消化道出血临床特征及其高危因素分析

高莉莎， 任宏飞， 张铭光

(四川大学华西医院消化内科， 四川 成都 610041)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是临床常见的消化道疾病。流行病学调查研究显示，国内医院每年收治的UGIB患者达(50～150)人/10万，占全部住院患者的1%左右[1]。UGIB的发生风险随着年龄的增长而上升，老年人群UGIB发病率高达1000/10万[2]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以血葡萄糖慢性增高为特征的慢性疾病，除了临床常见的“三多一少”等典型症状外，长期血糖控制不良还会出现周围神经病变、微血管病变、胃肠道功能异常等[3]。研究发现，T2DM患者微血管病变使胃黏膜血液、氧气供应减少，胃黏膜防御功能降低，UGIB的发生风险增加[4]。目前有关老年T2DM与UGIB关系的研究鲜有报道。本研究选取177例老年UGIB患者，依据其是否合并T2DM分为两组，比较两组临床特征的异同点，另选同期消化道健康的T2DM患者80例，探讨老年UGIB与T2DM的联系，同时对影响老年T2DM患者UGIB的高危因素进行分析，为T2DM合并UGIB的预防及治疗提供临床指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2018年5月至2021年5月四川大学华西医院消化内科接收的UGIB患者177例，其中T2DM患者92例(A组)，非T2DM患者85例(B组)。另选取同期消化道健康的T2DM患者80例(C组)。纳入标准：①A、B组患者经胃镜检查确诊为UGIB，C组患者胃镜检查阴性，无呕血、黑便、柏油便等临床表现；②A、C组患者符合糖尿病诊断标准[5]，C组患者无T2DM并发症；③年龄>60岁；④患者知情且自愿参与本研究；⑤本研究符合《赫尔辛基宣言》。排除标准：①恶性消化性溃疡、应激性血糖升高者；②糖尿病急症如酮症酸中毒患者；③严重的肝、肾损伤患者；④合并其他消化系统疾病患者；⑤合并严重心脏疾患或自身免疫系统疾病患者。研究已通过本院医学伦理委员会审批。

1.2研究方法

1.2.1UGIB患者指标：记录A组、B组两组患者性别、年龄、糖尿病病程、高血压病史、是否合并胆囊炎等。记录患者入院时临床表现和内镜检查时观察到的出血部位、最大溃疡直径。行C14呼气试验检测幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染情况。两组患者接受消化性溃疡常规方案，Hp阳性患者使用四联疗法根除Hp，疗程均为4周。溃疡治疗效果：依据临床症状和胃镜结果评价：临床症状消失，溃疡完全消失或仅留瘢痕为愈合，临床症状改善，溃疡面积缩小为好转；临床症状未见明显变化，溃疡面积未见明显缩小或增大为无效，以愈合率、好转率计算总有效率。Hp根除效果：停药后对患者行14C-尿素呼气试验(14C-UBT)，以检测结果呈阴性视为Hp根除。

1.2.2T2DM患者指标：记录患者性别、年龄、T2DM病程、吸烟史、饮酒史、非甾体类药物使用情况、Hp检测结果。

2 结 果

2.1UGIB患者临床特征比较:两组节律性腹痛、腹胀、出血部位、溃疡最大直径比较差异有统计学意义(P<0.05)，性别、年龄、高血压、呕血、黑便、恶心呕吐、反酸烧心、Hp阳性比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 UGIB患者临床特征比较[n(%),±s]

2.2UGIB患者治疗效果:A组溃疡治疗总有效率为90.22%，低于B组的98.82%(P<0.05)，见表2。

表2 UGIB患者治疗效果比较n(%)

2.3UGIB患者Hp根除结果:A组Hp根除率50.88%，明显低于B组的71.43%(P<0.05)，见表3。

表3 UGIB患者Hp根除率比较n(%)

2.4影响老年T2DM患者发生UGIB的单因素分析:A组T2DM病程长于C组(P<0.05)，吸烟史、饮酒史、使用非甾体类药物、Hp阳性比例高于C组(P<0.05)；两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 影响老年T2DM患者发生UGIB的单因素分析

2.5影响老年T2DM患者发生UGIB的多因素回归分析:以老年T2DM患者是否发生UGIB赋值(发生UGIB=1，未发生UGIB=0)，纳入T2DM病程(原值输入)、吸烟史(是=1，否=0)、饮酒史(是=1，否=0)、使用非甾体类药物(是=1，否=0)、Hp阳性(是=1，否=0)等指标进行Logistic回归分析，结果显示，有吸烟史、饮酒史、使用非甾体类药物、Hp阳性的老年T2DM患者发生UGIB的风险增加(P<0.05)，见表5。

