超声多模态成像在宫颈癌中的研究进展

马育娟，陈鲜霞（通信作者）

（1青海大学 青海 西宁 810000）

（2青海省人民医院超声科 青海 西宁 810000）

宫颈癌（cervical cancer,CC）是女性最常见的第二大妇科上皮恶性肿瘤，90%以上患者感染高危型人乳头瘤病毒（HPV）是主要病因[1]。在妇科肿瘤中其死亡率仅次于乳腺癌，不断威胁着女性的生命健康。宫颈癌的病理类型主要为鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌，鳞癌约占75%[2]。目前宫颈癌常用的影像学检查方法主要包括超声、磁共振成像、计算机断层扫描和放射性核素扫描。后两者均存在放射损伤等副作用；磁共振成像操作时间长，费用较昂贵，在基层医院很难普及；而超声是一种可重复性动态观察病灶并价格相对低廉无辐射的影像检查，可广泛运用于基层医院。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）及超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）是近些年发展起来的并运用于宫颈癌诊断及疗效评估的新技术，能准确反映宫颈的病变情况及病变性质，为临床对宫颈癌的诊断、分期及疗效评估提供重要信息。

1 常规超声在宫颈癌中的应用

超声作为一种可重复性动态观察病灶的影像常用检查，相比腹部超声，阴道超声可较准确观察病灶的大小、形态、边界、回声、血流模式、阻力指数，并有助于宫颈癌的临床分期，对中晚期宫颈癌宫旁浸润、淋巴结转移等也可做出相应评估，但对微小病灶、形态未见明显改变的宫颈病变特异性较低。管玲等[3]通过常规超声诊断宫颈癌，结果与临床病理诊断符合率为65.38%。Zhang等[4]通过阴道超声检查，认为结果与病理结果符合率为93.5%。薛卉等[5]认为阴道彩色多普勒超声可清楚地观察宫颈的肥厚程度、形态大小、病灶内部血流信号及周围组织浸润情况等。因此，常规超声检查是筛查宫颈癌的首选影像学检查技术。

2 超声造影在宫颈癌中的应用

CEUS是一门近些年发展起来的基于腔内或血管造影的超声检查新技术，能动态观察病灶组织的血流灌注全过程。宫颈病灶内可见管壁薄，缺乏弹性纤维的大量新生血管，部分存在动静脉分流，呈低阻高速血流，与周围正常组织分界清晰，可为临床诊断宫颈癌提供重要参考依据。CEUS检测细微血管和低流量血流的原理主要是利用微泡的增强后散射、改变声衰减来提高灰阶成像的空间分辨率，实时反映组织内血流灌注信息及组织代谢状态,对鉴别病灶组织与周围正常组织有较高的诊断价值[6]。目前常用的造影剂为以六氟化硫气体为主要成分的第二代纯血池造影剂，与常规造影剂相比，其微泡直径平均小于8 μm，能清楚显示肿瘤内的血供分布及微循环情况[7]，同时造影剂由呼吸道排出，不经过肝脏及肾脏的代谢，过敏人群少，所提供的信息量大，已广泛运用于乳腺、甲状腺、肝脏等病变的鉴别诊断与预后评估[8-9]。

有研究表明，正常宫颈血管分布不如其他脏器丰富，如发现恶性肿瘤生长，可见丰富的新生血管分布[10]，CEUS增强模式呈非均匀性、向心性的高增强，定量分析软件观察时间－强度曲线（time-intensity curve，TIC）呈“快进快出”曲线，动脉期病灶呈高增强，晚期病灶从内到外逐渐消退，周边呈环状稍高增强，病灶范围可清晰显示[11]。戴晴等[12]通过比较病变造影前后面积，发现病变范围较造影前增大，提示超声造影能反应病变组织结构未发生变化而内部血管发生变化者，对临床分期提供了重要依据，同时对宫颈癌的诊断及浸润范围的判断提高了准确率。有研究者表明宫颈癌病变小、浸润深度浅，宫颈无明显形态学改变时，CEUS也存在低估的情况[13]。通过绘制时间－强度曲线（TIC），动态观察肿瘤内造影剂进出的全过程，提取相关参数如最大信号强度（maximum intensity,IMAX)、峰值强度（peak intensity,PI）、上升时间（rise time,RT)、达峰时间（time to peak，TTP）,曲线下面积（area under curve，AUC）等，对参数进行定性、定量分析，有助于临床对宫颈癌分期及疗效评估[14]。周海萍等[15]利用CEUS将宫颈癌组织与正常组织的造影参数进行比较，强调PI、TTP、AUC可能与宫颈癌患者的预后因素有关。杨永雁等[16]利用CEUS对宫颈癌患者放化疗前后参数进行比较，放化疗后IMAX、RT、PI值下降，TTP值上升。因此，CEUS是一种能清晰显示病灶范围及浸润程度，有利于宫颈癌临床准确分期的超声检查技术。

