超声联合CT诊断甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的应用

贾小瑞，张 怡

（1长江水利委员会长江医院<血吸虫病防治监测中心>功能科 湖北 武汉 430019）

（2长江水利委员会长江医院<血吸虫病防治监测中心>放射科 湖北 武汉 430019）

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，且近年来发病率呈上升趋势，其组织学类型主要有4种：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌，其中以乳头状癌最多见，其最常见的转移方式为颈部淋巴结转移，大量长期随访资料证明，颈部淋巴结转移与甲状腺乳头状癌患者的长期生存率等预后指标有一定相关性，成为决定甲状腺乳头状癌患者预后的一个关键因素，确定有无淋巴结的转移对甲状腺乳头状癌患者治疗方式的选择有着重要的意义。因此在检查过程中，不仅要观察肿瘤本身，还需进一步明确淋巴结转移情况。超声凭借其无创伤、易操作、准确性高等优势作为其首选检查方式，但是某些患者的颈部淋巴结转移存在一定隐匿性，仅实施超声诊断，诊断准确率差强人意，一定程度上影响了疾病的治疗[1]。因此本文将研究超声联合CT对甲状腺癌乳头状癌颈部淋巴结转移患者进行诊断，并分析单纯使用两种诊断方法以及联合诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年6月—2021年5月收治的46例在术后经病理验证为甲状腺乳头状癌淋巴结转移的患者作为研究对象，所有研究对象手术之前均未实施颈部淋巴结切除以及颈部淋巴结清扫术。男性22例，女性24例，年龄20～66岁，平均37.9岁。淋巴结转移左侧21例，右侧23例，双侧2例。

1.2 方法

1.2.1 超声检查：选择迈瑞DC-8、Siemens S2000、GE LogicE9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为10 MHz～15 MHz。超声诊断阳性标准：局灶性高回声；钙化；囊性变；近圆形（即长短径比＜2）；外周型血流信号。

1.2.2 CT检查：应用Siemens 128层螺旋CT机，平扫加动态增强扫描方式，静脉推注碘造影剂（优维显300）60～85 mL（推注速度2～2.8 mL/s），扫描层厚1 mm，重建层厚3 mm，层间距3 mm，扫描范围乳突水平至胸骨上缘，记录淋巴结的大小、位置、数量以及结果特征。CT诊断阳性标准：短径高于5 mm；不均匀强化；粗大钙化；局灶性囊性变。

1.2.3 病理检查：依据2002年美国癌症联合委员会（AJCC）颈部淋巴结分区法对淋巴结进行分区，将Ⅰ区及Ⅵ区定为颈前区，将Ⅱ～Ⅴ区定为颈侧区，由病理科医生进行取材，并对淋巴结进行检查，评估淋巴结数量、情况以及区域的分布状态。

1.3 颈部转移淋巴结诊断标准

①针对甲状腺癌颈部淋巴结转移超声检查的诊断标准：以超声检查提示淋巴结髓质的结构消失、淋巴门结构被破坏，其纵横比＜2，且边界不规则，周围包膜模糊，内部回声不均匀，淋巴结内存在砂粒样的微小钙化或发生液化，淋巴结内血流分布丰富，多普勒血流速度、指数相比正常水平更高。②针对甲状腺癌颈部淋巴结转移CT检查的诊断标准：CT检查下淋巴结囊型变，其内可见细小颗粒性钙化，且回声边缘强化。若上述方法检出淋巴结结果不符合标准，以患者颌下、颏下的淋巴结最大横径值＞10 mm，或其他区域的淋巴结最大横径值＞8 mm，气管食管沟的淋巴结＞5 mm，即也可视为发生淋巴转移。且若发现淋巴结成串，环状增强，不强调其大小，视为淋巴结转移。

1.4 观察指标

对所有患者先分别实施CT诊断和超声诊断，然后进行联合诊断，并分别对颈前区、颈侧区的淋巴结转移阳性例数进行记录，最后和术后病理阳性例数进行对比，并记录诊断准确性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经过统计对比后，超声在颈前区、颈侧区的诊断符合率为52.17%、58.33%，CT在各区的诊断符合率为56.52%、76.67%，联合诊断在各区的诊断符合率为59.01%、79.17%，以联合诊断在各区中的诊断符合率最高，见表1。

表1 单纯CT、超声诊断以及联合诊断的符合率比较

通过分析得出：颈前区彩超与CT检查的准确率；彩超与联合检查的准确率；CT与联合检查的准确率差异均无统计学意义（P＞0.05）。颈侧区彩超与CT检查的准确率差异有统计学意义（P＜0.05）；彩超与联合检查的准确率差异有统计学意义（P＜0.05）；CT与联合检查的准确率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

