妊娠期糖尿病孕妇一日门诊饮食个体化指导对血糖控制、体质量增速和妊娠结局的影响分析

谷 沁，夏英倩，朱亦清，马莉莹，瞿 蕾，孙文广

1.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院营养科，上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030；2.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院健康教育科，上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一种在妊娠期间首次发生血糖异常或葡萄糖耐量减退的疾病。相关研究［1］显示，妊娠期高血糖不仅可使孕妇发生妊娠期高血压、酮症酸中毒等合并症的概率上升，还可严重危害新生儿的健康，导致新生儿低血糖、巨大质量儿等不良妊娠结局。同时，该类孕妇在产后1年患2型糖尿病的概率（约为10%）显著高于血糖正常的孕妇［2-3］。近年来，国内GDM的发生率不断攀升［4-5］，其中北京地区高达19.7%［6］。

医学营养治疗是控制血糖、减少GDM 不良影响的重要手段［7］，其中GDM 一日门诊是医学营养治疗的重要组成部分，其能有效控制患者血糖、减少不良妊娠结局的发生［8-11］。自2018 年以来，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院开展一日门诊控制血糖，已收治490 例GDM 孕妇。示范性的餐食不仅帮助了众多自我监测血糖欠佳的GDM 孕妇了解每日应摄入的质和量，还实现了血糖的有效控制。一日门诊的餐食供应分为三餐和二点，早餐和早点的供能比为15%和10%，鸡蛋于早点时供应；由于采用该供能比的孕妇在午餐前的血糖水平难以达到标准，随后我们将供能比分别调整为20%和5%，且鸡蛋改为在早餐时提供。本研究通过改变鸡蛋的供应时间来调整早餐和早点的供能情况，分析上述2 种餐次供能比例对GDM 一日门诊孕妇血糖控制的影响；在调整后的餐次供能比例下，我们又尝试对孕前超重或肥胖，或孕期增重过快的孕妇减少能量供给，分析其血糖控制、饱腹感、体质量增速和妊娠结局，以期为临床上制定更合理的GDM孕妇食谱提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年4 月—2019 年12 月于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院GDM 一日门诊收治的孕妇490例。纳入标准：①符合2016年《糖尿病医学诊疗标准》中任意一项GDM诊断标准［12］，即空腹血糖≥5.1 mmol/L、服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol/L、服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol/L。②单胎。③普通营养门诊干预后，饮食依从性差或血糖控制欠佳。排除标准：未在该院生产的孕妇。

按照餐次供能比例的不同，将入组孕妇分为A组（n=207）和B 组（n=283）。其中，A 组孕妇的早餐和早点供能比分别为15%和10%，鸡蛋于9：00（早点）时供应；B 组孕妇的早餐和早点供能比为20%和5%，鸡蛋于7：00（早餐）时供应。为更好地控制体质量增速，根据孕前体质量指数（body mass index，BMI）和孕期增重的不同，将B 组孕妇进一步分为a 组（132 例，孕前BMI 标准或孕期增重良好，其供餐总能量无变化）和b组（151例，孕前超重或肥胖，或孕期增重过快，其供餐总能量减少1～2 个交换份）。其中，根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》（中国标准）［13］对孕前BMI 进行定义，即消瘦为BMI<18.5 kg/m2， 正 常 范 围 为18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2，超重 为24.0 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2，肥胖为BMI≥28.0 kg/m2；根据《中国营养科学全书》中中国妊娠期妇女体质量增长范围和增重速率推荐值的标准［14］对孕期增重进行判断，超过此标准即为增重过快。

本研究已获得上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院医学科研伦理委员会的批准［审批号：国科伦委（GKLW）2018-35］，所有的数据采集均已取得患者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 回顾性收集GDM 一日门诊孕妇的一般资料，包括年龄、孕前BMI、孕期增重、是否采用辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）等。

1.2.2 个体化营养方案的制定 根据身高、孕前BMI、孕期已增加的体质量，制定孕妇的一日食谱，具体如下：①计算GDM 孕妇每日所需能量。按照孕前的理想体质量（desirable body weight，DBW）进行能量计算，即妊娠早期为DBW×（105～146 kJ/kg），妊娠中、晚期均为DBW×（105～146 kJ/kg）+837 kJ；其中，孕前超重或肥胖，或增重超标的孕妇需减少377～754 kJ，合计为1～2 个交换份。DBW=身高（cm）-105。②设定适宜的三大营养素供能比。蛋白质为15%～20%，脂肪为25%～30%，碳水化合物为50%～60%。③餐次安排及能量供应比例。餐次包括三餐和二点；能量供应比例为早餐15%～20%、午餐20%～30%、晚餐20%～30%，二点各为5%～10%。

