帕瑞昔布钠预防性镇痛联合超声引导下腹横肌平面阻滞用于妇科全子宫切除术后镇痛的效果

谢 红， 邓国魁， 胡 波， 程贞永

(中国科学院合肥肿瘤医院麻醉科， 安徽 合肥 230000)

经腹全子宫切除术是目前妇科良、恶性肿瘤疾病常用的外科治疗方法，但手术创伤不可避免会引起术后患者伤口疼痛，影响患者的住院体验和生活质量，延长康复时间[1]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)是指在超声引导下向TAP注入局部麻醉药物阻滞神经传导而产生镇痛的作用的麻醉方式，随着多模式镇痛概念的普及，TAPB在全子宫切除术的应用愈来愈成熟，具有良好的术后镇痛效果，减轻患者疼痛[2]。帕瑞昔布钠(parecoxib sodium，PCX)是一种环加氧酶-2选择性抑制剂，具有强大的抗炎和镇痛作用，可减少术后疼痛和阿片类药物需求，已被应用于口腔、骨科等各类外科手术[3]，但其与TAPB联合用于妇科患者全子宫切除术的报道较少。因此，本文为进一步缓解患者术后疼痛，前瞻性研究了TAP与PCX联合在妇科患者全子宫切除术围手术期疼痛管理的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:研究对象选取我院2018年7月至2021年11月80例患者，以简单随机分组法随机分为两组，研究组和对照组各40例。纳入标准：①符合全子宫切除术手术指征，且择期手术；②年龄≥18岁，ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级；③凝血功能正常；④患者知情同意。排除标准：①合并精神疾病；②对本研究药物过敏者；③合并慢性疼痛疾病；④合并急性创伤者。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则。

表1 两组患者一般临床资料比较±s,n(%)]

1.2方法:对照组给予超声引导下腹横肌平面阻滞复合全身麻醉：术前禁食8h、禁饮2h，入室后患者取仰卧位，建立静脉通道，监测患者心电图、血压、心率、血氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)；面罩吸氧，全麻诱导，静脉注射0.4μg/kg舒芬太尼(批号：11A01151,厂家：宜昌人福药业有限责任公司)、2mg/kg丙泊酚(批号：RV698,厂家：Corden Pharma S.P.A.)、0.6mg/kg罗库溴铵(批号：EA2139,厂家：浙江仙琚制药股份有限公司)，麻醉诱导后气管插管，连接呼吸机(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司SynoVent E5型)行机械通气(潮气量6～8mL/kg、呼吸频率12次/min、呼气末二氧化碳分压35～42 mmHg)；气管插管完成后，常规消毒铺巾，将套入无菌保护套的便携式超声仪(超声台车-迈瑞UMT-400型便携式彩色多普勒超声诊断仪)探头置于侧腹壁肋缘与髂嵴之间移动，待观察到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌之间的清晰图像后，使用20 G无菌穿刺针穿刺，在超声引导下，采用平面内进针，当针尖进入腹内斜肌与腹横肌之间时，回抽无血无空气后注入0.375%盐酸罗哌卡因(批号：LBYU，厂家：SE-151 85 Sodertalje,瑞典)15mL，推注过程中在超声可视状态下超声仪上可显示腹内斜肌与腹横肌之间药物呈低回声的梭型液性暗区扩散影像表示腹横肌平面阻滞成功。同理对侧采用相同方法行TAPB；TABP完成后开始手术，手术切皮前静脉缓慢注射舒芬太尼10μg。术中通过微量注射泵持续静脉泵入0.2～0.7μg·kg-1·h-1右美托咪定(批号：1803234，厂家：四川国瑞药业有限责任公司)、4～12 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(批号：10A01191，厂家：宜昌人福药业有限责任公司)、4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚，吸入0.5～2%七氟烷(批号：65210606，厂家：鲁南贝特制药有限公司)维持麻醉，间隔1h追加罗库溴铵0.15mg/kg，间隔2h追加舒芬太尼5～10ug。术中BIS值维持在40～60之间,根据BIS值及血压、心率变化调整丙泊酚及瑞芬太尼泵入剂量。手术结束前40min停右美托咪定、30min前停止吸入七氟烷，同时静脉注射舒芬太尼8ug。缝皮结束停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。待麻醉完全苏醒拔除气管导管后护送病房。术毕所有患者均连接统一配方的静脉电子镇痛泵，配方为舒芬太尼150μg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液稀释至150mL，参数设置为负荷量3mL、背景剂量2mL/h、单次追加剂量2mL、锁定时间20min。观察组在对照组基础上给予PCX：手术开始后静脉注射40 mg的PCX(批号：F2105012,厂家：江苏奥赛康药业有限公司)。

1.3观察指标:术后记录所有患者术中瑞芬太尼用量、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、首次肛门排气时间、下床活动时间。分别于所有患者入院时(术前)、术后6h、术后12h、术后24h采集患者空腹外周静脉血，置于离心机3000 r/min离心15min，收集上层血清-80℃保存待测。采用酶联免疫吸附法检测血清中前列腺素E2(prostaglandin，PGE2)、P物质(substance P，SP)、β-内啡肽(Beta-Endorphin，β-EP)、五羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)等疼痛介质的表达水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。分别于所有患者出室、术后6h、术后12h、术后24h评估患者疼痛情况、舒适度。疼痛评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]，使用10个刻度的标尺分别对应0～10分，患者选择最能表示当时疼痛的刻度，得分越高疼痛程度越强烈；舒适度评估采用舒适评分(Bruggrmann comfort scale，BCS)[5]，量表分为5个等级，持续疼痛、深呼吸或咳嗽严重疼痛、深呼吸或咳嗽轻微疼痛、深呼吸无痛、咳嗽无痛分别对应0～4分，得分越高患者舒适度越低。记录所有患者24h内恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡、谵妄等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组麻醉情况及术后恢复情况比较:研究组患者瑞芬太尼用量与对照组比较，明显较少(P<0.05)；研究组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、首次肛门排气时间、下床活动时间与对照组比较，明显较短(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉情况及术后恢复情况比较

