成都市31所医院泌尿外科主要单病种现状调查

徐 何 曹 敏 卓 晖

1 成都市第三人民医院(西南交通大学附属医院)泌尿外科，610031 四川 成都；2 西南交通大学临床医学院，611756 四川 成都

泌尿系结石、前列腺增生症是泌尿外科的主要疾病。近年来，随着人口老龄化及生活方式的变化，2种疾病的发病率逐年上升，影响人们的身体健康[1-2]。输尿管结石及前列腺增生症被成都市纳入单病种管理，也是该市基层医院泌尿外科最常见的疾病。本研究通过对成都市31所医院泌尿外科2019年医疗服务能力展开基线调查，并针对输尿管结石、前列腺增生症2种单病种的实施进行医生问卷调查，为成都市泌尿外科医疗服务发展提供数据支撑，为单病种的实施提供针对性建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入成都市31所市级及区县医院，包括三甲医院20所，三乙医院5所，二甲医院6所。

1.2 资料收集

经成都市泌尿外科医疗质量控制中心专家委员会讨论制定《医生对输尿管结石及前列腺增生症单病种实施相关意见调查》的问卷，并发放给31所医院泌尿外科填写，最终收回31份合格问卷。主要收集各医疗机构泌尿外科2种单病种的实施情况，以及医生对单病种在实施过程中存在的问题提出的可行性建议。由研究者进行数据收集与录入。

1.3 统计学方法

运用 WPS 2021建立基础数据库，采用描述性分析的方法对单病种实施现状进行统计分析。

2 结果

2.1 泌尿外科医护人员特征

2.1.1 医生一般特征

2019年成都市31所医疗机构泌尿外科医生306人，其中女性占比3.27%。二甲医院中女性泌尿外科医生占比最高(5.26%)，三乙医院占比最低(2.27%)。学历构成以本科为主(56.21%)，三甲医院硕士及以上占比最高(40.85%)，博士均在三甲医院。职称构成以主治医师为主(34.97%)，67.74%主任医师在三甲医院(21/31)。见表1。

表1 2019年成都市31所医院泌尿外科医生特征

2.1.2 护士一般特征

护士483人，其中女性479人，占比99.17%；男性护士仅4人，占比0.83%。学历以本科为主，占比53.21%；三级医院以本科为主(58.29%，60.81%)，二甲医院以专科为主(61.97%)。见表2。

表2 2019年成都市31所医院泌尿外科护士特征

2.2 泌尿外科医疗服务能力

2019年成都市31所医疗机构泌尿外科共有床位数1 526张，住院患者总量57 782人次；其中三甲医院41 884人次，占比72.49%。年住院患者手术量30 012台，占比为51.94%；其中三甲医院21 969台，占73.20%。见表3。

表3 成都市31所医院泌尿外科2019年医疗服务能力

2.3 泌尿外科主要单病种诊治情况

2019年输尿管结石住院患者20 690例，占总住院患者35.81%；三甲医院14 714例，占所有医院71.12%。手术治疗10 590例，手术占比51.18%；三甲医院8 135例，占所有医院76.82%。输尿管硬镜钬激光碎石术(URSL)8 074例，占76.24%，三甲医院5 951例，占所有医院73.71%。输尿管软镜钬激光碎石术(RIRS)2 516例，占碎石术23.76%，三甲医院2 184例，占所有医院86.80%。前列腺增生症住院患者6 158例，占总住院患者10.66%，三甲医院4 481例，占所有医院72.77%。手术治疗4 198例，手术占比68.17%，三甲医院2 966例，占所有医院70.65%。经尿道前列腺电切术(TURP)3 564例，占手术患者84.90%，三甲医院2 524例，占所有医院70.82%。经尿道前列腺激光剜除术(HoLEP)634例，占手术患者15.10%，三甲医院442例，占所有医院69.72%。见表4。

表4 泌尿外科主要单病种诊治情况

2.3 主要单病种住院费用和一次性医疗耗材占比

31所医院均能成熟开展微创手术治疗输尿管结石及前列腺增生症。89.00%的医院经输尿管硬镜手术治疗输尿管结石的住院费用控制在15 000元以内；82.52%的医院采用经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症的住院费用控制在20 000元以内。见表5。