1.2.3 一日门诊安排及团队分工 GDM 孕妇一日门诊的进食及检测如下：7：00 时，检测孕妇的空腹血糖并进食早餐；9：00 时，检测早餐后2 h 血糖并进行加餐；11：30 时，检测午餐前血糖并进食午餐；13：30 时，检测午餐后2 h 血糖；14：00 时进行加餐；17：00 时，检测晚餐前血糖并进食晚餐；19：00时，检测晚餐后2 h 血糖，随后结束门诊。

参与一日门诊血糖干预的孕妇由1 名营养师、1名护师和1 名产科医师共同全程管理，时长为12 h。其中，营养师负责设计食谱，于8：30 进行宣教（内容包括GDM 饮食要点、一日饮食安排、合理体质量增加等），并给予个体化的建议；10：00 时，由护师讲解孕妇体操的运动方式及注意事项；16：00 时，产科医师根据一日门诊血糖检测的情况判断血糖控制效果，并给出后续的治疗建议。

1.2.4 血糖检测及血糖控制标准 利用德国罗氏卓越金采血糖仪（ACCU-CHEK）分别于6 个时间点（空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h）采集所有孕妇的指间末梢血糖进行检测。血糖控制标准如下：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖为3.3～5.3 mmol/L，午、晚餐前30 min 血糖为3.3～5.6 mmol/L，早、午、晚餐后2 h 血糖为4.4～6.7 mmol/L。

1.2.5 饱腹感调查 于营养师宣教后向B 组孕妇发放饱腹感调查问卷，待一日门诊结束后由孕妇填写完成，第2 日收回。该问卷的内容是对5 个餐次进行饱腹感打分，1分最低、10分最高。

1.2.6 观察指标分析 经GDM 一日门诊干预后，观察并分析B 组孕妇的相关指标，具体如下：①记录干预2～4 周后孕妇的空腹血糖值和早餐后2 h 血糖值，与一日门诊干预时相对应的时间段的血糖值比较，分析是否有持续性的血糖控制干预效果。②记录干预后孕妇的体质量增速，与干预前的体质量增速比较，分析体质量增速的控制效果。③比较a、b 组孕妇干预后的妊娠结局，包括妊娠期高血压、贫血、甲状腺功能异常、产后出血、早产、低出生体质量、巨大质量儿、Apgar评分等。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk 法进行正态分布检验，符合正态分布的定量资料以±s表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，各指标与标准值间的比较采用单样本t检验；不符合正态分布的定量资料以M（Q1，Q3）表示，组内比较采用Wilcoxon 符号秩检验。定性资料用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般资料分析

对所有孕妇的一般资料进行分析，结果（表1、2）显示，仅年龄在A、B 组孕妇间差异具有统计学意义（P=0.001）；在B 组孕妇中，与a 组相比，b 组孕妇的孕前BMI、孕期增重均较高（均P=0.000）。

表1 A、B组孕妇的一般资料比较Tab 1 Comparison of general information of pregnant women in the group A and group B

表2 a、b组孕妇的一般资料比较Tab 2 Comparison of general information of pregnant women in the group a and group b

2.2 A、B组孕妇各时间点的血糖检测

对A、B 组孕妇各时间点的血糖值与标准值进行比较，结果（表3）显示，A、B 组孕妇在早餐后2 h、午餐前的血糖水平虽与标准值间差异无统计学意义，但仅B 组孕妇的午餐前血糖水平达控制标准（<5.6 mmol/L）。

表3 A、B组孕妇各个时间点的血糖水平与标准值的比较Tab 3 Comparison of blood glucose levels with standard values of pregnant women in the group A and group B at each time point

2.3 a、b 组孕妇各时间点的血糖检测及饱腹感分析

对a、b 组孕妇各时间点的血糖值与标准值进行比较，结果（表4）显示，a 组孕妇在午餐后2 h 的血糖水平高于标准值（P=0.009），而b 组孕妇在该时间点的血糖水平与标准值间差异无统计学意义。

