破裂前交通动脉瘤早期外科夹闭和介入栓塞治疗疗效及对患者围术期指标和术后并发症的影响

曾维培， 吴 杰

(海南省琼海市人民医院神经外科， 海南 琼海 571400)

交通动脉瘤作为神经外科常见疾病之一，约占全部颅内动脉瘤的30 %，常伴有头痛、意识障碍、癫痫等症状，加上该病出血量大、起病急促、且病情变化快等特点，会严重影响患者的生命及安全，目前已得到众多医学专家的重点关注[1]。有研究表明早期治疗是缓解症状、防止破裂出血的理想方式，而交通动脉瘤一旦出现破裂，会增加其血量，进而加重病情，因此需要积极地采取各种治疗手段，以预防出血、神经功能障碍、再破裂等高风险事件发生[2]。目前临床上常用的治疗方法有支架辅助弹簧圈栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术、血管内介入栓塞术等，均是治疗交通动脉瘤的重要方法，许志剑[3]等的研究显示急性期高分级前循环动脉瘤采用开颅夹闭术治疗，其预后效果更优，能减少再破裂出血、痉挛、颅内感染等并发症发生风险；而另有研究显示老年后交通动脉瘤患者给予血管内介入栓塞术，不仅能促进恢复，而其对脑组织损伤较小，安全性较高。二者均有独特优势，但目前关于如何选择手术方案临床上依然存有争议，且对于围术期疗效及术后安全性的研究也较少。基于此，本研究通过对比早期外科夹闭和介入栓塞的治疗效果，观察二者在控制血压、改善症状及神经功能等方面的效果，以期为临床治疗提供重要参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性选取我院2015年5月至2020年5月收治的81例破裂前交通动脉瘤患者作为观察对象，纳入标准：①均经头颅CT确诊并符合破裂前交通动脉瘤诊断标准[4]，可见以前纵裂池为主的蛛网膜下腔出血，明显额叶内侧及透明隔区血肿；②血管造影(CTA)检查可见大脑纵裂出血；③符合伦理道德，且患者知情同意。排除标准：①肝肾功能损害；②严重精神障碍；③重度贫血；④凝血功能障碍；⑤恶性肿瘤；⑥手术耐受性差；⑦动脉瘤二次手术；⑧严重药物过敏。按照手术方法分组将入选患者分为外科夹闭组(n=41)和介入栓塞组(n=40)，其中外科夹闭组男25例，女16例，年龄16～75岁，平均(48.55±10.19)岁，Hunt-Hess分级包括Ⅰ级8例、Ⅱ级19例、Ⅲ级11例、Ⅳ级2例 、Ⅴ级1例；介入栓塞组男25例，女15例，年龄17～78岁，平均(49.03±9.67)岁，Hunt-Hess分级包括Ⅰ级7例、Ⅱ级20例、Ⅲ级10例、Ⅳ级2例 、Ⅴ级1例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：早期外科夹闭术：患者取平卧位，选择供血侧翼点入路28例，额下基底入路13例，全身麻醉后作弧形切口开颅，充分暴露动脉瘤后，剪开硬脑膜分离瘤颈，在CTA引导下观察动脉瘤位置、方向、形态，根据不同情况及载瘤角度选择动脉瘤夹夹闭，待评价效果满意为止；术中需持续监测颅内压水平，若颅内压升高及时告知医师。介入栓塞术：患者取平卧位，行气管插管麻醉后，经右股动脉行CTA以评估动脉瘤位置、方向、形态、硬化程度等情况，根据动瘤体形态及载瘤角度选择脱性弹簧圈，在微导丝的引导下置入弹簧圈，进行填塞，部分患者可需借助球囊及支架辅助，位置满意后行CTA检查，了解填塞情况，确认瘤颈无残留后给予加压包扎，并给予硫酸氢氯吡格雷片(国药准字H20000542，深圳信立泰药业股份有限公司，规格：25 mg*20片)及阿司匹林肠溶片(国药准字H34021217，合肥久联制药有限公司，规格：0.3 g*100片)口服至少6周，根据病情情况适当调整药物剂量及服用频率。

