磁共振排粪造影扫描技术在排便障碍性疾病中的应用探讨

刘玉意，赖碧玉

（广州医科大学附属第六医院<清远市人民医院>影像科 广东 清远 511518）

正常排便是涉及直肠、肛门、肛门括约肌复合体和盆底肌肉等多个组织协调过程的结果。当气体、液体或固体粪便进入直肠时，会刺激结肠、直肠和耻骨直肠肌中的压力感受器，有关直肠内容物的信息会传送到大脑，从而决定是否应进行排便。排便障碍性疾病定义广泛，基本上包括除大便失禁之外的任何排便障碍。盆底属于一个动态平衡系统，排便障碍性疾病多为多脏器病变[1-2]。近年来，影像学评估越来越成为治疗盆底功能紊乱的重要辅助方法。随着磁共振技术的飞速发展和不断进步，新的MR快速扫描序列得到了日益广泛的应用[3-4]。MR排粪造影检查可提供有关排便期间解剖结构变化的信息，例如评估是否存在直肠前突、直肠脱垂、肠套叠或其他动态变化，包括协同失调、会阴下降和排便期间肛门直肠角度的变化，可对盆底进行动态观察，从而获得更详细的诊断评估[5]。我科2018年7月—2021年8月已成功完成32例磁共振排粪造影，现探讨MRI排粪造影在排便障碍性疾病中的扫描技术应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月—2021年8月清远市人民医院影像科行MR排粪造影检查的排便障碍性疾病患者共32例，女性23例，男性9例，年龄17～82岁，中位年龄49岁。所有患者均有不同程度的排便功能障碍，临床主要表现为排便困难，肛门处梗阻感，盆腔内有沉重感和疼痛感等。所有患者均排除其他结直肠器质性病变。

1.2 方法

检查前准备：行常规肠道清洁准备，并与检查前半小时嘱患者排空膀胱并饮水，使膀胱处于半充盈状态，再经直肠内注入超声耦合剂，注入量以患者产生轻度便意为准，一般为60～100 mL。检查仪器为美国GE 3.0T超导MRI。检查过程：患者取仰卧位，使用心脏表面线圈进行检查；先扫描静息矢状位FSE-T2WI序列及矢状位FSE-T1WI序列，在正中矢状位定位，做垂直于直肠长轴的横断位FSE-T2WI序列和平行于直肠长轴的斜冠状位FSE-T2WI序列。然后取正中矢状位扫描快速稳态进动采集序列（fast-imaging employing steady-state acquisition,FIESTA）序列作多时相动态排粪造影，先采集静息相；然后嘱患者做提肛动作，采集提肛相；再嘱患者做用力排便但不能将直肠内的耦合剂排出动作，采集力排相；最后嘱患者用力排便至排空直肠内耦合剂动作，采集排空相。FIESTA序列扫描层厚3 mm，间距为0 mm，矩阵320×256，FOV：35；NEX：1；用时21 s。

1.3 图像分析

由主治医师以上职称两名有经验的医师对图像进行分析。矢状面上的标记为耻尾线PCL，将患者在静息、力排和提肛像等肛管直肠交界、肛管直肠角等的变化详细记录下来，对盆底痉挛综合征、直肠前突、直肠脱垂、膀胱脱垂、子宫脱垂、会阴下降进行有效的评估。盆底痉挛综合征诊断标准：在力排状态下肛直角不增大，保持在90°左右甚至更小，肛直角后缘可见半弧形耻骨直肠肌痉挛压迹。通过动态观察模拟排便过程中直肠形态的变化，测量静息状态、提肛状态、强忍状态、力排状态下肛直角大小，观察耻骨直肠肌痉挛压迹深度的变化来诊断。诊断标准以耻尾线为依据，会阴下降：排便时肛管直肠交界下降到PCL以下，降低幅度在3 cm以上；膀胱下垂：膀胱底部降低到PCL以下，降低幅度在1 cm以上为；直肠膨出：直肠前壁向前呈囊袋状突出，深度超过预计正常直肠前壁边界以外垂直距离2 cm；直肠脱垂：力排相肛管内口在PCL下方的垂距＞2.5 cm。子宫脱垂和膀胱脱垂：子宫颈口和膀胱内口在PCL下方的垂距＞1 cm。见图1。

图1 患者影像图

2 结果

32例纳入研究的患者中，盆底痉挛综合征12例，单纯直肠前突8例，单纯直肠脱垂、单纯膀胱脱垂各3例，膀胱、子宫合并直肠脱垂3例，直肠前突合并直肠黏膜脱垂2例，直肠前突合并子宫、膀胱脱垂2例，膀胱、直肠脱垂1例，会阴下降1例。

3 讨论

3.1 排便障碍性疾病的病因及特点

排便障碍性疾病主要是指由于盆底肌协调障碍或大便困难引起的排出粪便的障碍，好发于老年女性，临床症状主要为长期便秘、腹胀和会阴不适。排便障碍性疾病患者排便所致损伤，直肠出血和结肠镜检查异常均较常见，男性的直肠出血以及女性患者排便时损伤与排便障碍性疾病显著相关，因此排便障碍性疾病对男性和女性中症状有所不同[6-7]。近年来，排便障碍性疾病发病率显著增加，文献报道的患病率20%～81%，可能是由于患者人群的差异以及缺乏标准化的调查方法所致[8]。大多数排便障碍性疾病病例归因于运动障碍，多有结直肠和肛门的结构与功能异常。随着社会发展，生活方式和饮食习惯的改变，其发病率逐年升高，社会经济负担大[9]。从本质上讲，神经痛是指腹部，直肠，盆底和肛门括约肌之间无法协调地有效排出大便。在尝试进行自主排便期间，骨盆底肌肉显示出矛盾的收缩或松弛不足。骨盆底（耻骨直肠）肌肉的功能失调收缩会减小肛门直肠角度，使其更加锐利，从而增加了机械障碍。排便障碍性疾病的诊断很复杂，没有单一的金标准测试可以准确诊断这种疾病，临床可疑的排便障碍性疾病病例考虑MR排便造影[8-10]。在这种情况下，异常排便可以被诊断出并有助于做出准确的诊断。

