血清DKK-1、乳酸脱氢酶水平与结直肠癌患者腹腔镜手术治疗预后的关系

王迪

（河南科技大学第一附属医院 手术室，河南 洛阳 471000）

腹腔手术应激反应小、术后恢复迅速等致使其逐步成为治疗结直肠癌（colorectal cancer，CRC）患者的首要术式［1］。但手术过程中腹腔脱落的肿瘤细胞、较难切除的微小病灶等均可造成患者术后局部复发或转移。因而，早期探讨与CRC患者腹腔镜手术治疗后局部复发或转移的相关指标十分必要。分泌型蛋白Dikkopf1（DKK-1）可通过调节Wnt信号通路来调控细胞凋亡、增殖等进程，与癌细胞的分化、转移等密切相关［2］。乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）是糖酵解的关键酶，可反映肿瘤细胞的活性，参与肿瘤细胞的分化、转移进程。有关研究指出，血清LDH水平与CRC的病情相关［3］。由此推测血清DKK-1、LDH表达可能与CRC患者腹腔镜手术治疗预后有关。基于此，本研究将观察血清DKK-1、LDH在CRC患者中的表达情况，并分析二者与患者腹腔镜手术治疗预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会审批，选取2019年2月至2020年10月河南科技大学第一附属医院收治的106例CRC患者为研究对象，患者或其家属均签署知情同意书。106例CRC患者：男64例，女42例；年龄41～71［55.50（48.00，64.00）］岁；术前分期［4］为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期者分别有24、35、47例；病变部位为直肠52例，结肠54例；组织类型［5］为腺癌、腺鳞癌，分别有86、20例；分化程度［5］为低分化45例，中高分化61例。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①符合CRC的相关诊断标准［4］，且经结肠镜、组织病理活检等检查确诊；②首次确诊；③于医院行腹腔镜手术治疗；④美国麻醉医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）［6］分级为Ⅰ～Ⅱ级。（2）排除标准：①术前远处转移；②具有放化疗治疗史；③合并急慢性感染性疾病；④入院后需进行抢救，行急诊手术。（3）剔除或脱落标准：①腹腔镜术中转为开腹手术；②术后因各种因素无法获得随访结果。

1.3 腹腔镜手术 患者取平卧位，常规术前导尿、置胃管，麻醉方法为静脉吸入麻醉复合全身麻醉。麻醉满意后，采用三孔法行腹腔镜手术，具体操作参照《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》［7］进行。

1.4 临床资料调查方法 患者入院时，询问与记录患者的一般资料：性别（男、女）、年龄、术前临床分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、病变部位（直肠、结肠）、组织类型（管状腺癌、黏液腺癌，参照WHO的CRC分型进行评定［5］）、分化程度（低分化、中高分化，参照WHO的CRC的相关标准评估）、合并基础疾病（高血压、高血糖、血脂异常等）。

1.5 血清DKK-1、LDH及其他实验室指标检测方法 腹腔镜手术治疗前，取患者清晨7：00—9：00空腹（空腹时间＞8 h）外周静脉血5 mL，采用离心机（山东中保康医疗器具有限公司，ZXLQ-350型），以3 500 r·min-1速率离心15 min，离心半径为13.5 cm，取血清，采用郑州安图生物工程股份有限公司生产的试剂盒检测血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9），方法为化学发光微粒子免疫法。采用上海纪宁生物科技有限公司提供的试剂盒检测血清DKK-1水平，方法为酶联免疫吸附法。采用安徽大千生物工程有限公司提供的试剂盒检测血清LDH水平，方法为速率法。

1.6 预后评估方法 所有患者术后随访1 a（截止日期至2021年10月），通过电话随访（每月随访1次）、到院复查（每3个月检查1次）等方式来连续监测患者行腹腔镜后局部复发或远处转移情况，并以此评估患者预后情况。若在原病灶所在的组织器官上长出新的肿瘤，或出现与原发病灶无关系的新病灶，或出现肿瘤细胞扩散或转移到原发肿瘤较远的器官或组织上则为术后局部复发或远处转移，并纳入预后不良组，其余则纳入预后良好组。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。采用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料用［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验，等级资料采用秩和检验；采用logistic回归分析检验各指标与CRC患者腹腔镜手术治疗预后的关系。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 CRC患者腹腔镜手术治疗的预后情况 随访1 a内，106例CRC患者腹腔镜手术治疗后2例失访，最终纳入104例CRC患者。104例患者中发生局部复发或远处转移24例，占23.08%（24/104）；未发生局部复发或远处转移80例，占76.92%（80/104）。

2.2 腹腔镜手术后预后不良、预后良好的CRC患者基线资料、实验室指标比较 预后不良组血清DKK-1水平低于预后良好组，血清CEA、CA19-9、LDH水平均高于预后良好组（P＜0.05）；两组其余资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 腹腔镜手术后预后不良、预后良好的CRC患者基线资料、实验室指标比较