3 超声弹性成像在宫颈癌中的应用

超声弹性成像（UE）是由Ophir等[17]在20世纪90年代首次提出并由Pesavento等[18]开发并运用于临床的新兴超声成像技术，与传统超声检查不同的是它不仅可以通过颜色区分肿块性质，还可以判断组织的软硬程度[19]。目前超声弹性成像已在肝脏、甲状腺、乳腺、前列腺等器官广泛应用。限于女性盆腔脏器位置较深等特点，近些年国内外研究者主要集中在宫颈病变的诊断及评估方面进行探索[20]。

超声弹性成像是通过控制探头在感兴趣区（ROI）不施加压力作匀速“加压-减压”式运动，使其产生位移、应变、速度的改变，然后将影像成像与数字处理相结合，对相应的数据进行分析处理，将反映组织弹性的应变信息转换成实时的彩色图像。UE的评价方法主要有半定量弹性评分法、比值法及定量剪切波速度（shear wave velocity,SWV）测量法。当组织内部发生应变时弹性系数从小到大相应区域依次会呈现红色、绿色、蓝色。罗葆明等提出的改良5分法[21]将组织从软到硬分为1～5分。1分：病灶及周围组织呈均匀绿色；2分：病灶及周围组织绿色面积超过90%；3分：病灶及周围组织呈蓝色及绿色，颜色混杂，且蓝色面积为50%～90%；4分：病灶及周围组织蓝色面积超过90%；5分：病灶完全呈蓝色。如果得分为1～3分，则认为病灶是良性的；如果得分是4～5分，则被认为病灶是恶性的。丁莉丹等[22]将弹性评分≥3分作为宫颈癌的诊断标准。因此，UE不仅能清晰显示病灶位置，还有助于鉴别病灶的良恶性。（strain ratio，SR）比值法是通过对实时图像中不同颜色的分布比较分析计算出两个区域的弹性应变比，应变比以3.08为界点，应变比大于3.08诊断为恶性，反之为良性。张攀等[23]通过对宫颈癌患者同步放化疗前后进行弹性成像，发现随着治疗过程的推进，应变比较治疗前明显降低，于海容等[24]也通过运用弹性比值法对治疗前、治疗一周、治疗结束的比值进行比较，得出治疗后完全缓解组和部分缓解组应变比均明显降低。因此，通过持续动态监测病灶与周围组织弹性应变比能早期评估宫颈癌同步放化疗疗效。SWV测量法通过实时准确监测各质点的运动，计算处理各个质点的传播速度，较直观准确对宫颈癌同步放化疗疗效进行评估与监测。伏冰[25]表明部分肿瘤组织内见较大液化坏死区，周围无正常宫颈组织作为对照，应变比会产生较大偏倚，而定量SWV测量法是对比值法和评分法的良好补充。

4 小结

综上所述，常规超声可以作为临床筛查宫颈癌的首选影像检查；超声弹性成像的弹性评分法、比值法及剪切波速度测量法可宏观地显示宫颈癌的硬度信息并对其进行半定量和定量分析；超声造影可微观反应宫颈癌内部微循环灌注情况，能清晰显示宫颈癌的浸润范围；将常规超声、超声造影及超声弹性成像联合应用于宫颈癌的诊断及中晚期宫颈癌放化疗转归评估及监测，可对临床医生就宫颈癌临床分期、预后判断并及时调整后期放化疗方案获得更加丰富、准确的超声诊断信息；因此，超声多模态成像是一种可以广泛在基层医院普及并运用于宫颈癌中的影像学检查方法。