内镜下套扎术联合聚桂醇治疗肝硬化合并上消化道出血患者的效果

吴广鑫，周伟副

（新密市第一人民医院 消化内科，河南 郑州 462370）

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGB）为肝硬化门静脉高压常见的并发症，多由胃底、食管等静脉曲张破裂引发，患者常见的临床表现为呕血、便血等，若病情未能及时获得有效控制，可致使循环障碍，危及患者生命安全［1］。内镜下套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）为临床针对肝硬化合并UGB患者常用的治疗术式，具有并发症少、创伤小等优势，可有效阻断曲张静脉的血流，改善患者病情，但对部分患者的效果欠佳［2］。故临床应积极优化治疗方案，以提高整体治疗效果。基于此，本研究选取肝硬化合并UGB患者，旨在从疗效等层面分析EVL联合聚桂醇的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，回顾性收集新密市第一人民医院2018年1月至2020年12月收治的136例肝硬化合并UGB患者的临床资料。按治疗方案分成常规组（68例）和联合组（68例）。常规组：男46例，女22例；年龄34～66（50.07±4.11）岁；肝功能Child-Pugh分级为A级19例，B级29例，C级20例；肝硬化原因为病毒性肝炎42例，酒精性肝炎23例，原发性胆汁性肝硬化3例；UGB严重程度为低危27例，中危27例，高危14例；体质量指数（body mass index，BMI）18.9～27.1（23.01±1.48）kg·m-2。联合组：男48例，女20例；年龄35～67（51.16±4.03）岁；肝功能Child-Pugh分级为A级19例，B级28例，C级21例；肝硬化原因为病毒性肝炎39例，酒精性肝炎20例，原发性胆汁性肝硬化9例；UGB严重程度为低危24例，中危28例，高危16例；BMI 18.5～26.8（22.69±1.47）kg·m-2。两组性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、肝硬化原因、UGB严重程度、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 选例标准 （1）纳入标准：①经临床体征、B超、生化检验等综合检查确诊为肝硬化合并UGB［3］；②临床资料完整；③符合手术及麻醉指征。（2）排除标准：①严重恶性肿瘤；②依从性差；③严重器质性疾病；④对本研究涉及药物过敏；⑤凝血功能不全；⑥认知功能不全；⑦存在精神疾病史。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规组 入院后给予患者常规对症支持，包括补充血容量、吸氧、抑酸、止血等。对常规组患者实施EVL治疗，具体操作如下。心电监护，开通静脉通道，咽喉麻醉，借助胃镜探查出血位置、食管静脉曲张情况，将胃镜退出，于头端安装套扎装置并置入，距离食管齿状线约3 cm处对准靶静脉由上朝下实施螺旋式套扎，每次套扎1～12环，间距2 cm左右，套扎完成后将套扎装置退出。术后行常规对症支持，包括抗感染、抑酸等，术后7～14 d行胃镜复查。

1.3.2 联合组 入院后常规对症支持治疗措施同常规组。对联合组患者实施EVL联合聚桂醇治疗。EVL方法同常规组。经被套扎曲张静脉注入聚桂醇，每次注射6～12个点，每点1～3 mL，要求每次注射总量＜35 mL。术后处理措施同常规组。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效 显效，即血压、肠鸣音、脉搏等指标恢复正常，大便隐血转阴，黑便、呕血等症状消失，24 h内行胃镜检查未见出血；有效，即血压、肠鸣音、脉搏等指标以及黑便、呕血等症状较治疗前明显改善，大便隐血转阴，24～72 h行胃镜检查未见出血；无效，即未及上述标准［4］。总有效率为显效率与有效率之和。

1.4.2 治疗情况 记录停止出血时间、输血量、住院时间、呕血消失时间、黑便消失时间。

1.4.3 血流动力学 分别于治疗前后采用彩色多普勒超声仪（AcusonS2000）测定脾静脉血流量及门静脉血流量。

1.4.4 血液学指标 分别于治疗前后检测血清一氧化氮（nitricoxide，NO）、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）以及血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）水平。采用硝酸还原酶法测定血清NO水平，采用酶联免疫吸附法测定血清ADH、PRA水平。分别于治疗前后检测血清血管紧张素Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，AT-Ⅱ）、胃泌素（gastrin，GAS）、去甲肾上腺激素（noradrenergic hormone，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）、皮质醇（cortisol，Cor）水平。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测AT-Ⅱ、NE、E、Cor水平，以放射免疫分析法检测血清GAS。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。停止出血时间、输血量、住院时间、呕血消失时间、黑便消失时间、脾静脉血流量、门静脉血流量、NO、ADH、PRA、AT-Ⅱ、NE、E、Cor等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总有效率 联合组总有效率较常规组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总有效率比较（n，%）

2.2 治疗情况 联合组停止出血时间、呕血消失时间、黑便消失时间及住院时间较常规组短，输血量较常规组少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗情况比较（±s）

表2 两组治疗情况比较（±s）

/d常规组 68 23.57±4.31 362.58±37.06 27.92±2.58 23.34组别 例数 停止出血时间/h 输血量/mL 呕血消失时间/h 黑便消失时间/h 住院时间±2.03 9.85±1.66联合组 68 14.26±2.28 235.86±24.71 18.83±1.71 17.88±1.36 5.74±0.92 t 15.745 23.460 24.217 18.427 17.858 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 血流动力学指标 治疗前，两组门静脉血流量及脾静脉血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组门静脉血流量及脾静脉血流量较治疗前少，联合组门静脉血流量及脾静脉血流量较常规组少（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血流动力学指标对比（±s，mL·min-1）

