基于数据挖掘分析雷枭治疗慢性失眠用药规律*

全亚林，雷枭，张博达，任继刚，张哲，郭金莲，安林

川北医学院附属医院，四川 南充 637000

失眠是临床常见的睡眠障碍，以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为主要特征的疾病，伴有心悸、乏力、焦虑、注意力下降等日间症状[1-2]。临床根据病程将其分为急性失眠和慢性失眠，病程>3个月的失眠为慢性失眠。由于现代社会节奏不断加快，失眠已成为一种社会普遍现象，全球失眠症患病率约为10%～15%[3]。慢性失眠病因复杂，通常由多种因素引起，长期慢性失眠可引起患者出现焦虑抑郁、恐惧心理，从而引起社会功能障碍[4-5]。慢性失眠严重危害身心健康，给患者的工作、学习、生活带来困扰，也占用大量的医疗资源，对个体和社会构成沉重的负担[6]。

目前，西医治疗失眠的方法主要包括：病因治疗、心理治疗及药物治疗[7-8]。心理认知行为疗法具有较好的循证医学证据支持，长期疗效优于药物治疗[ 9-10]，但我国能够从事认知行为疗法的专业资源相对匮乏，推广尚需时日[11-13]。药物治疗目前常用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物，部分患者加用有镇静作用的三环类抗抑郁药物，但这类药物不良反应较多，长期服用患者依从性较低，疗效欠佳，且大多存在药物依赖风险[14-17]。失眠属于中医学“不寐”范畴，中医治疗慢性失眠，不仅能有效减轻失眠日间症状，且不良反应少，患者接受度高，长期疗效维持更佳[18-20]。

雷枭教授是四川省名中医、四川省中医药管理局学术技术带头人，川北医学院硕士研究生导师，长期从事中医内科的临床与教学工作，治病强调整体，同调寒热，虚实兼顾，尤其重视顾护脾胃，擅长对慢性失眠、慢性便秘、糖尿病的治疗。本研究借助中医传承计算平台(V3.0)软件，对雷枭教授门诊治疗慢性失眠的处方建立数据库，进行数据挖掘分析，总结雷枭教授治疗慢性失眠的用药规律，为中医药治疗慢性失眠传承经验提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集2020年1—12月在川北医学院附属医院中医内科雷枭教授门诊就诊，且病程>3个月的慢性失眠患者的门诊医案，共收集门诊医案245例，中药处方245张。

1.2 诊断标准西医诊断符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》中慢性失眠的诊断标准[21]；中医诊断参照《中医内科学》的诊断标准[22]。

1.3 处方纳入标准符合上述中、西医诊断标准且病历资料完整者；涉及同一患者多次就诊的情况时，选取收集时间范围内的首诊病历。

1.4 处方排除标准合并其他严重全身性疾病及精神类疾病患者；妊娠期及哺乳期妇女。

1.5 数据录入将筛选出的245张处方，根据《中华人民共和国药典》(2015版)对处方中药名进行规范化处理。例如，“醋柴胡”统一为“柴胡”，“法半夏”统一为“半夏”等。由双人独立录入患者基本信息、症状、舌脉、处方，建立“雷枭教授治疗慢性失眠的门诊数据库”。将数据库进行逐一校对核验后，上传至中医传承计算平台(V3.0)进行数据分析。

1.6 数据分析利用中医传承计算平台，选择“统计分析”模块，对患者的性别及药物的四气五味、归经、功效进行统计。在“方剂分析”模块中选择“药物频次”，对药物出现频次进行高到低排序，并导出计算结果。接着，设置“支持度个数”为122(表示所有处方中同时出现的次数)，置信度设为0.9，进行用药模式和关联规则分析，并设置聚类个数为4，提取4个核心组合。最后，分别应用“症状分析”“舌象分析”“脉象分析”模块，对伴随症状、舌脉出现频次进行统计，并导出计算结果。

2 结果

2.1 使用频次位于前30位的中药本次研究共收集门诊医案245例、中药处方245张，共110味中药，按照中药使用频次由高到低排列，处方中单味药物频次排列前30位的中药，见表1。使用频次在前6位的分别是何首乌藤、炙甘草、茯神、茯苓、生龙骨、半夏，其出现频率均>200次。

