8例儿童卵巢颗粒细胞瘤临床病理特征及预后分析

邢正文，吴 滢，王雪莉，王庆煜，王文婷，李 治，张 彬，金 晶

上海市儿童医院/上海交通大学医学院附属儿童医院病理科，上海 200062

卵巢颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）是一种性索间质来源的肿瘤，瘤细胞具有卵泡粒层细胞及黄素化细胞的形态特点，并有分泌雌激素的功能，从而引起患者外周血性激素水平紊乱，表现出性早熟等相应的临床症状。GCT 分为成人型颗粒细胞瘤（adult granulosa cell tumor，AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT），两者生物学行为存在差异，前者表现为低度恶性，而后者则被认为是交界性肿瘤［1］。JGCT 多发生在青春期前，而AGCT 的儿童病例较少见［2］。本研究对上海市儿童医院2008 年6 月至2018 年6 月收治的8 例儿童卵巢GCT 病例进行回顾性分析，比较儿童卵巢AGCT 与JGCT 的临床病理特征及预后，以期为临床上GCT诊断分型及治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例收集

收集上海市儿童医院2008年6月至2018年6月儿童性腺肿瘤病例，经2名病理诊断医师独立重新阅片，依据WHO（2020）女性生殖系统肿瘤分类标准［3］，筛选出8例儿童卵巢GCT病例。其中AGCT 2例，JGCT 6例。

1.2 研究指标

收集8 例患儿临床及随访资料。基本信息包括性别、年龄、首发症状、临床发育情况、是否有性早熟、发病部位等。血清学检测指标包括雌二醇（estradiol， E2）、 孕 酮（progesterone， P）、 睾 酮（testosterone，TES）、垂体泌乳素（prolactin，PRL）、性激素结合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等。收集病理学检测结果，其中免疫组织化学检测指标包括α 抑制素（α-inhibin）、CD99、钙网膜蛋白（calretinin）、上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen， EMA）、 广 谱 细 胞 角 蛋 白（cytokeratin，CK）、Ki-67、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、 翼 状 螺 旋/叉 头 转 录 因 子2 （forkhead transcription factor 2， FOXL2）、 SOX9 （SRY-box transcription factor 9）。收集治疗方案和随访记录。

2 结果

2.1 临床信息

8 例患儿均为女性，年龄2～12 岁，中位年龄6.5岁。临床表现为腹痛者5 例，触及腹部包块者5 例。并发性早熟者有6 例，表现为乳腺发育或伴有触痛、子宫增大等症状；其中5 例为真性性早熟，1 例为假性性早熟。所有病例中，除1 例为双侧卵巢发生外，其余均为单侧发生，分别为左侧5 例、右侧2 例。按国际妇产科联盟（FIGO）分期标准［4］分期：ⅠA 期2 例、ⅠB 期1 例、ⅠC 期2 例、ⅡA 期1 例、ⅢB 期1例、ⅢC期1例。详见表1。

表1 患儿基本信息Tab 1 Basic information of the children

2.2 血清学检查

所有患儿外周血激素水平存在不同程度的异常改变。E2升高者4 例，P 升高者5 例，TES 升高者1 例，所有患儿PRL 均升高，SHBG 升高者2 例，所有患儿LH、FSH、HCG都在正常范围。详见表2。

表2 患儿血清学检查结果Tab 2 Serological results of the children

2.3 病理特征

2.3.1 大体检查 8 例儿童卵巢GCT 最大径平均值为12.8 cm（4～22 cm）。肿瘤大体为灰白或灰黄色，切面都为囊实性。实性区可伴出血坏死，囊性区直径0.2～1.5 cm，囊内可见血性液体或血凝块。6 例为腹腔镜手术病例，送检肿瘤组织破碎，不易观察包膜破损情况；其余2例送检时肿瘤包膜完整。详见表3。

2.3.2 镜下观察 粒层细胞是构成GCT的主要成分，伴有数量不等的纤维母细胞和卵泡膜细胞，呈分叶状结构。GCT 体积较大的病例都有肿瘤性坏死区域。部分肿瘤伴有异源性成分，混杂有Sertoli-Leydig 细胞。GCT 肿瘤细胞黄素化后，细胞均呈现丰富的嗜酸性或透明的胞质。在2 例AGCT 中可见明显核沟，并有微滤泡结构，内含嗜酸性物质，即特征性的Call-Exner 小体。JGCT 未见Call-Exner 小体，且核沟少见。6 例JGCT 具有大小不等的滤泡结构，内充嗜碱性分泌物，滤泡壁内层由粒层细胞构成，周围可被卵泡膜细胞环绕。其中2 例JGCT 病例可见肉瘤样形态的肿瘤区域，核分裂象数量不等，每10 个高倍镜视野约60个核分裂象，异型性显著。详见表3。

2.3.3 免疫组织化学检查 所有患儿α-inhibin 和CD99 均为阳性，5 例calretinin 阳性，所有患儿EMA均为阴性，5 例CK 阳性，Ki-67 增殖指数为5%～50%，3 例ER 阳 性，6 例PR 阳 性，FOXL2 在2 例AGCT 和6 例JGCT 中 均 高 表 达。2 例AGCT 和3 例JGCT中见散在SOX9阳性细胞。详见表3、图1。

图1 GCT肿瘤组织H-E染色及免疫组织化学染色观察（×200）Fig 1 Observation of H-E staining and immunohistochemical staining of GCT histopathologic slides(×200)

