不同血压变异的肢体抖动短暂性脑缺血发作患者脑灌注特征

余爱勇，赵迎春，潘晓春，周克贵，赵玉武，顾 磊

1.上海市松江区中心医院神经内科，上海 201699；2.上海交通大学医学院附属第六人民医院神经内科，上海 200233；3.上海市松江区中心医院放射科，上海 201699

肢体抖动短暂性脑缺血发作（limb shakingtransient ischemic attack，LS-TIA）主要表现为不自主的肢体抖动，常累及上肢，也可四肢受累，通常持续不超过5 min。症状持续时间虽然短，但危害性大。在肢体抖动（limb shaking，LS）者中，复发性中风和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的发生率也有升高［1］。BUND 等［2］、WADA等［3］和余爱勇等［4］均观察到LS-TIA 患者血压波动增大，推测脑局部灌注不足与血压短时突然变化有关。但是血压变异与脑灌注的关系仅见个案报道。本研究探讨LS-TIA患者血压波动是否带来脑灌注改变以及继发的侧支循环的变化，以期为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究。选取2018 年1 月—2019 年12 月，在上海市松江区中心医院神经内科的LS-TIA 住院患者。纳入标准：①40 岁以上。②症状为“肢体抖动”。③经脑血管造影检查发现颈内动脉系统的颅外段或颅内段狭窄。④符合TIA 诊断标准。⑤患者入院前长期处于生活自理、行动自如状态。⑥患者除降压药物外，未长期服用其他血管活性药物。⑦头颅MRI 弥散加权成像未见新发梗死灶。排除标准：①患者经24 h动态心电图检查存在严重心律失常。②癫痫。③椎-基底动脉系统存在血管狭窄者。④糖尿病史或者入院时血糖异常者。⑤脑出血、发热、休克、肿瘤、电解质紊乱、肝肾功能疾病者。⑥经立卧位血压检查存在直立性低血压者。

TIA 诊断标准［5］：①短暂局灶性神经功能障碍，具有突发性、可逆性、短暂性特点。②经颅脑MRI或CT 检查，提示因颈内动脉血供不足所致的局灶性脑缺血。③TIA 症状可在30 min内恢复正常，症状持续<24 h，同时排除其他结构性脑病。

本研究经上海市松江区中心医院伦理委员会审批（审批号：2018 审035），所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 患者资料的搜集 采集患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体质量指数、高血压病史、冠心病病史、高脂血症病史和脑梗死病史。

1.2.2 颈动脉系统狭窄和侧支循环开放情况评估 采用脑血管造影。1%利多卡因浸润麻醉，单弯导管行双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉造影。患者颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会制定的标准［6］。侧支循环按照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》［7］评估：①一级侧支循环，指前交通动脉开放、后交通动脉开放。②二级侧支循环，指眼动脉开放、软脑膜支开放［8］。③三级侧支循环，指周围毛细血管开放。

1.2.3 短时血压变异评估 采用动态血压仪（RICARDIO，德国），测量静坐、心算（从500 开始连续10 次减7）、握力（右手水平拉紧拉力器，负荷10 kg 水平）、踏车（凤凰牌TJ205A，中国）时血压，有效记录点大于300 点。以收缩压标准差作为短时血压变异指标。短时收缩压变异（short-term systolic blood pressure variation，SSBPV）评估符合下列任意一项［9］列为短时收缩压变异高组：静息时≥4.8 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 心 算 时≥6.0 mmHg，握力时≥6.8 mmHg，踏车时≥13.7 mmHg。符合静息时<4.8 mmHg，心算时<6.0 mmHg，握力时<6.8 mmHg，踏车时<13.7 mmHg 者，为短时收缩压变异正常组。

