1例肺栓塞合并急性心肌梗死病例报道及文献复习

张小红 余阗 冯海沜 胡玲 郭华 李伟铭

该文报道1例急性心肌梗死合并急性肺栓塞患者，并结合文献对静脉血栓栓塞与动脉血栓栓塞并存的机制进行综述。动脉血栓栓塞及静脉血栓栓塞是临床常见的危重症疾病，均可导致危及生命的情况，根据目前的病例及研究报道，我们总结出两种疾病可互为因果，相互影响，存在相关性。

临床资料

患者男性，73岁，因“咳嗽1周”于2020年3月18日入院。患者于入院前1周因受凉后出现干咳，于社区医院口服药物治疗无好转，并出现胸骨后、咽部不适，剑突下烧灼、隐痛，伴有纳差、进食减少，夜间明显，无肩背部放射痛，无呼吸困难，无畏寒、发热。既往史：有房颤病史1年，未治疗。长期大量吸烟、饮酒史(具体不详)。查体：T 36.3℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 125/98mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率113次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院检查：凝血：D-Dimer：7.9mg/l，FIB 4.97g/l/。心肌酶：肌红蛋白72.5ug/l，肌酸激酶MB型4.44ug/l，高敏肌钙蛋白90.8ng/l。血气分析：PH：7.499，PCO2:28mmHg，PO2:146mmHg。心电图：房颤心律，未见ST-T改变。入院后第二天(2020年3月19日)患者出现痰中带血，行CTPA：左肺动脉干、上下肺动脉分叉处、左下肺动脉基底干、外基底段均见附壁栓子，右肺上叶肺动脉、右肺下叶段及下动脉多发小栓子，主动脉壁钙化伴附壁血栓形成，管腔轻-中度狭窄。心脏增大，主动脉、左右冠状动脉壁钙化，心包少许积液。同一天复查心电图：房颤心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。复查心肌酶：肌钙蛋白T：4180ng/l，考虑急性下壁ST段抬高型心肌梗死，予以行冠脉造影及PCI：左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄50%，中、远段内膜不光滑，狭窄约50%，回旋支近段狭窄约40%，远段内膜不光滑，在第一钝缘支出后最重狭窄约90%，右冠状动脉近中段长病变伴钙化，最重狭窄约50%，远段起始部完全闭塞，可见血栓影，于右冠状动脉植入两枚(PE 2.75×38×1，PE 3.0mm×38mm×1)。术后行下肢血管超声：左下肢深静脉及右侧部分小腿肌间静脉血栓，双下肢动脉粥样斑块形成，双侧胫前动脉局部管腔狭窄、闭塞，左侧足背动脉狭窄。心脏超声：双房增大(LA：43，RA 46)，二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(轻度)，左室壁整体运动欠协调，左室收缩功能测值正常(LV44，EF 60%)，未见房间隔、室间隔缺损及卵圆未闭。诊断：1)冠心病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心房颤动 Killp1级；2)急性肺栓塞；3)下肢深静脉血栓形成；4)下肢动脉粥样硬化性狭窄、闭塞。给以口服氯吡格雷75mg qd、达比加群酯110mg bid、阿托伐他汀钙片20mg qn、比索洛尔2.5mg qd、依折麦布片10mg qn。2020年7月13日复查CTPA提示血栓已完全吸收。

图1 2020年3月19日CTPA显示左肺动脉充盈缺损，系肺栓塞

讨 论

目前心肌梗死合并肺栓塞的病例报道约有50余篇。1985年Nellessen U.[1]首次报道了一例肺栓塞合并心肌梗死的病例。该病例报道了一个56岁患者突发左侧心肌梗死，并发现右下肢静脉血栓形成，随后因胸痛及指氧饱和度下降，诊断肺栓塞。在经食管心脏超声检查中发现房间隔上覆盖一个大而长的血栓，考虑为房间隔缺损所致的矛盾栓塞。关于矛盾栓塞的病例报道多见于卵圆孔未闭患者[2-3]。HagenP.T.等[4]在一项对 965 个人体心脏尸检标本的研究表明卵圆孔未闭在人群中的总发病率为 27.3%。卵圆孔未闭一般比较隐匿，因为在生理条件下，左、右心房之间保持压力梯度，导致卵圆孔被动闭合。在右心房压力增加超过左心房压力的情况下，未闭合的卵圆孔开放。目前一致认为临床诊断矛盾栓塞需要栓塞的静脉源、心内缺损或肺瘘，以及动脉栓塞的证据[5]。动脉栓塞可发生于体循环的任何动脉，除了心肌梗死外，还多见于缺血性脑卒中，也有病例报道了肾梗死、肠梗死等。目前大部分学者认为卵圆孔未闭导致反常栓塞的主要机制是：肺栓塞时右心压力增加，卵圆孔开放，体循环静脉栓子通过卵圆孔右向左分流，致心肌梗死、脑梗死等体循环动脉栓塞。但也有病例报道了下肢静脉血栓形成、右房移动性血栓穿过卵圆孔进入左心房、合并有心肌梗死及脑梗死等体循环栓塞，但尸检未发现肺栓塞[6]。对于此类患者，我们考虑其可能患有某些基础疾病或在行Valsalva 动作(例如，用力排便、咳嗽、提起或推动重物)时导致卵圆孔短时开放导致矛盾栓塞的发生。亦有学者提出，卵圆孔本身是形成血栓的部位[7]。

