三维超声宫腔声学造影对子宫黏膜下肌瘤分型的诊断价值

徐巧阳，赵君芳，裘柳懿，张小伟，杜军强

（1东阳市人民医院超声医学科 浙江 金华 322100）

（2东阳市人民医院病理科 浙江 金华 322100）

（3东阳市人民医院妇科 浙江 金华 322100）

子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。子宫黏膜下肌瘤是指突向宫腔内生长的一种较为特殊的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，在一定程度上增加了子宫内膜面积，且在宫腔内占位，导致经血排出受阻，其主要临床症状有经血过多导致的贫血、不规则阴道流血、不孕不育及绝经后阴道流血等[1]。手术治疗能够快速缓解由子宫黏膜下肌瘤产生的临床症状，也是治疗子宫黏膜下肌瘤的主要选择。因此，如何通过有效的检查方法尽早做出诊断，从而选择合适的手术方式给予及时治疗就显得尤为重要。经2D-TVS通常被用于宫腔内病变的常规筛查方法，但误诊、漏诊率还是存在一定的比例，而且跟仪器的分辨率以及操作者的经验也有一定的相关性。近年来，微创宫腔镜以其术中出血量少、术后恢复时间短及费用低廉等优势已成为子宫黏膜下肌瘤的首选治疗方法[2]，但宫腔镜手术是否能成功与子宫肌瘤的大小及凸向宫腔的程度相关。近年来，3D-SIS逐步应用于宫腔内疾病的评估，它是在2D-TVS、三维超声检查（threedimensional ultrasonography，3D-US）及宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）的基础上逐渐形成的一种新的诊断技术，可实时、全面、立体地观察宫腔内情况，弥补了单纯用2D-TVS的不足之处。本研究回顾性分析本院82例疑为子宫黏膜下肌瘤患者的2D-TVS、3D-SIS，并与宫腔镜的具体观察情况及术后病理结果进行对照，目的是探讨应用3D-SIS对子宫黏膜下肌瘤术前分型的诊断价值及准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月在本院手术后经病理诊断为子宫黏膜下肌瘤患者82例，患者年龄22～67岁，平均（38.43±1.46）岁，先对患者进行2D-TVS检查，再进行3D-SIS检查。纳入标准：①宫腔镜术后病理确诊为子宫黏膜下肌瘤；②患者出现月经不规则、不孕等不同程度的临床症状；③患者能顺利完成2D-TVS、3D-SIS检查；④患者本人或家属知情同意本次研究。排除标准：①生殖道或全身感染的急性期；②严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；③严重的凝血功能障碍及血液病；④绝经多年，宫颈萎缩严重，不能耐受宫腔内置造影管者；⑤存在精神方面疾病；⑥中途退出检查者或者不接受医师安排的检查方案者。本研究经医学伦理委员会审核通过（伦理审批号：东人医 2019-YX-0）。

1.2 方法

1.2.1 仪器：采用GE Voluson E8三维超声诊断仪，经阴道三维探头频率5 MHZ～9 MHZ。

1.2.2 三维经阴道超声宫腔声学造影检查：检查时间为月经干净后 3～7 d（绝经期及闭经患者检查时间不受限制），检查前白带检查清洁度Ⅱ度及以内、无急性生殖道感染、无宫颈手术后严重瘢痕，检查前先告知并签署知情同意书。患者排尿后取截石位，先做常规经阴道超声检查，评估子宫肌层及宫腔情况，并进行三维预扫描，常规消毒后铺巾，置窥阴器暴露宫颈，将子宫造影通水管经宫颈置入宫腔，向造影管球囊内注入生理盐水1.0～2.0 mL，根据宫腔情况适当调整水囊大小及水囊位置，尽量向下拉至宫颈内口处，取出窥阴器，放入三维阴超探头，再向造影管内缓慢注入5～20 mL 0.9%氯化钠溶液，注射量可根据宫腔充盈程度及病变显示情况而定，同时在注水过程中多切面扫查子宫，重点观察病变与宫腔的关系，并利用三维阴超探头采集图像并重建肌瘤部位，最终获得三切面图像，并结合冠状切面观察肌瘤的位置、形态，测量其大小、内突率、基底部宽度、肌瘤外缘距浆膜的距离及内膜的情况。

1.2.3 子宫黏膜下肌瘤的分类标准：根据欧洲宫腔镜学会分类标准将子宫黏膜下肌瘤分为三种类型：0型为肌瘤全部位于宫腔内，为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型为无蒂黏膜下肌瘤，肌瘤大部分突向宫腔，向肌层扩展小于50%；Ⅱ型为无蒂黏膜下肌瘤， 肌瘤小部分突向宫腔，向肌层扩展大于50%。Ⅲ型为肌壁间肌瘤，瘤体内缘位置靠近宫腔。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以宫腔镜术中的具体观察情况及最终病理结果作为“金标准”，所有患者经手术切除子宫肌瘤：0型和Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤患者均采用宫腔镜手术切除，Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤分析肌瘤大小、位置情况而采用宫腔镜或腹腔镜手术，部分Ⅲ型肌瘤根据肌瘤大小和位置情况也采取宫腔镜手术。结果 82例患者共检出子宫黏膜下肌瘤86个，见表1。

表1 86个子宫黏膜下肌瘤2D-TVS及3D-SIS分型与手术病理结果分型比较[n(%)]

典型的0型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤3D-SIS下超声声像图表现分别如图1～2。