甲状腺乳头状癌是作为甲状腺癌当中最为常见的一个病理类型，其也是当前临床诊断中常见的头颈部恶性肿瘤疾病。本病常见发生于中、青年女性群体，且患者多为21～40岁女性。本病的发生约占到成人甲状腺癌病例的60%以上，或几乎占儿童甲状腺癌的全部[2-3]。临床上砂粒体钙化（发生微小钙化）是用以诊断甲状腺乳头状癌的特异性指标之一，一旦通过超声检查或CT扫描发现患者甲状腺内伴微小钙化病灶，往往需要高度的警惕，一般需进一步地进行针吸细胞学检查，在必要时还应立即进行手术病理检查。本病的组织学特点为肿瘤细胞排列呈乳头状，且乳头中心多为纤维血管束，组织学上可分呈纯乳头状癌、乳头滤泡混合型。临床上少见纯乳头状癌，多数确诊乳头状、滤泡状结构的混合型甲状腺乳头状癌的分化较好，恶性度相对较低，且其生长相对缓慢，一般预后较好，尤其对于其中包膜型乳头状癌、微小型乳头状癌等，但易呈多中心性的生长倾向，且本病患者往往较早发生颈部淋巴结转移，甲状腺乳头状癌伴侧颈部淋巴结转移的发生率高，本病患者转移率可高达80%。一般生长至2～3 cm乳头状癌有60%发生了淋巴结转移，一般情况下，淋巴结转移主要发生在患侧同侧，少数为双侧转移。临床发现，区域淋巴结转移是导致患者甲状腺癌的局部复发、远处转移的一个危险因素，当前对临床针对确定发生颈部淋巴结转移患者往往主张进行区域淋巴结清除手术。针对颈部淋巴结体积相对较大（一般直径＞1.0 cm）、质地较硬者，易经颈部触诊进行诊断，但针对部分体积相对较小（一般直径＜1 cm）淋巴结触诊往往易漏诊。针对常规诊断不明者往往需进行影像学检查及组织细胞学病理诊断以明确性质。在影像学的诊断方法中，以超声和CT的应用最为广泛。超声可显示淋巴结的钙化、囊性变及血流类型，以操作便捷、无辐射、实时性、分辨率高等优势，在淋巴结诊断中具有较高的价值，但是主要缺陷在于诊断者的主观性过强，因此影响了诊断结果。CT可系统的观察患者颈部的每一层面，一次扫描后可多次重复观察，减少了人为因素的影响，CT现在的扫描层厚已经可以达到1 mm，可发现各种细小的病灶。本研究结果显示，甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移患者的颈前区彩超与CT检查的准确率；彩超与联合检查的准确率；CT与联合检查的准确率差异均无统计学意义（P＞0.05）；颈侧区彩超与CT检查的准确率差异有统计学意义（P＜0.05）；彩超与联合检查的准确率差异有统计学意义（P＜0.05）；CT与联合检查的准确率差异无统计学意义（P＞0.05）。针对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移患者来说，联合诊断无论是颈前区还是颈侧区，其诊断符合率均高于两种单纯诊断[4-6]，颈侧区具有统计学上的意义。主要原因在于，超声和CT在诊断淋巴结转移时的观察角度不同，具有各自不同的局限性。对于超声来说，主观依赖性强，对咽后、纵隔、部分低位Ⅵ区淋巴结检查受限，对于深部小淋巴结内微钙化及囊性变判断困难[7-8]。CT是以密度差来显示病灶，淋巴结与肌肉密度相同，颈部肌肉较多，层次丰富，对淋巴结的诊断产生很大的影响，部分淋巴结密度很低甚至接近脂肪密度，易被忽略；部分患者有金属异物，如假牙、脊柱内固定物等，会产生金属伪影，这些都降低了CT的阳性率[9-11]。超声、CT联合检查在颈前区、颈侧区的甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移临床诊断方面相比单独超声更优，结合临床研究结果认为，超声、CT联合检查有利于提高对颈前区、颈侧区的甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移诊断水平。相比于单独超声检查而言，超声、CT联合诊断的敏感度相对更高，分析原因认为：超声与CT检查对转移性淋巴结影像学诊断特点不同，其联合应用有效地减少操作者主观误差（即避免了漏诊），可对全颈水平整体进行评估，对于超声检查有时候难以有效发现的部分低位Ⅵ、高位Ⅱ区病例同样能有效检出；CT也可有助于增加通过超声检查对非特异性的转移淋巴结临床诊断信心[12-14]。结合研究结果提示，CT和超声的联合诊断可以弥补各自不足之处，完善诊断结果。超声先进行检查，发现病灶，CT在超声的诊断基础上，进一步观察超声难以发现的区域和超声表现不典型的淋巴结转移，对超声结果进行检查和补充，这样就可以很大程度上提高诊断准确性，减少漏诊率[7，15-,16]。

综上所述，超声联合CT诊断对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者具有较高的应用价值，对于甲状腺乳头状癌患者，建议行超声和CT的联合检查，以提高诊断准确性。