表3 患儿病理学检查结果Tab 3 Pathological examination results of the children

2.4 治疗及随访

所有病例均行卵巢肿瘤及患侧附件切除，其中1例行双侧肿瘤及双侧附件切除。术中发现5 例肿瘤破裂或转移，包括2 例肿瘤组织向周围浸润、1 例累及患侧附件、1 例区域性网膜种植、1 例广泛腹腔播散；另有1 例患儿的腹水在显微镜下见可疑肿瘤细胞。术后病理证实肿瘤组织局灶周围浸润者，再次行手术完全切除。部分患儿接受术后化学治疗（化疗），其中1例ⅠA期、1例ⅠB期、1例ⅢB期患儿采用PEB方案（顺铂+依托泊苷+博来霉素）［5］，1 例ⅠC 期患儿采用VAC 方案（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺）。8 例患儿都获得随访，随访时间19～155个月，均健康存活。

3 讨论

GCT的发病高峰年龄为40～50岁；通常AGCT发病 率 较JGCT 高，但 儿 童 期AGCT 病 例 较 少 见［6-7］。本研究中8 例儿童卵巢GCT 患者年龄都较小，最大12 岁，其中2 例为AGCT。据文献［8］报道，GCT 多为单侧发生，但存在极少病例为双侧发生。本组也存在双侧卵巢同时发生GCT 的病例，术后病理诊断均为JGCT，且无明显病理学特征差异。

儿童卵巢GCT 患者多因腹痛、腹部包块就诊。发生肿瘤伴有雌激素分泌紊乱的青春期前儿童可出现假性性早熟［9］。本组病例中，6 例患儿出现性早熟症状；但其中1 例外周血性激素水平正常，同时临床激发实验阴性，为假性性早熟表现。从术后病理肿瘤组织的免疫组织化学ER 检测结果来看，假性性早熟症状可能与GCT的内分泌功能有关。其余5例性早熟患儿第二性征发育明显且年龄均未超过8 周岁，外周血性激素水平异常升高，符合真性性早熟诊断。但其中2 例GCT 的免疫组织化学检测结果显示ER 呈弥漫强阳性表达，提示肿瘤组织内有较高的雌激素浓度。对比其余病例的血清学检测与免疫组织化学检测结果，推测儿童卵巢GCT 可能存在雌激素分泌功能的个体差异。既往也有报道，GCT患者临床表现、血清E2水平改变、肿瘤组织免疫组织化学ER结果可能存在不一致的情况［10］。血清E2水平测定与病理标记ER结果在检查儿童卵巢GCT内分泌功能时可共同作为参照。

AGCT 和JGCT 的肿瘤大体观察结果均以囊实性最为常见。体积较大的GCT 瘤体可出现不同程度的出血、坏死区域，可能提示预后不佳。AGCT 和JGCT的诊断主要依据组织形态学区分［11］。前者在团索排列的肿瘤细胞中有腺样或花环样腔隙，形成特征性的微滤泡结构，即Call-Exner 小体，腔隙含有嗜酸性分泌物。核沟也是AGCT 具有诊断价值的特征之一，即所谓咖啡豆样核，在AGCT 中较为常见。而JGCT 不见Call-Exner 小体，代之以形状不一、大小不等的滤泡结构，滤泡内含有嗜碱性分泌物，并且异形核瘤细胞更为常见，核分裂活跃性更显著。本组8例儿童卵巢GCT 的显微镜下形态均具有上述典型的组织病理学特征。

另外，GCT 需与其他卵巢肿瘤鉴别，包括未分化癌、伴有高血钙的卵巢小细胞癌、卵泡膜细胞瘤、低分化支持细胞瘤等。免疫组织化学检测在GCT 的辅助鉴别诊断中具有重要作用，对于病理组织形态疑似GCT 的病例，推荐应用α-inhibin、calretinin、CD99、EMA、CK、FOXL2、ER、PR、Ki-67 作为免疫标志物组合。由于FOXL2基因突变在AGCT 的发生中具有关键作用［12］，可将在肿瘤DNA 中找到FOXL2基因突变作为确诊AGCT 的重要方法。但多数病理科独立开展基因检测条件有限，因此免疫组织化学检测FOXL2 可常规用于GCT 的辅助诊断［13-14］。由于FOXL2在AGCT和JGCT组织中均可高表达，无法鉴别AGCT 与JGCT。有报道［15］显示，颗粒细胞瘤发生过程中，FOXL2 异常表达伴SOX9 缺失，SOX9基因与FOXL2基因的表达相互抑制。本研究病例中，瘤体组织内也可见极少量散在SOX9 阳性细胞。有条件的病理实验室可以使用SOX9 抗体检测GCT肿瘤组织。

手术治疗是GCT 的首选治疗方案［16-17］。术中冰冻组织快速病理诊断可指导手术范围的选择，有利于肿瘤病灶的彻底清除。手术过程中若发现肿瘤组织包膜疑似破裂区域，建议送检时在该处标记以便病理检测时重点取材。若术中观察到GCT 可能转移，临床医师应当分袋送检可疑病灶以证实。本研究中所有病例规范送检，5 例GCT 存在肿瘤破裂或转移，1 例腹水可疑阳性，从而确定临床分期。依据临床分期，本研究中1 例ⅠC 期、1 例ⅡA 期和1 例ⅢC 期患儿也应行术后辅助化疗；但限于当时医疗条件或因患儿家属拒绝，并未进行规范的辅助化疗。有研究［2，17］指出，卵巢GCT 预后可能与术中肿瘤破裂、腹腔播散转移、淋巴结和远处器官转移、肿瘤体积过大、双侧卵巢发生以及病理镜下观察到的肿瘤细胞异型性、核分裂活性等相关。但这些危险因素的研究人群多基于中老年女性，特别是在成人病例中AGCT 病例占绝大多数。本组患儿，最长随访时间近13 年，均健康存活。因此，对于上述危险因素是否适用于儿童卵巢GCT 的预后评估，有待继续观察和验证。