磁共振成像在后踝关节撞击综合征诊断中的应用效果探析

聂 磊，姚 飞

（新疆医科大学第六附属医院放射影像科 新疆 乌鲁木齐 830000）

踝关节损伤是常见的骨科疾病类型，发作时可引发踝关节部位局部肿胀痛及活动受限等症状。而踝关节软组织及骨性结构机械撞击是导致患者出现继发性慢性踝关节疼痛的诱发原因。后踝关节撞击综合征（posterior impingement syndrome of the ankle joint，PAIS）是临床中常见的踝关节损伤，是由于踝关节出现反复、急性拓屈损伤导致的距骨及周围软组织于跟骨及胫骨后方之间挤压、撞击所导致的骨性病变或者软组织损伤，包括距后三角骨综合征、踝关节后部绞索、三角籽骨综合征等[1-2]。在临床诊疗过程中，一般采用被动拓屈试验及诊断性封闭试验治疗，目前，对于该疾病的诊断尚缺乏详细、明确的影像学诊断标准。目前，诊断骨损伤的影像学方法很多，其中X线以其操作简、费用低等优势得到广泛应用，而磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在临床诊断中，可通过其强磁场原子核共振原理，获得受检者的骨组织、软组织信号，并通过后期重建的方式，对软组织、骨质及肌肉损伤的情况进行判断[3-4]。目前，对于这两种检查方式在PAIS中的对比研究较少，本次研究通过对新疆医科大学第六附属医院2019年11月—2020年10月收治的70例PAIS患者开展上述两种影像学检查方式的对比研究，分析其应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新疆医科大学第六附属医院2019年11月—2020年10月收治的70例PAIS患者进行研究，以随机抽签法分组，各35例。观察组，男20例，女15例，年龄40～60岁，平均（52.32±4.31）岁；病程4月～4年，平均（2.56±0.75）年；病变位置在左侧踝关节20例，右侧踝关节15例；患者体重48～75 kg，平均（67.25±4.32）kg；对照组，男22例，女13例，年龄42～65岁，平均年龄（52.87±3.60）岁；病程4月～3.8年，平均（2.18±1.03）年；病变位置在左侧踝关节19例，右侧踝关节16例；患者体重45～74 kg，平均（67.78±4.06）kg。研究经医院伦理委员会批准。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者均出现后踝疼痛症状，包括踝周肿胀、限制性压痛及活动后加重，跖屈受限情况；②经DR检查未见踝关节间隙变窄情况；③患者均为单侧发病；④经关节镜检查证实；⑤患者及家属签订知情同意书。排除标准：①合并其他严重心脏、肝肾功能异常者；②陈旧伤或者急诊入院者；③严重合并伤者；④沟通不良或精神病患者。

1.2 方法

对照组患者采用X线检查，检查仪器为柯达DRX线机，拍摄患者后踝关节正侧位、侧位片，将拍摄模式调整为毫安秒自动调节。观察组采用MRI检查，检查仪器为西门子3.0T核磁verio扫描仪，指导患者保持仰卧位，选择膝关节线圈，并获取FSE定位影像，行足部-20°斜断面T1WI、T2压脂及PDWI及矢状位T1WI、冠状位T2压脂扫描。多方位成像扫描的方式为，横断面扫描，加扫跖曲或背伸位，实施动态观察。采取斜位扫描，对踝关节后方撞击综合征患者的踝关节、跟骨及内外踝进行扫描。矢状面及冠状面的扫面参数包括：冠状位FSE-T2WI(TR 3 600 ms/TE 103 ms)、STIR(TR 1 790 ms/TE 26 ms)；矢状位SE：T1WI的TR和TE分别设置为550 ms和9.1 ms；STIR中TR和TE分别设置为600 ms和35 ms；横断位PSE T2WI的TR和TE分别设置为3 300 ms和91 ms；STIR中的TR和TE分别设置为700 ms和26 ms。将层厚设置为3 mm，视野160 mm×160 mm，层间距0.3 mm，对患者踝关节、跟骨、内外踝进行详细的扫描。扫描后获得的图像资料经后期重建后，进行分析[5]。

所有检查结果均由2名高年资影像学医师采用双盲法阅片，出现结果分歧的，由更高一级的影像学医师介入，给出最终评判结果。

1.3 观察指标

对比两组成像质量，以主观质量评分法（Score）评估，评估指标包括图像的逼真度和图像的可懂度，以5级评分法评估，其中，图像清晰显示解剖结构，对比度好评定为5分，图像显示解剖结构清晰度略差，但不影响临床诊断评定为4分，图像显示解剖结构清晰度欠佳，对临床诊断有影响评定为3分，图像显示解剖结构清晰度差，临床诊断存在一定困难评定为2分，图像成像难以辅助临床诊断评定为1分；比较2组骨质结构损伤检出率，根据本次研究结果方向主要涵盖了以下四个维度：跟骨后突增生、距骨后三角骨存在、距骨后突过长或增生以及后踝游离体形成；比较两组软组织损伤检出率，根据本次研究方向主要涵盖了以下五个维度：胫距后韧带、滑膜增生、胫腓后下韧带损伤或增生、距腓后韧带损伤、周围脂肪水肿[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组成像质量比较

观察组采用MRI检查的成像质量评分（4.21±0.38）分，高于对照组的（3.45±0.56）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组成像质量比较（± s，分）

表1 两组成像质量比较（± s，分）

?

