阴道超声检查在诊断深部浸润型子宫内膜异位症中的应用价值

胡爱文，韦德湛，徐 臻

（佛山市妇幼保健院超声科 广东 佛山 528000）

深部浸润型子宫内膜异位症影响着7%～10%的育龄妇女的身心健康，是一种常见的妇科疾病，其特征是盆腔腹膜表面以下的多局灶性病变[1]，即有功能性的子宫内膜组织生长、浸润，累及腹膜或盆腔脏器，侵犯深度超过5 mm。病变主要侵犯以下几个解剖位置：膀胱、子宫环、子宫骶韧带、直肠阴道隔膜和肠道，输尿管，也可侵入前盆腔，如膀胱壁[2]。临床表现包括痛经、性交困难、不孕等。全世界约有2%的女性患有子宫内膜异位症。根据国外相关文献报道，其中深部浸润型子宫内膜异位症患者占15%～30%[3]。该病在我国的发病率为15%，由此可见，该病近些年的发病率呈逐渐上升的趋势，成为妇科常见疾病，影响着全世界数百万妇女的生活质量。然而，该病具有病程长并且反复发作的特点，治疗过程难度较大，常规临床检查不足以诊断和评估深部浸润型子宫内膜异位症的程度。因此，对于该病的患者，实施全面的临床评估，包括重点专业的影像学检查手段，有利于早期发现、早期合理分诊与治疗，从而有效改善患者预后。目前，超声和磁共振成像是诊断深部浸润型子宫内膜异位症的主要影像方法。临床研究表明，这两种方法对深部浸润型子宫内膜异位症均有较高的诊断价值。然而，当病变中有较多的纤维间质成分，而出血较少或没有出血时，MRI在诊断病变方面有一定的困难。磁共振成像由于检查成本高、耗时长、临床应用受到限制，而超声检查成本相对较低，并且方便，患者接受度高，因而在诊断深部浸润型子宫内膜异位症中具有较大的临床应用价值。超声检查一般分为腹部超声、经阴道超声、经直肠超声和内窥镜超声检查。经阴道超声被认为是一种方便、安全、无创的检查方法。此外，随着科学的不断进步，超声设备和技术不断创新，经阴道超声检查可以很好地评价盆腔内各个部位和器官的情况，是诊断育龄患者深部浸润型子宫内膜异位症的首选影像检查方法。

为求分析阴道超声对诊断深部浸润型子宫内膜异位症的临床价值，本文主要分析我院收治的42例患者经手术病理证实为深部浸润型子宫内膜异位症，同时进行了阴道超声检查，通过回顾性学习及分析，对照病理结果与阴道超声检查结果，研究经阴道超声检查对该疾病的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取佛山市妇幼保健院2021年1月—8月接诊的经手术病理结果证实具有深部浸润型子宫内膜异位症的患者42例，年龄跨度区间24～46岁。纳入标准：①均有经期疼痛、下腹胀、盆腔包块的相关临床症状；②均进行了经阴道超声检查。

1.2 方法

手术方式和病理检查：所有患者均行腹腔镜下手术，选取病变所在的区域组织送病理检查，最后以病理检查和术中所见为金标准。（1）阴道超声检查方法：应用三星WS80A彩色多普勒超声诊断仪，单平面阴道直肠两用探头，频率设置5 MHz～7 MHz。在正式的检查前，嘱患者排空膀胱尿液，体位取膀胱截石位，常规消毒探头，在探头顶端涂抹超声耦合剂，套上探头套，将探头从阴道逐渐进入子宫，进入阴道后穹窿，首选检查子宫，注意子宫的方位，观察子宫有无异常，明确是否存在子宫腺肌症，接下来评估附件、卵巢，明确有无子宫内膜异位囊肿的存在，并逐步移动探头，轻压子宫及附件、直肠壁、子宫直肠陷窝、子宫骶骨韧带、膀胱壁等周围组织，同时询问患者有无触痛的感觉，检查是否存在结节、粘连或者是血流信号。（2）超声图像分析；深部浸润型子宫内膜异位病灶的多灶性特征促使超声科检查医师首先根据病灶的位置提出“超声检查分类”，观察到的病变可累及前，后或外侧隔室，重点观察3个部位，即①前盆腔：包括膀胱、子宫膀胱反折区、输尿管；②中盆腔：子宫宫颈后唇；③后盆腔：阴道后壁、阴道直肠隔、阴道直肠陷凹及直肠等。对于每个位置，病变都被描述为结节（呈圆形的实性低回声结节），线性增厚（异常的低回声线性增厚）或斑块（具有不规则形状的低回声区域），还需测量病灶的体积，包括最大纵向轴，前后轴和横向轴。此外，还需要观察并描述病灶的血流信号，大部分情况下无明显血流信号，但是也有少数病灶内可表现出散在的短棒状、斑点状、条状血流回声。