表4 a、b组孕妇各个时间点的血糖水平与标准值的比较Tab 4 Comparison of blood glucose levels with standard values of pregnant women in the group a and group b at each time point

而后，对上述2 组孕妇的饱腹感进行评分，结果（表5）显示，2 组孕妇各餐后的饱腹感评分间差异无统计学意义。

表5 a、b组孕妇的饱腹感比较［n（%）］Tab 5 Comparison of the satiety of pregnant women between the group a and group b［n（%）］

2.4 a、b组孕妇GDM一日门诊干预2～4周后的血糖水平、干预后的体质量增速及妊娠结局分析

对a、b 组孕妇GDM 一日门诊时和干预2～4 周后的空腹血糖水平、早餐后2 h 血糖水平进行分析。组内比较结果（表6）显示：①空腹血糖水平。a、b组孕妇在一日门诊时和干预2～4 周后水平间差异均无统计学意义，且均达空腹血糖标准（5.3 mmol/L）。②早餐后2 h 的血糖水平。a 组孕妇在干预2～4 周后水平低于一日门诊时水平（P=0.002），且已达餐后血糖标准（6.7 mmol/L）；b 组孕妇在干预2～4 周后和一日门诊时水平间差异无统计学意义，但前者亦达餐后血糖标准。组间比较结果（表6）显示：①空腹血糖水平。b 组孕妇一日门诊时和干预2～4 周后水平均显著高于a 组（P<0.05）。②早餐后2 h 的血糖水平。a、b 组孕妇一日门诊时和干预2～4 周后水平间差异无统计学意义，但该2 组干预2～4 周后的血糖水平均达餐后血糖标准。

表6 a、b组孕妇一日门诊时和干预2～4周后的血糖水平比较Tab 6 Comparison of blood glucose levels of pregnant women in the group a and group b at the time of one-day outpatient and 2-4 weeks after intervention

对a、b 组孕妇干预前、后体质量增速进行比较，结果（表7）显示，虽然干预后体质量增速的组间差异无统计学意义（P=0.700），但b 组孕妇的体质量增速较干预前有所下降（P=0.004）。

表7 a、b组孕妇干预前、后的体质量增速比较Tab 7 Comparison of body weight gain rate of pregnant women in the group a and group b before and after intervention

对a、b 组孕妇干预后的妊娠结局进行比较，结果（表8）显示，b 组孕妇妊娠期高血压（P=0.015）、早产（P=0.032）和巨大质量儿（P=0.032）的发生率均高于a组。

表8 a、b组孕妇的妊娠结局比较Tab 8 Comparison of pregnancy outcomes of pregnant women in the group a and group b

3 讨论

GDM 是产科的一种常见病、高发病，同时也是造成母婴不良妊娠结局的妊娠合并症之一。医学营养治疗是控制孕期血糖的有效手段之一，其干预目的是调整糖尿病孕妇的血糖水平处于正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母婴并发症的发生。医学营养干预的重点是个体化干预。2011 年北京大学第一医院率先创立了糖尿病一日门诊管理模式，促使GDM 孕妇及时了解GDM 对母婴的危害及其控制方法；通过一日门诊的饮食干预，孕妇可亲身体验全天进食的多少、对应的能量是多少，为后期调整膳食结构、自我监测血糖打下基础。本研究对采用2 种餐次供能比的孕妇进行比较分析，发现早餐（需食用鸡蛋）和早点的供能比为20%和5%的GDM 孕妇在午餐前的血糖控制效果较好；同时，将鸡蛋放入早餐可增加早餐的能量，且该类孕妇早餐后2 h 的血糖水平与标准值间无差异。对于该结果我们分析，鸡蛋为高蛋白或高脂肪食物，由于蛋白质和脂肪可延缓碳水化合物的吸收，其升糖指数更低；因此，将鸡蛋放早餐不仅能够使孕妇的午餐前血糖水平较好，也不会影响其早餐后的血糖水平。同时，对于国人而言，早餐中有鸡蛋更符合日常饮食习惯，孕妇也更愿意接受。