2.2 两组骨质结构损伤检出率比较

观察组采用MRI检查对骨质结构损伤的检出率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组骨质结构损伤检出率比较 单位：例

2.3 两组软组织损伤检出率比较

观察组采用MRI检查检出胫距后韧带、滑膜增生、胫腓后下韧带损伤或增生、距腓后韧带损伤、周围脂肪水肿的人数比为2:12:2:1:13，软组织损伤的检出率为85.71%，相比对照组采用X线检查的0、7、2、1例，总检出率37.14%更高，差异有统计学意义（χ2=17.425,P=0.000＜0.05）。

3 讨论

后方踝关节撞击综合征是骨科常见病，可引发踝关节慢性疼痛，对患者的生活质量和活动能力影响较大。反复的微创伤导致的软骨组织损伤，是踝关节撞击综合征疾病发作的重要原因。根据发病原因，可分为软组织撞击及骨性撞击，以后方撞击综合征发病率最高[7]。一般来说，后方踝关节撞击综合征以骨性撞击为主，软组织撞击以后胫腓韧带下部分、横韧带出现撕裂或肥厚增生为主。

踝关节后方撞击综合征的发生与机体踝关节后部局部生理解剖学特征有着必然的联系，因此在临床也被称之为胡桃夹现象，其含义主要指的是机体足趾保持屈曲状态下其距骨存在后凸的情况/距后三角骨和周围软组织结构均受到机体跟骨和胫骨的不断挤压[8]。导致踝关节后方撞击综合征发病的主要致病因不仅与软组织撞击因素密切相关，同时也与骨性撞击因素呈正相关性，而其中骨性撞击因素主要包含了以下两个方面：（1）骨性撞击的生理解剖学因素中同时也包含了增生距骨后凸增生/距骨后凸过长两项，当机体胫骨后缘过度朝向下方倾斜、后踝游离体也逐渐形成，而其中软组织撞击因素同时也包含了踝间韧带损伤、胫腓后下韧带损伤/增生、长屈肌腱鞘炎、滑膜增生/嵌入周围脂肪水肿、三角韧带后部损伤距腓后韧带损伤、径距和距下关节炎等六个维度。踝关节后方撞击综合征患者典型的临床症状表现出现因素是软组织因素和骨性因素两者病理改变下互相作用而引发的，出现疼痛的主要因素是因为患者反复趾屈使得距骨后突距后三角骨出现微损伤、水肿、囊变、骨折、增生等因素，同时也包含了径距关节后部以及长屈肌腱鞘炎的骨性撞击，关节腔中的游离体、胫骨后下缘过度向下倾斜,继发跟骨上缘变形、增生改变[9-10]。与此同时，大概机体的后踝持续的撞击下也会让邻近滑膜关节囊中反应性积液以及压力增加，进而引发局部组织卡压而诱发炎性反应，长期如此导致患者长屈肌腱鞘炎、邻近关节囊等出现纤维化和增厚等情况。（2）距后三角骨存在或（并）损伤：距骨后外侧突的二次骨化中心于7～13岁间出现,并在1年内融合,若形成巨大骨突，被称为Stieda突，其中约7%～14%不融合则称为距后三角骨，并与距骨后缘间以软骨联合,50%为双侧对称出现图,当距后三角骨受到反复的挤压等创伤后出现反应性骨质增生、水肿、骨内囊性变即出现骨性结构撞击症状[11]。

在临床检查中，以X线检查为成本较低且可实施重复检查及损伤低等特点，但由于该项检查方式只能检出踝关节后方部位骨性结构损伤，对于软组织损伤的清晰度欠佳，且成像质量差，难以满足患者深入需求[12-13]。MRI是一种临床应用较为广泛的影像学检查方法，可利用多序列、多平面成像技术，对踝关节后方骨性结构及软组织结构出现的改变进行清晰的显示，为临床诊疗提供科学的证据[14]。从MRI诊断后方踝关节结构改变的影像学特征进行分析，明显可见机体距骨后的三角骨受到磨损且形成了距骨后突骨赘的情况，同时可见机体踝关节趾屈受到明显的限制并且拇长屈肌肌腱鞘炎存在发炎的情况，而邻近的滑膜也呈现为炎性增生的情况。众所周知，MRI对于软组织具有极高的分辨率，且具有多序列以及多方位成像的特点，因此在临床中也将其作为诊断踝关节后方撞击综合征的首选诊断方式之一。通过运用MRI技术对机体踝关节后方的骨髓水肿、骨性结构的骨质形态、脂肪水肿、滑囊积液、韧带损伤以及滑膜炎症等均能进行多平面、多序列的成像，可为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、预估预后提供重要的参考依据。

从本次研究结果看，观察组成像质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组对骨质结构损伤的检出率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组对软组织损伤的检出率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明MRI检查的成像清晰度高，且可清晰显示骨性结构改变及软组织结构改变情况，诊断后方踝关节撞伤综合征的价值高。MRI技术在应用过程中，有较高的分辨率，且通过多方位及多序列成像技术及后期处理技术，提升对骨性结构改变及软组织改变的诊断敏感性，检出价值高。可以看到，在采用MRI诊断过程中，可对骨性结构骨质形态及脊髓水肿情况进行有效检出，还可对软组织结构改变中的韧带损伤及脂肪水肿、滑囊积液等导致踝关节后方撞击综合征等病变进行清晰的探查，因而有提高疾病检出效果的作用。

综上所述，采用MRI诊断后方踝关节撞击综合征，成像质量高，对骨性结构改变及软组织结构改变的检出价值高。