2.3 各指标与CRC患者腹腔镜手术治疗预后的logistic回归分析 将CRC患者行腹腔镜手术后预后情况作为因变量（预后不良＝1；预后良好＝0），血清CEA、CA19-9、DKK-1、LDH水平（均为连续变量）作为自变量，通过logistic回归分析检验，结果显示，血清DKK-1低表达以及CEA、CA19-9、LDH过表达与CRC患者腹腔镜手术治疗后预后不良有关（P＜0.05）。见表2。

表2 各指标与CRC患者腹腔镜手术治疗预后的logistic回归分析

3 讨论

与开腹手术相比较，行腹腔镜手术可加快CRC患者术后康复进程，在一定程度上延长患者的生存时间。但谢正勇等［8］研究发现，CRC患者行腹腔镜术后1 a内的局部复发或远处转移的发生率较高，其预后较差，可导致其生存质量严重下降。本研究中，随访1 a时，104例CRC患者中发生局部复发或远处转移率为23.08%，进一步证实了CRC患者行腹腔镜术后预后不良的风险较高。因此，早期探讨可预测CRC患者行腹腔镜术后预后情况的指标，对改善患者预后情况尤为重要。

Wnt/β-catenin信号是一种介导生长刺激信号的通路，其中Wnt信号通路主要调控细胞的迁移，其通路的异常激活导致肿瘤细胞过度增殖，同时可促使血管生成相关因子呈高表达，促使肿瘤血管生长，导致肿瘤细胞生长、转移［9］。而DKK-1是Wnt信号通路的重要调节因子，与癌细胞的分化、转移等存在一定的联系。马素珍等［10］研究发现，糖酵解关键酶与恶性肿瘤的进展关系密切，糖的无氧酵解是癌细胞增殖的重要能量来源。LDH可通过调节糖酵解活性参与肿瘤增殖、转移进程。由此可见，血清DKK-1、LDH水平可能与CRC患者腹腔镜术后的预后有关。

为了证实上述推测，本研究经logistic回归显示，血清DKK-1低表达、LDH过表达与CRC患者腹腔镜手术治疗后预后不良有关。分析其机制可能是，肿瘤的发生、发展是一个多基因参与的复杂过程，其中细胞信号的传导可调整细胞内增殖、凋亡进程，且经典Wnt信号是调节细胞迁移的关键信号通路之一。DKK-1作为一种可溶性Wnt信号抑制剂，低表达时可激活Wnt信号通路，导致细胞核中的调控因子β-catenin水平升高，增强细胞端粒的活性，参与肿瘤细胞的增殖、转录进程，从而造成肿瘤局部复发或远处转移，导致CRC患者预后不良。钟兰等［11］研究发现，血清DKK-1低表达与结肠癌患者的病情程度相关，可增加淋巴结转移的风险。因此，血清DKK-1低表达与CRC患者术后预后不良存在一定的关系。但也有研究发现，DKK-1在CRC患者中呈过表达，主要是由于肿瘤细胞发展进程中，机体为了抑制细胞增殖，可采取抑制Wnt/β-catenin信号通路进行调控，导致DKK-1水平升高，影响肿瘤细胞的生物学行为，并通过多种途径导致肿瘤细胞增殖、转移［12］。因此，DKK-1在细胞增殖、转移进程中起到双重作用，其水平的变化与CRC患者预后的关系还需深入探讨。但上述研究均证实了血清DKK-1水平与CRC患者的预后存在一定的联系。

癌基因信号通路与糖代谢密切相关，高速糖酵解过程产生的中间产物可促使大量的核苷酸生成，进而进行DNA复制，加快癌细胞的增殖、转移进程。而LDH是糖酵解过程中的关键酶，其过表达可加快糖酵解进程，为肿瘤细胞的生长提供有利的条件，进而增加肿瘤局部复发或远处转移的风险，导致预后不良。同时血清LDH过表达可促使丙酮酸转化为乳酸，在单羧酸转运泵的作用下，乳酸可进入肿瘤细胞内，形成酸性微环境，可损害正常的细胞，导致有氧氧化通路受到抑制，降低活性氧自由基的含量，引起癌细胞侵袭与免疫逃逸［13］。此外，肿瘤的酸性微环境可上调血管内皮生长因子的表达，促使血管生成，造成肿瘤侵袭，导致肿瘤出现局部复发或远处转移，影响预后。由此可见，血清LDH过表达与CRC患者的预后不良存在一定的联系。

此外，血清CEA、CA19-9是目前评估CRC患者病情和预后常见的肿瘤标志物，可有效评估肿瘤局部复发、远处转移等情况，其水平的升高提示CRC患者术后预后不良。但血清CEA、CA19-9水平易受感染等因素的干扰。因此，本研究未将CEA、CA19-9作为主要观察指标，但临床预测CRC患者预后不良时可参考血清CEA、CA19-9表达情况。

综上所述，血清DKK-1低表达、LDH过表达与CRC患者腹腔镜手术治疗后预后有关，即血清DKK-1低表达、LDH过表达提示CRC患者术后预后不良的风险较高。