1.3观察指标：观察两组手术情况(手术时间、住院时间、手术费用)及血压、格拉斯哥昏迷(GOS)评分、改良Rankin量表(MRS)评分的变化，并对治疗后疗效及术后并发症(再出血、脑血管痉挛、动脉瘤残留)进行记录。

1.3.1指标检测：分别于治疗前后采用中心动脉压测量仪(由武汉金鑫谷科技发展有限公司生产)测量两组中心静脉压、平均动脉压；采用GOS量表及MRS量表评估两组功能恢复效果，其中GOS包括睁眼反应、言语反应及非偏瘫侧运动反应，分数≤8分为昏迷状态，最高得分15分，得分越高提示其预后越好；MRS分为0分(完全无症状)；1分(有症状但无明显功能障碍)；2分(轻度残疾能独立完成日常事务，但不能完成所有活动)：3分(中度残疾且部分需要帮助)；4分(中重度残疾，日常生活需帮助)；5分(重度残疾)；6分(死亡)。

1.3.2疗效及标准：根据症状及GOS评分进行效果评价，可分为治愈：头痛、癫痫等症状完全消除，且生活能自理；良好：症状缓解，能独立完成日常活动；无效：症状无缓解甚至恶化，且生活需要他人帮助。总有效率=[(治愈例数+良好例数)/治疗例数]×100%。

2 结 果

2.1两组手术情况对比：介入栓塞组手术时间及住院时间短于外科夹闭组(P<0.05)，但手术费用多于外科夹闭组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况对比±s)

2.2两组血压对比：治疗前两组中心静脉压、平均动脉压比较无明显差异(P>0.05)，治疗后两组中心静脉压、平均动脉压较治疗前改善(P<0.05)，且介入栓塞组改善效果优于外科夹闭组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血压对比±s，mmHg)

2.3两组GOS评分及MRS评分对比：治疗前两组GOS评分、MRS评分比较无明显差异(P>0.05)，治疗后两组GOS评分、MRS评分治疗后均改善(P<0.05)，且介入栓塞组改善效果优于外科夹闭组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血压对比±s，分)

2.4两组疗效对比：治疗后介入栓塞组总有效率高于外科夹闭组(P<0.05)，见表4。

表4 两组疗效对比(n)

2.5两组术后并发症发生情况对比：介入栓塞组术后发生再出血1例、脑血管痉挛2例、动脉瘤残留1例，总计4例(10.00%)；外科夹闭组发生再出血2例、脑血管痉挛3例、动脉瘤残留1例，总计6例(14.63%)。两组不良反应发生率比较均无统计学意义(χ2=0.402，P>0.05)。

2.6案例分析：男患者，52岁，头晕、头痛3d，加重伴呕吐1h来院。入院时头颅CT平扫提示：蛛网膜下腔出血。急诊查头颅CTA提示：右侧颈内动脉后交通段及前交通动脉动脉瘤。术中DSA提示：右侧颈内动脉后交通段及前交通动脉动脉瘤破裂出血。立即给予颅内动脉瘤介入栓塞治疗，栓塞后复查DSA提示动脉瘤栓塞致密，无继发临近血管栓塞。术后第一次复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血较前减少。经积极腰穿排放脑脊液及保守治疗后，术后第二次复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血较前明显减少。见图1～15。

图1～15患者入院时及术后检查情况

图1，图2为入院时头颅CT平扫，可见以前纵裂池为主的蛛网膜下腔出血，明显额叶内侧及透明隔区血肿；图3，图4，图5，图6，图7为头颅CTA，可见瘤体形态不规整，血管官腔轻度狭窄；图8，图9为栓塞前DSA，可见右后交通动脉瘤呈哑铃样改变；图10，图11为栓塞后DSA，动脉瘤栓塞致密，无继发临近血管栓塞；图12，图13为术后第一次复查，蛛网膜下腔出血较前减少；图14，图15为术后第二次复查，蛛网膜下腔出血较前明显减少。