表1 使用频次位于前30位的中药

2.2 四气、五味、归经、功效分析对使用的110味中药进行四气、五味、归经、功效统计，四气中以平、温为主，五味中为甘、苦、辛为主，药物归经使用频次由高到低排序前4条经络为：心经>脾经>肺经>肝经，功效以补虚类、安神类为主。见图1-图4。

图1 四气频次分布

图2 五味频次分布

图3 药物归经频次分布

图4 功效频次分布

2.3 高频药物组合及关联规则分析应用关联规则挖掘方法，设置支持度为122、置信度为0.9后得到高频药物组合，按照药物组合使用频次由高到低进行排序，其中组合频次最高为“何首乌藤、茯神”，其次为“何首乌藤、炙甘草”，见表2。点击“网络拓扑”，以网络图形式展示核心药物的组成及药物关系，见图5。

表2 前20组高频药物组合

图5 核心药物网络图

2.4 慢性失眠药物核心组合应用无监督的聚类算法，应用中医传承辅助平台，设置聚类个数为4，提取出为 4个核心组合的药物组成及其频次，具体见表3。

表3 慢性失眠药物核心组合

2.5 舌、脉及伴随症状分析对雷枭教授治疗慢性失眠的245则病例进行舌象、脉象提取，其中舌象以舌淡暗、苔薄白频次最高，脉象以脉弱频次最高。具体见表4、表5。对245例慢性失眠患者的伴随症状进行分析，按照出现频次由高到低排序，提取排名前10位的伴随症状，见表6。

表4 舌象频次分析

表5 脉象频次分析

表6 伴随症状频次分析

3 讨论

根据药物频次分析显示，雷枭教授治疗慢性失眠的245首处方中，共有中药110味，其中何首乌藤、炙甘草、茯神、茯苓、生龙骨、半夏使用频次均在200次以上，使用频率>100次的药物有19种，以养心安神、健脾化痰、重镇潜阳、疏肝养血之品为主，药物使用较为集中，说明雷枭教授在治疗慢性失眠方面有相对固定的临床思路及用药选择。高频药物组合及关联规则分析显示，“何首乌藤、茯神”排在首位。何首乌藤又名夜交藤，入夜后茎藤相抱，取其调和阴阳之意；茯神甘淡平，入心、脾两经，善于宁心安神。二者合用适用于各类慢性失眠患者。现代研究表明[23]，何首乌藤、茯神均能抑制小鼠自主活动，延长戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠时间，何首乌藤还可通过改善线粒体的超微结构和增加 Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase 的含量来改善睡眠。网络拓扑图则展示了雷枭教授治疗慢性失眠最为核心的药物组合，在对慢性失眠“核心组合”分析中提取出4组核心类方。第1组为“炙甘草、何首乌藤、茯神、茯苓、酸枣仁、百合”，频数为174次，占总处方数70%以上，组合中药物以健脾胃、安心神、养阴血为主，切合慢性失眠患者病程日久，劳伤心脾、阴血不足的基本病机。结合其余3组药物来看，肝郁化火、肝血不足加当归、白芍以养血柔肝；阴不敛阳、肝阳上亢者配伍生龙骨、酸枣仁以重镇安神，收敛上浮之阳气；痰热上扰者酌加半夏、竹茹、钩藤清热化痰。

对药物的性味归经、功效进行分析，得出本研究使用的药物多入心经、脾经、肺经、肝经；功效主要为补虚类、安神类；四气以平、温为主；五味以甘、苦、辛为主。雷枭教授认为，不寐与心、脾、肝关系密切，故治疗上多选用归心经、脾经、肝经的药物，以苦入心，以甘补脾，以辛行气疏肝，四气以温、平之品为主，取其益气、宁心、安神。何首乌藤甘、平，归心经、肝经，功效可养血安神、祛风通络，半夏辛、温，归脾经、胃经、肺经，有燥湿化痰之效。需特别说明的是本次研究中药物归经入肺经居第3位，结合雷枭教授临床用药分析，慢性失眠与肺经关系不大，考虑此为本研究部分中药存在同时归属肺经的情况所致，如黄芪同时归肺、脾经，炙甘草归心、肺、脾、胃经等。