表3 两组治疗前后血流动力学指标对比（±s，mL·min-1）

注：与同组治疗前对比，a P＜0.05。

门静脉血流量脾静脉血流量组别 例数治疗前 治疗后常规组 68 708.91±113.58 604.78±66.42a 369.34±39.37 309.59±28.33治疗前 治疗后a联合组 68 725.84±117.51 512.45±41.70a 376.28±37.35 251.86±24.36a t 0.854 9.708 1.055 12.741 P 0.395 ＜0.001 0.294 ＜0.001

2.4 NO、ADH、PRA水平 治疗前，两组NO、ADH、PRA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NO、ADH、PRA水平较治疗前低，联合组NO、ADH、PRA水平较常规组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后NO、ADH、PRA水平对比（±s）

表4 两组治疗前后NO、ADH、PRA水平对比（±s）

注：与同组治疗前对比，a P＜0.05；NO为一氧化氮；ADH为抗利尿激素；PRA为血浆肾素活性。

组别 例数 ADH/（ng·L-1）NO/（μmol·L-1）PRA/（μg·L-1）治疗前 治疗后常规组 68 337.36±33.18 283.44±27.16a 117.01±13.44 105.23±7.59a 3.83±0.54 3.03±0.33治疗前 治疗后治疗前 治疗后a联合组 68 346.81±31.21 251.13±25.11a 121.27±14.16 81.64±5.18a 3.94±0.52 2.67±0.25a t 1.711 7.203 1.799 21.169 1.210 7.171 P 0.089 ＜0.001 0.074 ＜0.001 0.228 ＜0.001

2.5 AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor 治疗前，两组AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平较治疗前低，联合组AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平较常规组低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平比较（±s）

表5 两组治疗前后AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平比较（±s）

注：与同组治疗前对比，a P＜0.05；与常规组治疗后比较，b P＜0.05；AT-Ⅱ为血管紧张素Ⅱ；GAS为胃泌素；NE为去甲肾上腺激素；E为肾上腺素；Cor为皮质醇。

组别 例数 AT-Ⅱ/（ng·L-1） GAS/（ng·L-1） NE/（μg·L-1） E/（pg·L-1） Cor/（pg·L-1）常规组68治疗前 53.97±11.02 217.99±30.91 104.79±17.35 173.81±27.50 342.93±37.24治疗后 26.15±4.39a 136.45±16.90a 87.33±10.51a 98.28±11.04a 241.27±23.06a联合组 68治疗前 55.24±9.87 224.18±27.64 106.44±15.82 169.24±23.06 338.52±30.11治疗后 19.02±3.56ab 94.75±14.11ab 64.03±7.29ab 73.58±12.37ab 198.78±19.52 ab

3 讨论

肝硬化合并UGB属临床常见的急危重症之一，具有起病急骤、进展快等特点，临床以门静脉高压、肝功能损耗、UGB等为主要表现，严重影响患者生存质量［5］。故临床应采取有效的治疗方案，以提高患者生存质量。

临床针对肝硬化合并UGB患者多采用EVL治疗。该术式能快速阻断曲张静脉血流，促使黏膜坏死、纤维化，降低内脏供血量，从而快速达到止血的目的，具有操作简便等优点，但仅能阻断静脉表层血流，无法充分缓解静脉周围侧支循环和静脉的压力，整体效果不理想［6］。故临床应积极优化治疗方案，以提高整体治疗效果。基于此，本研究在EVL治疗肝硬化合并UGB患者的基础上联合应用聚桂醇，结果显示，联合组总有效率较常规组高，停止出血时间、呕血消失时间、黑便消失时间及住院时间较常规组短，输血量较常规组少，门静脉血流量及脾静脉血流量较常规组低。由此可见，EVL联合聚桂醇治疗肝硬化合并UGB患者可进一步提高疗效，优化血流动力学指标，促进病情恢复。经静脉注射聚桂醇后，可对血管内皮产生损伤，促使其快速形成血栓、发生纤维化，从而起到压迫或阻塞血管、降低血管压力及血流速率、消灭侧支循环的效果，并进一步促使静脉及其周围相关黏膜组织因炎症反应而形成肉芽组织，起到闭塞静脉腔的作用。故两组联合可进一步提高整体治疗效果。

NO、ADH、PRA可参与肝硬化合并UGB的发生、发展过程，其中血清NO属于扩血管类因子，具有舒张血管的效果；当机体发生UGB时，循环血量会因此而减少，并刺激PRA的分泌、合成，促使血管紧张素原向血管紧张素Ⅰ转化，使ADH呈过度表达状态，加重病情［7］。故下调NO、ADH、PRA水平对促进病情恢复具有积极意义。本研究中，治疗后联合组NO、ADH、PRA水平较常规组低。由此证实在采用EVL治疗肝硬化合并UGB患者的基础上，联合应用聚桂醇可有效调节NO、ADH、PRA水平，促进患者恢复。但具体作用机制尚不清楚，可作为后期研究重点进一步分析。

发生UGB时，机体处于明显应激状态，体内应激反应激活了应激激素，以应对机体出现的异常变化。AT-Ⅱ具有收缩血管的作用，失血造成的血容量丢失可使肾素-血管紧张素系统激活，引起AT-Ⅱ升高；UGB可刺激胃黏膜增大G细胞合成、释放GAS，且血容量丢失伴随肾上腺分泌功能增强，导致NE、E、Cor合成增加［8-9］。血清AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor水平降低可反映UGB患者的病情与应激状态的改善［10］。本研究结果显示，EVL联合聚桂醇能有效降低血清AT-Ⅱ、GAS、NE、E、Cor，改善患者应激状态，与既往报道［11］一致。

采用EVL联合聚桂醇治疗肝硬化合并UGB患者的效果显著，可有效优化血流动力学指标，改善血管活性分子水平和应激状态，促进病情恢复。