2.2两组疼痛介质水平比较:重复测量结果显示，时点与组间的交互作用对PGE2、SP、β-EP、5-HT水平的影响均具有统计学意义(P<0.05)；两组术后6h、术后12h、术后24h的PGE2、SP、5-HT水平均高于术前，而β-EP水平低于术前；且术后24h明显低于术后12h，术后12h明显低于术后6h(P<0.05)；研究组术后6h、术后12h、术后24h的PGE2、SP、5-HT水平与对照组比较，均明显较低，而β-EP水平与对照组比较，均明显较高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PGE2 SP β-EP 5-HT水平比较

2.3两组疼痛及舒适情况比较:重复测量结果显示，时点与组间的交互作用对VSA评分、BCS评分的影响均具有统计学意义(P<0.05)；两组VSA评分术后6h均高于出室，术后12h明显高于术后6h，术后24h明显高于术后12h(P<0.05)；两组BCS评分术后6h均低于出室，术后12h明显低于术后6h，术后24h明显低于术后12h(P<0.05)；研究组术后6h、术后12h、术后24h的BCS评分与对照组比较，均明显较低(P<0.05)；研究组术后6h、术后12h、术后24h的BCS评分与对照组比较，均明显较高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者VSA评分 BCS评分比较

2.4两组术后24h不良反应比较:研究组总不良反应发生率为12.50%与对照组的7.50%比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后24h不良反应发生情况比较

3 讨 论

妇科全子宫切除术是一种常见的外科手术，然而围手术期疼痛控制直接影响术后恢复和手术效果，适当的围手术期镇痛方案可以减轻术后疼痛，并允许功能锻炼，导致早期康复。阿片类药物经常用于缓解疼痛，其作用是与中枢和外周神经系统中的阿片受体结合，能延长感觉神经阻滞的持续时间和程度，然而其恶心、呕吐和便秘等相关不良事件的风险令人担忧[6]。因此临床建议采用多模式镇痛方案以减少阿片类药物的使用。

妇科全子宫切除术手术通常会影响T6至L1感觉神经，本研究的TAPB是将局部麻醉药罗哌卡因注射于双侧腹横肌平面，可有效阻断腹部T6至L1感觉神经传导，有效的发挥镇痛作用，且作用时效长，对神经及心脏的毒性低[7,8]。麻醉及手术等刺激能够诱导环氧化酶-2的表达，能诱导花生四烯酸向前列腺素转化，增加感觉神经末梢的敏感性，产生痛觉。而PCX是一种高选择性环氧化酶-2抑制剂，其代谢产物伐地昔布能特异性的与环氧化酶-2结合，抑制神经敏感性，发挥抗炎、镇痛的作用[9]。邬薇薇等[10]报道TAPB在妇科经腹全子宫切除术中的麻醉效果和术后镇痛效果令人满意，而本研究结果显示，研究组的瑞芬太尼使用剂量明显低于对照组，提示PCX联合TAPB的多模式镇痛方案有助于减少阿片类药物的使用。

机体疼痛感的产生与疼痛介质分泌密切相关。本研究结果显示，术后各时点VAS评分均高于术前，原因主要为患者苏醒后其疼痛感增强，而TAPB能阻断前腹壁传入神经冲动，减少交感兴奋，有效抑制中枢的疼痛敏化，改善腹壁镇痛效果[11]。而研究组术后各时点VAS评分明显低于对照组，而BCS评分明显高于对照组，提示PCX联合TAPB能使患者的疼痛感显著降低。SP是机体痛觉传递的神经肽，广泛分布于神经纤维，机体受到伤害性刺激后，大量分泌，促进外周血管扩张并加大血管通透性，释放缓激肽、组胺等致痛物质[12]。PGE2降低疼痛阈值，并刺激激活感觉神经末梢受体，加大痛觉感受器对疼痛物质的敏感性，强化痛感，增加主观疼痛感受，可促进SP的释放[13]。5-HT是外周疼痛介质能作用于感觉末梢神经，促进痛觉信号传递至大脑平层中枢，增强痛觉敏感性。β-EP是机体疼痛抑制因子，具有镇痛作用，能够抑制疼痛传递，抑制SP、PGE2、5-HT等疼痛介质的释放，通常在机体痛感后应激性释放[14]。本研究两组患者术后的SP、PGE2、5-HT水平明显高于术前，而β-EP水平也显著升高，说明两组患者术后疼痛感增强，与上述VAS评分结果相符。研究组的SP、PGE2、5-HT水平明显低于对照组，β-EP水平明显高于对照组，提示PCX联合TAPB的多模式镇痛方案能提高疼痛抑制因子水平，降低致痛因子水平，升高疼痛阈值，从而降低患者疼痛感受。

另外本研究的恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡、谵妄等不良反应较低，且两组无差异，因此PCX联合TAPB的多模式镇痛方案具有良好的安全性。

综上所述，PCX联合TAPB的多模式镇痛方案相对于单一TAPB麻醉能提高疼痛阈值，使患者的疼痛感显著降低，具有良好的安全性。目前国内对此领域的研究比较少，本研究不足之处在于研究样本量有限，后期将进一步增加样本量开展临床研究及应用。