本研究的舌象分析以舌暗淡、苔薄白频次最高，舌红、苔薄黄次之；脉以脉象弱频次最高，脉弦、脉弦细次之；伴随症状分析中以神疲乏力、心烦、多梦、头昏、月经量少、面色无华、纳差、易醒、焦虑、便溏等出现频次最高。雷枭教授认为，慢性失眠患者因忧愁思虑，劳伤心血，心主神，其华在面，心神失养，故多梦、面色无华，思则伤脾，脾虚气血生化乏源，加重心神不安，同时伴有神疲乏力、纳差、便溏、月经量少等气血亏虚的表现。在对慢性失眠患者的性别统计中可以看出，临床上此类女性患者所占比例较高(73.9%)，女性相较于男性更易出现情志不畅[24]，肝气郁结，郁而化火，从而出现心烦易怒、焦虑、头昏等症。结合本研究的舌脉分析，慢性失眠患者临床表现多为虚实夹杂，以心脾亏虚为主，同时容易夹杂肝郁、肝阳、痰火。

中医治疗失眠由来已久，《黄帝内经》中称其为“不得眠”“目不寐”。《景岳全书》中将不寐的病机描述为：“不寐症虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”[25]雷枭教授认为，不寐乃人体阴阳气血失和，阳不入阴所致。临床中慢性失眠患者病程长达数月至数年，耗伤正气，心脾两虚者尤为多见，心化赤为血，主藏神，心伤则神不安，脾又为心之子，母虚则子病，气血生化乏源，不能上奉于心。同时现代生活节奏快，工作及学习压力大，失眠又常伴随焦虑抑郁、烦躁等情志问题[26-27]，易出现情志不舒、肝气郁结，久之化火扰神、痰火内蕴，从而加重不寐。雷枭教授宗《素问·阴阳应象大论》“虚则补之，损者益之”的治疗原则，认为应虚实兼顾，补虚为主，泻实为次，调整阴阳，对于心脾两虚的患者可使用归脾汤之类补气养血，使气足则血旺，血旺则神得养；若兼肝血不足、气郁化火者加用当归、白芍、柴胡、丹参；若兼有痰火上扰者配合黄连温胆汤加减治疗；若兼虚阳上浮者配伍以钩藤、珍珠母、生龙骨、牡蛎收敛阳气。

雷枭教授门诊治疗慢性失眠患者众多，经多年临床总结出慢性失眠经验方，介绍组方如下：党参、白术、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、大枣、百合、竹茹、夜交藤、钩藤、龙骨、丹参、合欢皮、白芍、柴胡、灵芝。本方在归脾汤的基础上，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁、柔肝养血；百合、竹茹甘寒之品以化痰除烦、益阴助眠；钩藤、龙骨平肝潜阳；丹参清心以安神；夜交藤、灵芝均具有养心安神功效；同时少量木香辛行苦泄温通，与补气养血药配伍，使补而不滞，气血畅行[28-30]。诸药合用，共奏健脾养心安神、舒肝解郁助眠之效。综合考虑了慢性失眠的病因病机，全方心、肝、脾同治，以达到气血双补、补泻兼施、虚实兼顾。

本研究旨在通过对雷枭教授治疗慢性失眠的门诊数据进行客观分析，以期为慢性失眠的治疗提供辨证思路及名老中医的学术经验传承提供一定参考。本次通过数据挖掘系统客观分析了雷枭教授治疗慢性失眠的用药规律，体现了雷枭教授治疗慢性失眠主要从心、脾、肝三脏论治。治疗上虚实兼顾，以补益心脾、养血安神为主，兼以疏肝解郁、清热化痰、平肝潜阳、益阴安神，并介绍雷枭教授治疗慢性失眠的经验方。此外，雷枭教授强调在治疗过程中需对患者进行心理疏导，嘱患者需放松心情，调整生活作息，劳逸结合。