3.2 动态磁共振排粪造影成像技术在排便障碍性疾病中的应用特点

排粪造影包括X线排粪造影和MR排粪造影。X线排粪造影带有辐射，且仅限于观察肛门直肠的结构和功能。动态磁共振排粪造影分辨率高且无辐射，能充分显示盆腔脏器、盆底结构和功能异常[11]。MRI固有的软组织分辨率可对骨盆底解剖结构进行准确且详细的评估，MRI可以直接看到韧带和肌肉的完整性。通常沿肛门管短轴的斜轴平面上的高分辨率T2WI有助于对肛门括约肌复合体进行评估[12-13]。MR排粪造影通过模拟日常排便过程对盆底进行动态观察，是动态直肠排粪造影的最大优点[14]。MR排粪造影的影像学特征解释往往依赖于一些参考线的知识。从耻骨联合下缘到最后一个尾骨关节的线称为耻尾线（pubococcygeal line，PCL)，它标志着骨盆底的水平，是在MR排便检查中最广泛使用的参考线。盆腔器官脱垂是根据各种盆腔内脏相对于PCL的位置进行分级的。接近处女膜水平的替代参考线称为矢状面耻骨正中长轴线（mid-pubic line，MPL）。MPL沿着耻骨联合的中线长轴绘制，更适用于对后隔室异常的评价。PCL及MPL为骨性标志，不会受体位变化影响。H线即耻骨联合下缘到肛直肠连接部肠后壁的距离，代表肛提肌裂孔长度，正常时≤5 cm。M线即通过H线末端向PCL所作的垂线，正常时≤2 cm肛直角（anorectal angle,ARA）为肛管纵轴与直肠后壁所成的夹角，正常ARA的静止范围为94°～114°。在挤压过程中，ARA降低并变尖锐；在排便过程中，ARA升高[8,15]。

3.3 检查技术参数及注意事项

3.3.1 注意事项、线圈和造影剂：由于适量尿液的存在利于显示膀胱脱垂等征象，因此检查前患者需将膀胱部分排空。不同文献[16-17]具有不同的造影类型及剂量，本研究采用超声耦合剂，注入直肠中，要求灌肠管不要插入太深，以距肛门口2～3 cm为宜，灌入药物量至患者有便意感为妥。采用阴道内线圈可提高组织空间分辨率，但因其属于有创检查，且具有视野小等缺点，因此本研究采用心脏表面线圈[18]。有研究[13,19]将仰卧MR排便检查与直立检查进行比较的研究显示，盆腔器官脱垂的检测和特征鉴定结果参差不齐。开放式MR扫描仪可能允许坐在座位行检查，但由于磁场强度低且较差的图像分辨率，无法广泛推广使用，而封闭式MR仰卧位排便是一种使用较广泛方法。关于在磁共振检查中足入位还是头入位尚无共识。从理论上讲，双脚先入可以通过允许更多的头部和潜在的上半身在磁铁孔的外面来帮助幽闭恐惧症患者克服恐惧。如果患者患有慢性脊柱或背部疾病，则可以对患者进行斜位评估。

3.3.2 动态检查序列：FIESTA是一种类T2WI快速成像、完全平衡的稳定相干成像脉冲序列，旨在非常短的TR时间内生成具有高信噪比（SNR）的图像。FIESTA序列平均0.8 s完成图像采集，并可通过电影回放动态观察整个排便过程，清晰的显示盆腔器官、腔室及骨性标志，便于盆腔器官各径线的测量[20]。探讨FIESTA序列在磁共振排粪造影中的应用，使用该序列进行27例磁共振排粪造影，评价并探讨应用磁共振FIESTA序列排粪造影对盆底功能障碍性疾病的显示情况和诊断应用价值。结果表明FIESTA序列能够很好地应用于盆腔器官功能失调性疾病的研究，具有一定的推广意义，值得应用于临床。本研究使用正中矢状位扫描FIESTA序列作多时相动态排粪造影，结果表明FIESTA是一种快速有效的检查序列，具有重要的临床实用价值。

4 小结

MR排粪造影在盆底功能性疾病的诊断方面有其独特的优势。本研究结果显示，MR排粪造影能较好地检出盆底痉挛综合征、直肠前突、直肠脱垂、膀胱脱垂、子宫脱垂、会阴下降。MR排粪造影的优越性在于无创性、无辐射，同时，具有多方位、多角度的特点，一次检查可全面评价盆底结构。MR具有极好的软组织对比，能检测临床上难以发现的隐匿性盆底支持结构损伤并准确定位解剖标志。然而，MR排粪造影技术在临床实践中仍有许多问题需要改进，要求影像扫描技术人员不断总结经验，为临床提供最佳诊疗图像。