1.3 观察指标

以病理结果为金标准，比较手术及病理结果诊断和经阴道超声诊断深部浸润型子宫内膜异位症结果的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，并检测阴道超声检查与金标准对比的一致性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件对数据进行处理。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验，运用kappa分析检测一致性。P＜0.05表明差异具备统计学意义。根据K系数分为4个程度：当K＜0.4时，一致性很差，0.4＜K＜0.7一致性中等，K＞0.7具有高度一致性。

2 结果

2.1 手术及病理结果

以手术及病理结果作为金标准，42例深部浸润型子宫内膜异位症患者中，累及子宫骶韧带38例，累及直肠32例，累及直肠阴道隔7例，累及阴道壁5例，累及膀胱后壁5例。

2.2 经阴道超声检查结果

42例DIE患者累及子宫骶韧带37例，敏感度94.74%，特异度75.00%，K值为0.63；29例累及直肠，敏感度81.25%，特异度70.00%，K值为0.46；5例累及直肠阴道隔，敏感度42.86%，特异度94.29%，K值为0.42；7例累及阴道壁，敏感度80.00%，特异度91.89%，K值为0.61；8例累及膀胱后壁，敏感度87.50%，特异度97.06%，K值为0.85。见表1。

表1 经阴道超声与手术病理诊断比较[n/m(%)]

3 讨论

深部浸润型子宫内膜异位症是影响育龄妇女身心健康的常见妇科疾病，它影响全球约1.76亿妇女，在不孕患者中高达60%，导致生活质量显著下降。常见发生部位在阴道壁，阴道直肠隔、骶韧带、直肠、直肠壁和输尿管，它可以改变正常的骨盆解剖结构，这与病灶对骨盆的明显粘连有关，可能会使手术切除相当复杂[4]。该病是导致盆腔疼痛、痛经、性交困难、排便困难和泌尿系统症状的原因，并且与不孕症有关。子宫内膜异位症的药物治疗包括促性腺激素、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂和弱雄激素,这些药物可以缓解慢性盆腔疼痛和痛经的症状；然而，它们会引起药物不良事件，包括易怒、胸部不适、骨质疏松和雄性激素症状。子宫内膜异位症的手术治疗可减轻疼痛和提高生育能力。然而，术后5年复发率很高（40%～50%），这取决于早期和准确的诊断。腹腔镜观察和活检被认为是诊断该病的金标准。然而，腹腔镜是有创性的，术前检查存在困难。常规临床检查不足以诊断和评估深部盆腔子宫内膜异位症的程度[5]。目前众多研究认为阴道超声检查是术前诊断深部浸润型子宫内膜异位症的一项非常有价值的工具，对于确定病灶累及的位置和范围至关重要，从而有利于临床医生对该病尽早采取正确的诊疗方案。

深部浸润型子宫内膜异位症可以通过多种成像技术进行评估，包括经阴道超声（TVUS）、经直肠超声、直肠内窥镜超声和磁共振（MR）成像。目前的文献表明这些方法具有不同程度的准确性[6]。然而，MRI价格昂贵，检查时间较长，临床上难以普及。而超声检查价格相对便宜，操作简单，患者接受度高，因此成为临床怀疑深部浸润型子宫内膜异位症患者首选的检查方式。Alison[7]等学者Mata分析相关研究表明TVUS是手术前诊断深部浸润型子宫内膜异位症的有价值的诊断手段，其敏感度为78.5%～85.3%，特异度为46.1%～92.5%，准确率为75.7%～97%。其中大多数学者报告了特定部位的敏感度和特异度，这在不同的部位有很大的差异。特定部位敏感度分别为10.0%～88.9%（子宫骶韧带）、20.0%～100.0%（膀胱）、33.3%～98.1%（直肠乙状结肠）和31.0%～98.7%（道格拉斯窝）。不同部位特异度分别为75.0%～99.6%（子宫骶韧带）、96.4%～100.0%（膀胱）、86.0%～100.0%（直肠乙状结肠）和90.0%～100.0%（道格拉斯窝）。本研究对42例深部浸润型子宫内膜异位症患者进行了经阴道超声检查，经过与手术病理结果相对照，研究结果发现经阴道超声在对子宫骶韧带、膀胱后壁、直肠、阴道的敏感度较大，均大于80%，数据与Alison学者的数据分析结果颇为相仿，与王丽珍等学者的研究结果相比略有差异[8]，但总的来说经阴道超声检查对病灶累及上述四个部位的检出率还是相当高的。上述数据分析结果表明阴道超声诊断对深部浸润型子宫内膜异位症患者具有较高的诊断符合率，因此证明了经阴道超声检查的价值和可行性。

综上所述，深部浸润型子宫内膜异位症的症状多种多样，病情复杂多变，可多个器官受累，亟需联合多种检查手段及多个学科合作来评估、诊治。当具有明显的临床症状，首诊怀疑盆腔脏器及腹膜受累时，可行超声检查，经阴道超声检查诊断深部浸润型子宫内膜异位症，具有较高的诊断符合率，且该检查具有简单便捷、价格便宜、患者接受度高等优点，可作为临床怀疑深部浸润型子宫内膜异位症患者的首选检查方式，协助临床医生判断患者的病情，为深部浸润型子宫内膜异位症患者获得及时的诊断及治疗方案。