表5 泌尿外科主要单病种住院费用

泌尿外科输尿管结石一次性医疗耗材占比，65.00%的医院控制在15.00%以内，其中三甲医院占60.00%。见表6。

表6 泌尿外科输尿管结石一次性医疗耗材占比

90.00%以上的医院(三甲医院分别占59.00%和68.00%)认为需要提高微创治疗输尿管结石及前列腺增生症的手术费用，体现手术医生劳动价值。65.00%的医院认为输尿管镜手术不适合开展日间手术，主要的因素有手术风险大(60.00%)，术前门诊检查不能报销(17.00%)。96.00%的医院认为经尿道前列腺切除术不适合开展日间手术，主要的因素是老年患者合并症多，手术风险大(92.00%)。

3 讨论

3.1 输尿管结石及前列腺增生症适合纳入临床路径管理

输尿管结石及前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病，分别占成都市各市区及医院泌尿外科住院患者的35.81%和10.66%。在成都市的市区级三甲医院泌尿外科，这2种疾病也是住院治疗最常见的疾病。国内很多地区将这2种疾病纳入临床路径及单病种管理。实施临床路径后，术前检查评估、手术治疗、术后治疗与护理等诊疗过程得到标准化，诊疗行为也规范化。因而可以有效缩短平均住院日，降低住院费用，提高科室床位周转率；也可以保障医疗质量和安全[3-5]。在实施过程中，由于年龄、合并症等因素，有些患者无法进入临床路径。输尿管结石的入径率高于前列腺增生症，因为输尿管结石患者多为中青年人群，基础疾病少。而前列腺增生症患者为老年患者，甚至高龄患者，常合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病；部分患者就诊时，已经出现膀胱结石、尿潴留、肾积水等并发症。所以，制定合理的临床路径流程，科学评估患者的病情，可以提高临床路径的入径率及完成率[6]。

3.2 根据医疗机构技术及质控水平来选择开展日间手术的单病种

本研究结果表明，目前在成都市的市区级各级医院均没有开展输尿管硬镜钬激光碎石术(URSL)及经尿道前列腺电切术(TURP)的日间手术。调查发现：成都市65.00%的医院认为输尿管镜手术不适合开展日间手术，96.00%的医院认为经尿道前列腺切除术不适合开展日间手术。分析原因：1)前列腺增生患者为老年甚至高龄患者，多合并慢性疾病，日间手术的围手术期风险高，如处理不当，有出现严重并发症的风险。2)成都市部分三级医院及所有二级医院的医疗技术尚达不到日间手术开展经尿道前列腺切除术及输尿管镜碎石取石术的要求。所以，建议提高成都市泌尿外科医疗技术水平，改善医疗设备，在保障医疗质量和医疗安全的前提下，逐步将经尿道输尿管结石钬激光碎石术和经尿道前列腺增生切除术作为日间手术开展。同时，建议优化医保政策，将成都市日间手术病种的门诊相关检查纳入医保范围，减轻患者的医疗负担。优化医院日间手术管理体制，提高诊疗效率，保障医疗安全，合理控制医疗费用，降低疾病诊疗成本和科室运营成本。日间手术和临床路径的实施对改善医疗质量和提高效率具有重要作用[7-8]。

3.3 单病种付费尚不能满足当前的医疗需求

本研究调查数据表明，部分医院实际医疗花费尚不能达到单病种付费的要求。同时，相关研究表明单病种付费在种类和范围上仍有局限性，在并发症和合并症存在的情况下，单病种付费并不能减少医疗总费用[9]。所以，单病种付费尚不能满足当前的医疗需求。相关研究表明，根据疾病诊断相关分组(DRGs)实施新的医保支付方式可能更适合目前的医改政策和医疗现状[10-12]。在医疗政策的调控基础上，临床医生也应该依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》对输尿管结石和前列腺增生症，选择合适的检查、检验方法，增加医院之间检查结果的互认度，避免过度检查；根据病情及时补充相关检查，为术前明确诊断及制定合适的治疗方案提供依据，缩短术前住院时间。要严格规范使用一次性医用材料，加强医院及科室卫生耗材精细化管理。在预防输尿管结石术后感染方面，如尿源性脓毒血症，要根据《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，减少术后并发症发生，可缩短住院时间，降低医疗费用，节约医保基金[13]。