健脾利湿方对白兔骨筋膜室综合征早期肿胀的影响*

张德生

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

骨筋膜室综合征是指由于各种创伤、骨折、挤压等原因导致骨、骨间膜、肌间隔和肌筋膜所构成的骨筋膜室室内压力骤然升高，毛细血管及微循环灌注减少，导致间隔室内容物肌肉、神经干及血管发生急性进行性受压缺血缺氧[1]，直至发生不可逆损伤等一系列症状。如果处理不及时，轻者出现肢体肌肉坏死、神经损伤，重者会出现患肢功能障碍、残疾、肾功能衰竭，乃至死亡。早期诊断和药物治疗是预防骨筋膜室综合征的重点[2]，常用药物有甘露醇、七叶皂苷钠、地塞米松、维生素C等。有文献报道发现，快速静脉滴注半量甘露醇容易引起电解质紊乱，甚至可出现肾功能衰竭[3]。又有实验研究报道指出[4]，红花注射液可降低局部过度氧化还原反应，有效减轻兔小腿骨筋膜间隔综合征的损伤。赵佳盛等[5]发现，桃红四物汤可通过改善血液及微循环状态治疗早期筋膜间隔综合征。笔者结合多年临床实践，认为该病病机为血水互病，瘀血与痰湿并存，可加重津液代谢紊乱，故出现局部肿胀、张力性水疱、疼痛等临床症状，临床上采用健脾利湿方治疗该病，取得一定临床效果，这充分体现 “治瘀先治水”“脾不运则为水”的思路。本实验以健康大白兔为对象，研究健脾利湿方对白兔骨筋膜室综合征的影响，为其临床应用提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 实验动物选用健康大耳白兔普通级30只，购于河南康达实验动物有限公司，雌雄各半，体质量(2.0±0.4) kg，于河南省中医院中心实验室喂养，自由进食水，普通条形饲料喂养，全部动物均在光线充足、通风良好的同等环境和条件下单笼喂养，喂养许可证号：41001900000403。

1.2 实验药物健脾利湿方由四君子和五苓散加减而成，具体药物组成：太子参、茯苓、薏苡仁、白术、泽泻、猪苓、泽兰、鸡血藤、三七粉等组成，生药均符合《中华人民共和国药典》规定，购自河南中医药大学第二附属医院药房，由药房药剂室制备和储藏备用，浓缩至含生药8 g·mL-1备用。

1.3 试剂与仪器谷草转氨酶测定试剂盒(中生北控生物科技股份有限公司，批号：92634072)、乳酸脱氢酶测定试剂盒(中生北控生物科技股份有限公司，批号：92536082)、磷酸激酶测定试剂盒(中生北控生物科技股份有限公司，批号：92834371)、水合氯醛(Solarbio，批号：421E021)、甲醛溶液(烟台市双双化工有限公司，批号：20161001)、HE染色试剂盒(Solarbio)、无水乙醇(天津市致远化学试剂有限公司)、二甲苯(天津市东丽区华明街北于堡工业小区 批号：20161122)。

气压止血带(上海汇丰医疗器械公司，QZ-1型)、血压器(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号2001-0089)、组织包埋盒(江苏世案实验器材有限公司)、 HD-300型生物组织职能脱水机(湖北慧达仪器有限公司)、黏附载玻片(江苏世泰实验器材有限公司)、静脉穿刺针(佳康医用器材有限公司)。

1.4 造模方法采用改良的AydinF止血带法[6]对家兔行下肢骨筋膜室综合征造模，具体方法：造模前兔禁食12 h，不限制饮水。将兔放入兔盒中，用体积分数10%水合氯醛3.5 mL·kg-1腹腔注射至角膜反射消失，麻醉成功后将兔固定于专用固定台，行下肢备皮，使用80 g·L-1硫化钠酒精溶液对家兔下肢进行脱毛，用手动气压6 cm宽止血带包绕兔小腿膝上，外用绷带加压包固，加压至40 kPa，持续4 h后缓慢松解止血带，肢体反应性肿胀，建立肢体兔骨筋膜室综合征动物模型成功，实验时常规监测实验动物生命体征，保证心功能良好，根据家兔情况每 2.5 h 续加补充水合氯醛约1.5 mL直至造模结束。

1.5 分组与给药将健康白兔30只适应性喂养 2 d 后，按照随机数字表法分为空白组10只和模型组20只。空白组不做灌胃处理，自由饮食水，观察兔精神状态，饮食情况，大小便情况。模型组按照“1.4”的造模方法进行造模，造模成功后，将模型组分为健脾利湿组和模型对照组，每组各10只。健脾利湿组给予健脾利湿方灌胃，分别于1000和 1700 进行灌胃，止血带松解后立即给予1次灌胃，参考动物实验学中动物与人药物剂量换算原则，剂量按照成年人体表面积计算为2.8 g·kg-1，灌胃量每次8 mL，相当于生药8 g。模型对照组给予 8 mL 生理盐水灌胃。