表5 影响老年T2DM患者发生UGIB的Logistic回归分析

3 讨 论

消化性溃疡是T2DM胃肠道并发症的一种，老年T2DM患者由于年龄增大，自身器官功能衰退，加之T2DM产生的微血管病变推波助澜，消化道溃疡发生风险增加，严重者可出现UGIB。由于自主神经病变的影响，部分T2DM患者发生消化性溃疡时节律性腹痛往往表现不明显，UGIB成为其首发表现，延误最佳诊疗时机，导致病情恶化[6]。本研究通过对比分析，总结部分老年T2DM患者合并UGIB的临床特点，以深化对疾病诊疗的认识。

本研究共纳入UGIB患者177例，男女比例为2.1∶1，T2DM合并UGIB患者男女比例为2∶1，单纯UGIB患者男女比例为2.3∶1，组间差异无统计学意义，但总体来说UGIB患者男性发病率高于女性，与既往研究结果相近[7]。节律性腹痛、呕血、黑便等是UGIB的常见症状。本研究发现，T2DM合并UGIB患者节律性腹痛发生率低，腹胀发生率增加，原因可能是糖基化产物所致的神经毒性导致神经细胞广泛水肿，对消化道溃疡发生的疼痛刺激不敏感，因而腹痛症状不明显[8]。T2DM患者的自主神经病变抑制迷走神经活性，胃酸分泌降低，胃泌素反馈性分泌增加，造成胃排空延迟和腹胀。因此对老年T2DM患者应加强对消化道病变的认知，及时进行胃镜检查，早发现，早治疗，避免病情恶化。对比分析两组UGIB的发生部位，结果显示，老年T2DM患者胃部出血的发生率高于对照组，十二指肠出血的发生率低于对照组，分析原因可能如下：①老年患者随着年龄增加，胃肠功能减弱，胃排空延迟；T2DM患者自主神经病变、长期口服降糖药物等也对胃排空造成不利影响。②胃排空的延迟可减少对十二指肠的侵害，同时T2DM患者胃酸分泌减少，对十二指肠粘膜的损伤较非T2DM患者低[9]。本研究中，T2DM患者溃疡最大直径>1.0 cm的比例高于非T2DM患者，说明老年T2DM患者消化性溃疡发生初始不适症状少，就诊时溃疡面积较大，病情较为严重，因此临床应加强老年T2DM患者消化道病情监测，定期检查，以便及早发现病变及时治疗。既往研究显示，Hp感染是形成消化性溃疡的原因之一[10]。本研究T2DM患者与非T2DM患者Hp阳性率比较差异无统计学意义，但经过4周的根除治疗后，T2DM患者Hp根除率低于非T2DM患者。同时T2DM患者抗溃疡治疗有效率降低，说明T2DM对消化道黏膜修复有不利作用，针对UGIB的老年T2DM患者应适当延长溃疡用药时间。

UGIB发病急骤，病情凶险，对老年人的生命健康造成极大威胁，明确影响老年T2DM患者UGIB的高危因素对疾病的预防和治疗具有重要意义。长期吸烟、饮酒是UGIB的危险因素。香烟中的尼古丁可减少胰液和胆汁的分泌，降低胃酸中和的能力；酒精可使胃液中氢离子逆向弥散，刺激为蛋白酶分泌的同时诱导胃黏膜中的肥大细胞释放组胺，造成黏膜毛细血管扩张、水肿变性，严重者甚至发生出血坏死[11]，沈哲司[12]对消化性溃疡并发UGIB人群进行危险因素分析，研究结果与本文相似。老年人由于关节功能退化常伴随骨关节疼痛，非甾体类药物不仅能抑制炎症还能减轻疼痛，是部分痛风、类风湿疾病患者的常用药物。但该类药物影响前列腺素的合成，使消化道黏膜血流量减少，削弱粘膜屏障功能，甚至造成胃肠穿孔出血，促进溃疡形成。加之老年T2DM患者愈合功能较差，长期服用非甾体类药物无疑加重了UGIB风险。Luo[13]等发现服用阿司匹林会导致UGIB，并对该人群进行研究，进一步发现糖尿病史是其危险因素，暗示了T2DM和UGIB之前的联系。值得注意的是，Hp阳性也是老年T2DM患者发生UGIB的危险因素。Hp定植于胃部后，不仅形成封闭胃酸、产生尿素酶，形成碱性微环境，还能刺激机体产生白介素-8、血小板活化因子等，诱导胃上皮细胞程序性死亡。若老年T2DM患者持续感染Hp，可增加胃溃疡发生的风险，影响溃疡愈合速度，增加UGIB发生几率。陆盛菊[14]对老年UGIB患者进行危险因素分析，同样发现Hp阳性是UGIB的危险因素，与本文研究结果相似。但本文研究对象为老年人，且样本均来自本院，具有局限性，后期望扩大样本量再开展研究。

综上所述，老年T2DM合并UGIB患者胃出血较多，溃疡直径较大，Hp根除率较低。吸烟、饮酒、使用非甾体类药物、Hp阳性是影响老年T2DM患者发生UGIB的危险因素。针对患有T2DM的老年患者需戒烟酒，谨慎使用非甾体类药物，行Hp根除治疗，以降低UGIB的发生风险。