在GDM孕妇的能量供给上，一般按105～146 kJ/kg（轻体力劳动）计算，孕中、晚期需在此基础上增加837 kJ/d。而在实际工作中，孕期的能量供应和食谱制定应根据孕妇日常的饮食习惯、体质量增加和血糖监测情况等进行综合考虑。本研究中对孕前超重或肥胖，或孕期增重过快的孕妇的能量供给进行调整后发现，其饱腹感与体质量正常组孕妇间差异无统计学意义，且午餐后的血糖控制效果更佳；经GDM 一日门诊干预2～4 周后，B 组中的所有孕妇的空腹血糖和早餐后2 h 血糖都有改善，特别是孕前体质量正常组的孕妇早餐后2 h 血糖水平显著降低。与此同时，孕前超重或肥胖，或孕期增重过快的孕妇的体质量增速较干预前明显降低。从上述结果我们发现，GDM 一日门诊的干预效果不仅可使干预当天的血糖控制良好，还具有持续性的控制血糖和降低体质量增速的干预效果；该结果或将为制定个性化的能量供应提供一定的数据支持。

本研究对妊娠结局的分析发现，孕前超重、肥胖或孕期增重过快组孕妇的妊娠期高血压、早产和巨大质量儿的发生率显著高于孕前BMI 标准或孕期增重良好组，继而表明孕期应尽早干预体质量的增加，将其控制在标准范围。对于孕期体质量增加，中国营养学会在《中国妇女妊娠期体重监测与评价》的团体标准中建议，对于妊娠前BMI<18.5 kg/m2的孕妇，推荐其在妊娠期的体质量增加范围为11.0～16.0 kg，妊娠中、晚期平均每周需增加0.46（0.37～0.56） kg；对于妊娠前BMI为18.5～23.9 kg/m2的孕妇，推荐其在妊娠期的体质量增加范围为8.0～14.0 kg，妊娠中、晚期平均每周需增加0.37（0.26～0.48）kg；对于妊娠前BMI为24.0～27.9 kg/m2的孕妇，推荐其在妊娠期的体质量增加范围为7.0～11.5 kg，妊娠中、晚期平均每周需 增 加0.30 （0.22～0.37） kg；对 于 妊 娠 前BMI≥28.0 kg/m2的孕妇，推荐其在妊娠期的体质量增加范围为5.0～9.0 kg，妊娠中、晚期平均每周需增加0.22（0.15～0.30）kg。因此，孕妇需在孕前对体质量进行关注，并在孕期取得适宜的体质量增长，以减少早产等不良妊娠结局的发生。

本研究虽然在GDM 孕妇的血糖控制上取得了一定的效果，干预2～4周后的血糖和干预后的体质量增速均有所改善，体现了GDM 一日门诊饮食个体化指导的有效性，但也存在一定的局限性：①实验设计不够严谨，与其他类似性研究的比较分析较少；且仅着重比较了新供能比例下的血糖控制、体质量增速、妊娠结局等指标，缺乏与原供能比例下的横向比较。在后续研究中，我们将尽可能地完善实验设计方案，增加与同类研究等的比较。②缺乏完善的随访机制，欠缺长期的跟踪记录。由于此类干预应是长期、持续性的，着眼点不仅是在妊娠期，更应延长到分娩后甚至更远，关注的对象除孕妇外还应包括其新生儿和子代远期的血糖情况。在今后的临床营养工作中，我们将通过微信公众号、直播课堂等新媒体、新技术，与患者建立更快捷、有效的沟通途径，形成完善的随访跟踪机制，及时提供饮食指导，为患者血糖的长效控制助力。

本研究通过调整GDM 一日门诊餐次供能比例和能量摄入进行分析发现，早餐（需食用鸡蛋）和早点的供能比为20%和5%的GDM 孕妇在午餐前的血糖控制效果较好，也不会影响其早餐后的血糖水平；对孕前超重、肥胖或孕期增重过快的孕妇减少能量摄入后，其饱腹感与体质量正常组孕妇间差异无统计学意义，且午餐后的血糖控制效果更佳，干预后的体质量增速显著减少，但其妊娠期高血压、早产、巨大质量儿的不良妊娠结局仍高于体质量正常组。饮食干预不仅适用于普通糖尿病患者，更适用于GDM 孕妇来控制血糖。随着特殊医疗用途食品的蓬勃发展和临床应用，临床营养医师希望能够把更专业、更有效的功能性食品运用到GDM 孕妇的日常血糖控制中；同时，也希望有更多的同仁开展类似的研究，共同探索出更佳的餐次供能比例、能量供给及食物选择，更好地为母婴的健康护航。