1.6 观察指标

1.6.1 一般情况观察所有动物的精神状态、食欲、活动、尿量变化，并每周1次记录动物体质量；取材时观察下肢外观及皮色皮温变化。

1.6.2 下肢周径于造模前及造模成功松解后 2 h、12 h、24 h、48 h、96 h、7 d 分别在各组动物的下肢相同部位测量周径(取造模侧小腿肿胀最明显处做标记)，用细线环绕小腿周径，再通过游标卡尺测量细线长度，测量3次，计算其平均值。

1.6.3 组织病理学实验完成，采用空气栓塞法在耳缘静脉快速注入空气处死所有动物，在无菌条件下同时取小腿胫前肌肉标本，切开筋膜室，观察大体病理，标本切取后，经质量浓度10%福尔马林缓冲液固定24 h后，再用乙醇做脱水处理，然后用二甲苯浸泡取代组织中的乙醇，将石蜡融化，把透明后的组织块浸润形成蜡块，将包埋的蜡块做连续切片厚度5 μm，后行常规HE染色[7]，实验过程中对兔的处置符合动物伦理学。

1.6.4 组织压测定使用Whiteside针刺装置监测小腿间室内压，将普通汞柱血压表连接三通管，三通之另两端中一端连接普通针头，另一端连接注射器，内盛生理盐水，将血压表与被测肢体置于同一平面，针内充满盐水，刚刚刺入胫前间室内而不进入肌组织中，将注射器抽20 mL空气，推入时将盐水注入，使针头在间隙内通畅而不被组织阻塞，汞柱即可显示组织内压[8-10]。

1.6.5 尿量同等饲料及饮水条件下，全部动物分别于造模前及造模成功松解后2 h、12 h、24 h、48 h、96 h、7 d等时间点观察尿量变化，使用量杯记录数量。收集尿量方法：相同湿度和温度实验室环境，使用饲养笼中尿槽留置尿量，然后倒入量杯观察记录尿量数值变化。

2 结果

2.1 一般情况在实验全过程中模型组动物精神欠佳，饮食、水量减少，粪、尿量减少，无动物死亡；健脾利湿组动物精神一般，饮食、水量尚可，粪便稀溏，无动物死亡。取材时空白组动物下肢无肿胀，皮色及皮温正常；模型对照组动物下肢肿胀逐渐明显，皮肤颜色逐渐苍白甚至发展到紫绀，皮肤温度冰凉；健脾利湿组下肢逐渐肿胀，皮色逐渐苍白，皮温降低，其肿胀程度和皮色皮温情况明显轻于模型组。

2.2 各组白兔造模前后下肢周径变化情况造模后各时间点，模型对照组下肢周径大于空白组；造模后2 h、12 h、24 h、48 h、96 h，健脾利湿组下肢周径大于空白组；造模后48 h、96 h、7 d，健脾利湿组下肢周径大于模型对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各组白兔造模前后下肢周径变化情况 ±s，cm)

2.3 各组白兔造模前后组织内压比较造模后各时间点，健脾利湿组和模型对照组组织内压大于空白组；造模后96 h、7d，健脾利湿组组织内压大于模型对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组白兔造模前后组织内压比较 ±s，mm Hg)

2.4 各组白兔造模前后尿量变化造模后2 h、12 h、24 h，健脾利湿组尿量少于空白组，差异有统计学意义(P<0.05)；造模前、造模后12 h、48 h、96 h、7 d，健脾利湿组尿量与模型对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组白兔造模前后尿量变化 ±s，mL·d-1)

2.5 各组白兔肌肉神经病理变化肌肉变化：空白组健侧肌纤维排列整齐，染色较均匀，组织间隙无明显肿胀，无明显炎症细胞浸润；模型对照组伤侧骨骼肌细胞严重萎缩，坏死，玻璃样变性，组织间质纤维化，可见大量炎细胞；健脾利湿组伤侧骨骼肌细胞肿胀破坏程度较模型组轻有炎细胞浸润，见图1。神经变化：空白组正常神经纤维，细胞核狭长呈波浪状；模型对照组神经细胞肿胀，胞浆淡染透亮，细胞核增大，核浆比增大；健脾利湿组神经细胞水肿明显减轻，胞核呈波浪状，较模型对照组核染色变深，见图2。

注：A：空白组；B：模型对照组；C：健脾利湿组图1 各组白兔肌肉病理切片图(HE染色，×100)

注：A：空白组；B：模型对照组；C：健脾利湿组图2 各组白兔神经病理切片图(HE染色，×100)