1.2.4 脑血流灌注评估 采用单光子发射计算机断层 成 像 术 （single-photon emission computed tomography，SPECT）显像（Siemens Symbia T2，德国）。先予口服过氯酸钾400 mg，肘静脉注射99Tcm-双半胱乙酯（ethylcysteinate dimer，ECD；99Tcm由中国原子能研究院同位素所提供，ECD 由北京原子高科股份有限公司提供）。采集矩阵128×128，步进采集，60帧。以连续2层或以上断面出现放射性减低或缺损区为异常。本研究对象小脑灌注正常，故将各个脑叶勾画感兴趣区（region of interest，ROI）与小脑作对照，比值小于0.9 作为判断脑叶低灌注的标准。参照《核医学诊断与治疗规范》［10］，根据SPECT 显示低灌注累及的脑叶数判断脑低灌注严重程度：正常（0 个脑叶）、轻度（1 个脑叶）、中度（2 个脑叶）和重度（3个脑叶或双侧大脑半球）。

1.3 分组情况

根据SSBPV水平，将LS-TIA患者分为SSBPV高组和SSBPV 正常组。同时期因头痛、头晕就诊的志愿者为健康对照（healthy control，HC）组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。年龄、体质量指数为定量资料，采用±s表示，采用Shapiro-Wilk test对其进行正态分布检验，采用Levene法检查方差齐性，SSBPV 高组和SSBPV 正常组符合正态分布的定量资料的组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用近似t检验，3 组间比较采用方差分析。如果方差不齐时，用Dunnett'st检验进一步做多重比较。其余资料为定性资料，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

患者一般资料见表1。共纳入LS-TIA 患者30 人，其中SSBPV 高组16 例，年龄范围61～81 岁。SSBPV正常组14 例，年龄范围58～84 岁。HC 组15 例，年龄范围48～88 岁。SSBPV 高组、SSBPV 正常组与HC 组的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、冠心病病史、高脂血症、卒中史、吸烟史、体质量指数比较差异无统计学意义。与HC 组相比，SSBPV 高组、SSBPV 正常组的颅内动脉狭窄总数、颈内动脉狭窄数目增多，差异有统计学意义（均P=0.000）。

表1 3组研究对象的人口学资料、既往史资料、颅内血管狭窄数目的比较Tab 1 Group comparison of demographic data，past history data and the number of intracranial vascular stenosis

Continued Tab

2.2 脑灌注以及侧支循环开放情况比较

SSBPV高组、SSBPV正常组和HC组患者脑灌注以及侧支循环开放情况的两两比较分析见表2。SSBPV 高组、SSBPV 正常组出现低灌注的脑叶数高于HC 组（均P=0.000），SSBPV 高组出现严重低灌注的病例数高于HC 组（P=0.000），SSBPV 高组侧支循环开放的总数（P=0.001）、二级侧支循环开放数高于HC组（P=0.014）。与SSBPV 正常组比较，SSBPV 高组出现低灌注的脑叶数多（P=0.041），出现严重低灌注的病例数多（P=0.024），侧支循环开放的总数多（P=0.034）。

表2 3组患者脑灌注以及侧支循环开放情况间的比较Tab 2 Group comparison of cerebral perfusion and collateral circulation

2.3 典型病例

SSBPV 高组（病例1）SPECT：右侧额顶叶、颞叶见显像剂稀疏（图1A～C）。造影：右侧颈内动脉从起始段开始出现闭塞（图1D）。SSBPV正常组（病例2）SPECT：未见显像剂分布浓聚或稀疏缺损区（图2A～C）。造影：左侧颈内动脉海绵窦段中度狭窄（图2D）。HC 组（病例3）SPECT：未见显像剂分布浓聚或稀疏缺损区（图3A～C）。造影：未见颈内动脉系统血管狭窄（图3D）。2 组的典型病例与对照组病例比较见表3。

图1 SSBPV高组(病例1)SPECT和脑血管造影结果Fig 1 SPECT and cerebral angiography results of the patient with high SSBPV(case 1)

图2 SSBPV正常组(病例2)SPECT和脑血管造影结果Fig 2 SPECT and cerebral angiography results of the patient with normal SSBPV(case 2)