3 讨 论

动脉瘤破裂作为一种破裂颅内动脉瘤，也是临床上危险性较大的脑血管疾病，具有发病急促、致死率高等特点，一旦破裂患者不仅会面临出血风险，还会加重病情，甚至呼吸心跳停止，以致死亡，因此一经诊断发现，进行积极的治疗是提高其生存率的关键，特别是近年来人口老龄化的日益严重，更需要一种安全可靠的治疗方法[5]。目前临床针对该疾病提出了开颅夹闭动脉瘤术、介入栓塞术等方法，其中开颅夹闭动脉瘤术因技术成熟，花费低廉，是临床动脉瘤患者治疗的最佳选择，能根据动脉瘤具体位置选择入路，确定动脉瘤类型与载瘤动脉关系后分离夹闭动脉瘤，以达到阻断血供、避免出血的目的[6]，但据相关数据显示该手术术中需要切开骨头，易伤及重要功能区的供血动脉，使得其创伤性较大，术后需要更多的时间去恢复，进而延长其住院时间[7]。随着我国介入技术的不断发展，为广大患者提供了更好更优质的医疗服务，也有越来越多的患者也会选择介入栓塞术进行相关治疗，王宾[8]等的研究显示肺动脉假性动脉瘤给予体肺双途径栓塞治疗，其疗效确切，能有效止血，但术后依然会有复发可能。因此临床具体手术方案的选择还未有统一定论。为此，本研究将两种方法分别用于我院破裂前交通动脉瘤患者中。

经结果发现介入栓塞组手术时间及住院时间短于外科夹闭组，但手术费用多于外科夹闭组，且两组不良反应发生率比较均无统计学意义，说明二者作为有创手术均会对术后康复带来一定影响，但介入栓塞术属于微创介入，其并发症发生率还是略低于外科夹闭术，且介入栓塞术在节约手术时间，缩短住院时间方面更具备优势，但由于介入栓塞术弹簧圈的使用会随着瘤体数量的增多而增加，因此使得其手术费用相对外科夹闭术来说更贵，因此临床进行手术治疗前需要根据患者病情及经济情况进行合理判断；另外介入栓塞组总有效率高于外科夹闭组，且中心静脉压、平均动脉压、GOS评分、MRS评分均显著优于外科夹闭组，表明破裂前交通动脉瘤患者更易选择介入栓塞术，虽然手术费用昂贵，但其疗效比外科夹闭术更好，不仅能缓解其相关症状，还能恢复血压，改善其神经功能，预后效果更优，徐源[9]等的结果显示血管内介入栓塞术与开颅夹闭术用于大脑中动脉瘤中，二者治疗效果均良好，但血管内介入栓塞术并发症发生率更低，住院时间更短，且预后情况更好，但是手术费用高于开颅夹闭术，与本研究部分结果一致，是由于介入栓塞术具备以下优势：①动脉瘤位置特殊，该方法能借助CTA引导精准发现瘤体位置，创伤小，能有效避免脑组损害，进而大大降低相关并发症发生风险；②术中根据动脉瘤具体情况选择合适的脱性弹簧圈(必要时还能置入球囊及支架辅助)恢复动脉瘤血流，无需夹断载瘤血管，安全性更高；③术中进行CTA检查，了解填塞情况，以确保获得最大限度的栓塞[10]。但由于本研究样本量少，且未对术后远期疗效进行随访分析，使得结果还存在部分偏差，需要加大样本量，延长观察时间进行深究。

综上所述，介入栓塞治疗对于破裂前交通动脉瘤患者而言，疗效显著，不仅能减少住院时间，还能快速恢复机体功能，可作为交通动脉瘤的首选治疗方法，但其手术费用高，还需根据患者意愿及经济情况合理选择。