图1 0型子宫黏膜下肌瘤3D-SIS下超声声像图

图2 Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤3D-SIS下超声声像图

3 讨论

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的盆腔良性肿瘤[3]，根据生长部位不同可分为肌壁间、浆膜下及黏膜下三类，大多数为子宫肌壁间肌瘤，其中子宫黏膜下肌瘤最少见。目前2D-TVS是国内外广泛应用于筛查是否有子宫肌瘤的常规检查方法。王慧芳等[4]研究经2D-TVS对子宫黏膜下肌瘤的诊断符合率为94.2%，但是对子宫黏膜下肌瘤的具体分型并没有报道。张丽丽等[5]报道经2D-TVS对子宫肌瘤分型诊断符合率为80%，2D-TVS虽然对子宫黏膜下肌瘤诊断的符合率较高，但对其具体分型还存在较大局限性。

2D-TVS时因宫腔通常处于闭合状态，且有时声阻抗差在组织间存在较小，导致图像分辨率不够，尤其是绝经后女性，子宫萎缩，无明显内膜，导致宫腔形态不好分辨，以及子宫腺肌症患者，子宫明显增大，宫腔结构显示不清晰，这些情况都会导致对子宫对黏膜下肌瘤的具体分型不够准确，甚至有时还受操作者的经验影响。因此对直径小于10 mm的黏膜下肌瘤与微小肿块型的子宫内膜癌及子宫内膜息肉等病变易导致漏诊和误诊[6]。仅仅依靠2D-TVS对子宫黏膜下肌瘤做出准确的分型，还是存在一定的局限性，缺乏特异性。

近年来3D-TVS联合宫腔水造影技术被逐渐应用于宫腔内疾病的筛查，也是一种无创的宫腔检查技术之一，该检查技术通过向宫腔内注入0.9%氯化钠注射液使其处于膨胀状态，进而建立透声区域，可清晰的显示宫腔内的细微病灶，了解病灶的具体位置、大小及形态，明确病灶与宫腔附着部位的具体情况，并通过三维成像更全面、立体、直观地观察宫腔内病灶情况，三维容积扫描模式是以虚拟计算机辅助分析技术为基础，采用30°间隔法对子宫黏膜下肌瘤凸向宫腔和浸润肌层部分进行计算，因此可以在冠状面显示病变凸向宫腔的程度，可以更准确地计算突入宫腔的体积，并计算内凸率，弥补了二维超声的不足，为临床提供更明确的诊断依据，辅助临床治疗。

本研究结果中，入选患者中2D-TVS诊断子宫黏膜下肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的符合率分别为 77.78%、73.33%、86.84%。分型错误个数共17例，其中4例为0型子宫黏膜下肌瘤；8例为Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤；3例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤。究其原因，4例0型、2例I型及3例Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤误诊均是因为患者为绝经后妇女，子宫内膜薄，宫腔结果显示不清晰，而且部分肌瘤直径小于1 cm；另6例Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤患者同时合并子宫腺肌症，子宫增大明显导致宫腔显影不清晰。3D-SIS是近年来开展检查宫腔内病变的一种新的检查技术，该技术先在宫腔内注入生理盐水使宫腔膨隆，并在二维的基础上进行三维重建，更易显示子宫内膜及宫腔内病变，明显提高了对宫腔内疾病诊断的敏感度和特异度，而且对病灶的显示也更直观，尤其是对子宫黏膜下肌瘤有独特的优越性[7]。而子宫肌瘤凸向宫腔内的比例是对黏膜下肌瘤进行分型的重要指标，三维超声容积扫描模式是以宫腔、子宫内膜为重点取样并进行计算机自动化扫描。三维成像后观察宫腔及子宫内膜冠状切面上与肌瘤的关系，并留存仪器做后处理[8]。测量肌瘤各径线后对子宫黏膜下肌瘤凸向宫腔和浸润肌层部分进行计算，根据肿瘤位于宫腔内体积计算其内突率，同时评估肌瘤蒂部的位置，并对于Ⅰ型和Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤测量其基底部宽度以及测量肌瘤外缘距子宫浆膜面的距离，判断分型，使临床医生也能更直观的综合评估肌瘤情况，从而选择合适的手术方式。张丽丽等[5]报道3D-SIS对子宫黏膜下肌瘤分型诊断符合率为99%，本研究通过3D-SIS对子宫黏膜下肌瘤进行0型、Ⅰ型、Ⅱ型分型，诊断符合率分别为100%、100%、94.74%。86个肿块中84个分型均与宫腔镜检查及手术病理诊断一致。其中2例3D-SIS诊断为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，而宫腔镜检查诊断为I型子宫黏膜下肌瘤者，究其原因考虑是肿块较小，内凸率在50%左右，而且注生理盐水检查时宫腔膨隆较明显，因宫腔压力较大导致肿块受压变形，使分型不准确。

综上所述，3D-SIS检查子宫黏膜下肌瘤应该是简单、安全的[9]，相比于单独行2D-TVS检查，对子宫黏膜下肌瘤具体分型的诊断符合率明显提高，所提供的超声影像资料更全面、直观，能为临床医师提供更多信息，为其进一步治疗提供客观依据。而且术前对黏膜下肌瘤进行准确分型，使手术医生在使用宫腔镜电切手术时有方向、有重点，从而可以降低术中风险、减少术中出血，还能避免因手术残留而进行二次手术的可能[10]。根据欧洲宫腔镜学会对于子宫黏膜下肌瘤分类主要依据累及肌层范围，其中对于0型子宫黏膜下肌瘤推荐行宫腔镜手术行病灶彻底切除；Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤如行宫腔镜手术需在超声检测下进行；而Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤为避免术中子宫穿孔发生，根据肿块大小可行宫腔镜或腹腔镜手术治疗[11]。因此术前对疑似为子宫黏膜下肌瘤患者进行3D-SIS检查对临床医生如何选择合适的手术方式具有较高的指导意义，值得推广。