图3 HC组(病例3)SPECT和脑血管造影结果Fig 3 SPECT and cerebral angiography results of the patient in the HC group(case 3)

表3 2组的典型病例与健康对照者比较Tab 3 Comparison of typical cases in the two groups with healthy control

3 讨论

LS-TIA 是累及肢体的短暂的、粗大的不自主运动，是颈内动脉狭窄的少见表现，HAN等［11］报道出现LS-TIA 的患者也会出现面部肌肉抽搐。与TIA 不同，LS-TIA 发作有着特殊的诱因。DAS 等［12］从收集的104 例烟雾病中发现了5 例LS-TIA 患者，其统计发现：最常见的诱发因素包括长时间哭泣或换气过度（5个研究病例中的3个）和运动（7个研究病例中的3 个）。RANASINGHE 等［13］发现1 例LS-TIA 患者症状仅在站立时发生，坐下或躺下时缓解。这些诱因往往会带来血压的波动，本研究中用血压变异这一指标来评估血压波动。血压波动受地理［14］、生活环境［15］、年龄、性别、饮食习惯、吸烟、靶器官损害、合并糖尿病［16］和药物［17］等影响，血压波动在生理情况下可以维持脑血流灌注［18］，病理情况下导致血管损害［19］、脑氧合波动［20］和认知功能障碍［21］。前文已述，LS-TIA 与血压的波动有关，本研究拟进一步探讨这种血压波动是否与脑血流灌注和侧支循环有关。本次研究纳入的3 组对象的年龄、性别、吸烟史、通过既往史评估的靶器官损害情况，差异无统计学意义，并且本研究排除了糖尿病和服用血管活性药物者。

KNOFLACH 等［1］在260 例颈内动脉闭塞者中，发现147 例低流量TIA，其中28.6%为肢体抖动，9.5%为视网膜跛行，2.7%为混合型，脑部低流量是其共同特征。颈内动脉狭窄或闭塞，可能是LS-TIA发病机制之一。本科研团队既往发现在LS-TIA 患者中，存在血压变异增大［4］。有研究［12］通过CT 灌注扫描发现，5 例LS-TIA 患者中有2 例为额叶白质灌注不足。有文献［13］报道过1 例66 岁女性，有房颤抗凝、高血压、高脂血症和卒中史，SPECT 显示左侧大脑中动脉区域的血管储备受损。那么，血压变异增大与脑低灌注是否存在关联？通过本次研究发现：短时血压变异性大的LS-TIA 患者，脑低灌注的范围更大、程度更严重，因此血压变异大可能是前述LSTIA的一系列发病诱因的共同本质之一。

脑灌注不足可依靠短时血压波动提供一定程度的生理代偿。除此以外，人体还有什么代偿机制呢？本研究发现，短时收缩压变异高组，出现侧支循环开放的比例高，可以补偿脑血流灌注的不足。PERSOON等［22］也发现LS-TIA 患者开放较多的软脑膜支作为二级侧支循环代偿。一位65 岁接受双侧颈部放疗的鼻咽癌患者，主诉为左侧肢体不自主运动，血管造影显示双侧颈内动脉闭塞，SPECT 扫描显示右额叶、颞叶和顶叶区域的血流量减少。医疗组尝试血管内开通右颈内动脉，结果失败，继而行左颈动脉血管成形术和支架置入术成功，症状逐渐消失，其成功原因是病灶对侧血流动力学恢复，通过侧支循环的开放，改善了病灶侧脑血流供应［23］，这也从侧面证实了侧支循环的开放在LS-TIA 发生、发展中起重要作用。虽然支架植入是LS-TIA 动脉狭窄的治疗方案之一，但需要注意的是支架植入后的过度脑灌注也会带来损害［24］。

本研究亦有不足：第一，由于病例不常见，纳入的病例数较少，统计存在偏倚。第二，SPECT 只能提供瞬间局部脑血流灌注单一快照，无法动态直观发现脑血流灌注的减少。