3 讨论

骨筋膜室综合征是由于创伤、骨折等导致骨筋膜室内压急剧上升，造成神经肌肉缺血，毛细血管渗透压升高，使大量血浆和液体渗入肌肉和神经、组织间隙，形成组织水肿，进一步增高室内压，造成缺血-水肿恶性循环，缺血-再灌注后多核中性白细胞、氧自由基、肿瘤坏死因子、白细胞及烯类等均可使血浆外渗而致局部肿胀、疼痛、张力性水疱等[11]。中医认为，形成骨筋膜间室综合征的直接原因是外部伤害，导致皮肉筋骨五脏六腑等破坏，损伤气血及经络，且病理产物瘀血、痰湿能加重创伤、转化为其他疾病，成为新的致病原因。基于中医损伤和气血的关系，《仁斋直指方论·卷之七·水饮方论》曰：“经脉不行，血化为水，四肢红肿，则曰血分，凡此等类，皆水气之所由作也。”说明水血相互为患，密不可分。血水同源，血水同行，血水同病，指出损伤的临床表现常常易出现血水同病，故而损伤不必专从血论，应血水同治[12]。

基于“血水同治”的理论，笔者在临床上以健脾利湿为治疗原则治疗该骨筋膜室综合征，取得满意临床效果。笔者欲通过实验研究观察健脾利湿方对兔骨筋膜室综合征的影响，以期为临床应用提供理论依据。本实验结果提示，健脾利湿组较模型对照组、空白组在早期治疗肿胀疗效显著，可通过降低组织内压力，增加尿量，从而减轻下肢肿胀程度，改善局部病理损伤程度。

血水同治之法，源于《黄帝内经》，成于《金匮要略》。伤科损伤，瘀血常为患，血瘀为患，故脉络常不通；脉不通则水不行，故水停为患；水停则瘀血愈重。故临床上治疗骨伤疾患不可局限于活血化瘀之法，而应以灵变处之。骨筋膜室综合征的发生会导致气血津液代谢障碍，气血失调，气滞血瘀，瘀滞水阻，血水互结，阻滞经脉，不通则痛。瘀血与水湿既是病理产物，又是重要致病因素，两者互为因果，交相为患，水病而累血，血病而兼水[13]。“血不利则为水”“治瘀先治水”“水不利则为肿”，均指出血水同治、通利为治的重要性。气为血帅，又能统水，气行则血行，气行则水消，气随血行，水随气行，气虚推动无力而聚留为肿。临床多用复元活血汤、桃红四物汤加减治疗瘀血肿胀，再加入泽泻、薏苡仁、三七等药，可利水除湿消肿，将肌肤间滞留的血水，借助肾气的气化功能进行调节，疏导本已停滞的血水入膀胱，继而排出体外，由此达到消肿祛瘀的目的。脾乃后天之本，脾主运化水液，调节机体气血津液代谢，若脾气充足，气行则水行，防止痰、湿、水、饮在体内不正常停聚，可使水利湿化肿消[14]。临证时选用茯苓、白术、薏苡仁[15]等健脾利湿药物预防骨筋膜室综合征，并作为术后辅助治疗，效果明显，这充分体现中医“治瘀先治水”“脾不运则为水”的思想。

健脾利湿方中太子参、茯苓、薏苡仁以益气健脾利湿为君药；白术、猪苓、泽泻以健脾利湿消肿为臣药；配以泽兰利水兼活血，三七粉、鸡血藤补血活血止血。诸药合用，共奏益气健脾、利湿、活血消肿之效。气在全身运行无处不到，气为血帅，又能统水；气行则血行，气行则水消，气随血行，水随气行，气虚推动无力而聚留为肿，故首选以太子参[16]益气健脾药物为君药既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气。茯苓其味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，药性平和，为利水消肿之要药[17]，可用治疗寒热虚实各种水肿，故为君药；其次，方中大量使用利湿消肿药物，因外伤导致脉络破损，瘀血阻滞，水湿内停，血水互阻为患，血水互病，应以通利为治，利水可促进活血，如白术[18]、猪苓、薏苡仁[19]、泽泻[20]等均可健脾渗湿、利尿。白术、猪苓、泽泻等为常用利尿剂[21]，泽泻利水消饮、导浊下行；白术健脾利水；猪苓可调节机体水液代谢，利尿消肿，提高网状内皮系统的吞噬能力，增强机体免疫力，改善末梢循环等。方中妙用活血药物，因血不利则为水，活血可促使利水消肿，泽兰、三七[22]、鸡血藤[23]等活血化瘀药又促进了局部瘀血的分解吸收，改善血液黏稠度，鸡血藤有“祛瘀血，生新血”的功效，并称之为“血分之圣药”。

综上所述，将自拟健脾利湿方运用于白兔骨筋膜室综合征，可降低组织内压力，增加尿量，从而减轻下肢肿胀程度，改善局部病理损伤程度。

(感谢孙永强老师对本文的指导)