通过文献报道的肺栓塞合并心肌梗死的病例，我们发现大部分患者的心肌梗死发生于右心室。Boukantar等[8]报道一例前壁透壁心肌梗死累及右心室，并右心室心尖部血栓形成，CTPA证实右侧肺栓塞。有学者提出，肺栓塞是右心室心肌梗死的一种非常罕见的并发症，右心室梗死导致右室附壁血栓形成，从而导致肺栓塞。一项评估肺栓塞作为急性心肌梗死死亡原因发生率的研究表明[9]，肺栓塞作为急性心肌梗死的死因的发生率为9.8%，在这部分患者中，双心室梗塞和右心室血栓形成也更常见。也有研究表明[10]，即使排除有冠状动脉疾病史和/或心电图梗塞改变的患者，肺栓塞也会在某些(7.7%)患者中诱发右心室梗塞。Coma-Canella等[11]研究表明即使没有右心室肥厚且冠状动脉正常，在大量肺栓塞的情况下，可继发右心梗死。

多项研究指出动脉粥样硬化疾病与静脉血栓形成之间存在关联性[12-13]。研究表明静脉血栓栓塞(VTE)患者发生急性心血管事件的风险增加[14]。一项研究结果表明[15]，在所有小于65岁的女性和男性中，都发现了VTE与未来动脉事件之间的关联，与无VTE的同龄女性相比，小于65岁患有VTE的女性发生动脉疾病的风险高3.3倍，VTE解释了VTE患者中63.8%的动脉事件的风险。一项纳入 5824 名 VTE 患者和 58,240 名对照者的基本人群的病例对照研究表明有动脉心血管事件的患者静脉血栓栓塞相对风险明显增加，在发生动脉心血管事件后3个月，心肌梗死后发生 VTE 的短期风险增加 4.22，卒中后为 4.41[16]。一项对全国 2,495,757 例因急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)住院患者样本数据库的分析发现有1% 的STEMI患者并发 VTE[17]。一项为期 20 年的基本人群的队列研究表明[18]，静脉血栓栓塞患者发生后动脉心血管事件的长期风险增加20%～40%。对于深静脉血栓形成的患者，血栓事件后第一年心肌梗死的相对风险为1.60，中风的相对风险为 2.19。对于肺栓塞患者，第一年心肌梗塞的相对风险为2.60，卒中的相对风险为2.93。在这种关联中，一项荟萃分析表明[19]，与有诱因 VTE 患者相比，无诱因 VTE 患者发生动脉心血管事件的风险更高。静脉血栓栓塞与动脉血栓栓塞事件之间的相关性原因被认为是两者存在共同的危险因素，一项前瞻性队列研究[20]表明动脉粥样硬化疾病的危险因素中肥胖和吸烟是 VTE 的重要危险因素。另外，易栓症亦是动静脉血栓的危险因素。

我们所报道的病例，患者有下肢静脉血栓、动脉血栓，有反常栓塞的可能性，但患者行心脏超声未发现心内缺损，此后又多次行心脏超声均未发现心内缺损，但鉴于卵圆孔未闭，经胸心脏超声检查阳性率较低，应进一步行Valsalva手法后的经食管超声声学造影明确是否存在右向左分流的情况。该患者为下壁心肌梗死，心脏超声提示左室壁整体运动欠协调，考虑患者不存在右室梗死情况，故肺栓塞作为右心室心肌梗死并发症或肺栓塞后并发右心室梗死的可能性较小。患者老年，有未治疗的房颤病史，根据房颤患者血栓风险常用评分系统CHA 2 DS 2-VASc 评分，其评分为2分(年龄73岁、主动脉附壁血栓)，动脉血栓栓塞风险为高危，故考虑其心肌梗死血栓来源有来自于心房血栓的可能性。患者存在外周动脉粥样硬化性闭塞、主动脉血栓形成伴狭窄，其冠心病的风险极高，且患者冠脉造影可见多发冠脉狭窄、且有病变伴有钙化，考虑其原发冠状动脉粥样硬化性狭窄可能性较大。综上，考虑该患者静脉血栓栓塞与动脉血栓栓塞为独立发病，可能存在动脉粥样硬化与静脉血栓栓塞的共同危险因素等。患者静脉血栓栓塞无确切诱发因素，应进一步行易栓症等筛查。但因患者本人意愿，上述检查未能完成，其病因均无更客观的依据加以证实。

总结：矛盾栓塞、右室梗死后右室附壁血栓形成、大面积肺栓塞后继发右心室梗塞、静脉血栓与动脉硬化的潜在关联性均可以是动脉栓塞事件与静脉血栓事件合并存在的原因。我们所报道的病例，患者无矛盾栓塞的确切心内缺损依据，左室下壁心肌梗死，无右心室梗死，同时合并有主动脉壁钙化伴附壁血栓形成，考虑其动静脉血栓为各自独立发病，但其可能存在潜在关联性危险因素。在临床工作中，两种疾病的临床表现可能存在相似性，需要注意甄别，并注意其合并存在的可能，且需积极寻找其并存的原因。对于两种疾病的相关性有待进一步的研究，为疾病的预防及治疗提供更多依据。