儿童精神和行为障碍疾病的推拿病症谱研究

★ 夏鑫烨 黄艳 熊英（南京中医药大学 南京 210023）

随着社会和经济的发展，感染性疾病和营养性疾病在减少的同时，一些心因性疾病和发育行为相关性疾病有所增加，儿科的疾病谱也因此有了很大的变化。近几十年，儿童精神和行为障碍相关问题已成为影响各年龄段儿童健康成长以及良好社会适应能力发展的主要问题，早期干预可有效减少该问题对个人、家庭和社会造成的不良后果［1-2］。

推拿作为中医传统的外治法，不仅简便安全、疗效显著，而且易被家长和患儿接受，在儿科诸多疾病的治疗上有其独特的优势［3-6］。近年来，无论是中国还是欧美国家，在某些儿童疾病的治疗上多倾向于选择非药物疗法，以避免药物可能带来的副作用，因此推拿也获得了越来越多的关注［7］。通过对临床文献研究的数据进行计量分析和统计，在一定程度上可反应某一特定疗法临床应用的现状与前景。近年来，推拿治疗抽动障碍、多动性障碍及孤独症等儿童精神和行为障碍疾病明显增加。2012年和2013年曾有3篇现代文献研究总结了儿童疾病的推拿病症谱，但当时小儿推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的临床报道非常有限，对于目前推拿临床应用的指导性有所欠缺［3-5］。因此，本文通过临床文献的归纳分析以获得推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的最新证据，以期为推拿的临床应用和基础研究提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 文献采集源

检索中文全文期刊数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）上所有中文文献及PubMed数据库上所有英文文献，检索时间为建库至2019年12月。

1.2 文献检索策略

1.2.1 文献纳入标准（1）推拿手法临床疗效观察类研究论文，且至少包含自身前后对照的疗效评价结果；（2）研究中治疗对象例数≥10。

1.2.2 文献排除标准（1）重复发表或研究数据雷同的论文（仅纳入最新发表的1篇论文）；（2）个案、验案报道类论文；（3）动物实验类、综述、作用机制及理论探讨等其他非临床疗效观察类论文；（4）非英语语种的外文文献；（5）无法获得全文的文献。

1.2.3 检索策略以遗尿症为例，中文检索主题词为“儿童or婴儿or幼儿or婴幼儿or青少年and遗尿症or遗尿 and推拿or按摩or手法or捏脊or抚触or摩腹or指按”。英文检索则为对应的英文主题词。将所有检索到的文献题录导入Note Express 2.0软件进行查重，根据文献题目和摘要，排除不符合条件的文献，符合纳入标准的文献则获取全文再进行筛选。

1.2.4 文献信息提取与汇总将最后纳入的文献进行信息提取，并录入Excel 2016，建立相应的数据库。信息提取内容包括：（1）文献基本信息：文题、作者及发表时间；（2）研究设计质量信息：设计类型（随机/病例对照、病例观察）、病例数（观察组/对照组）、各组干预措施（方法、时间）、干预实施者等；（3）疗效及不良反应等结局指标。

1.2.5 病症确定及数据处理方法参考世界卫生组织关于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中的（ICD-10）精神和行为障碍疾病、儿童心理行为及发育疾病类型［8］，以及对应的中西医病症名，确定本研究检索的病症范围，按每一个病症名称进行单个疾病的文献收集。病名统计按照“能西不中”的原则，即有西医病名不用中医病名。同时为了化繁就简，部分病名进行了合并归纳，如将夜啼归入睡眠障碍等。采用频次统计（即累计文献中各病症所报道的次数）与临床证据评价相结合的方法确定推拿的病症谱及循证等级。若一篇文献同时涉及多个病症，则进行拆分并重复计数。

1.2.6 临床研究结论可靠性级别评价和循证病症谱等级划分和证据等级标准本研究主要参照医学文献信息检索进行可靠性评价分级［9］，并结合现代针灸病谱研究划分方法［10-11］，见表1。推拿治疗相关的系统评价或Meta分析列为I级证据；在随机对照试验中，若干预方法为推拿在内的综合治疗，如推拿+治法A与治法A对比则列为 II 级证据；若推拿+治法A与治法A对比设计未采用随机方法则列为III级证据；若并非对比推拿效果，如推拿+治法A与推拿对比，且推拿有效，则归为无对照而列为IV级证据；若仅为推拿相关的专家意见、个案报道或临床总结则列为V级证据。

表1 临床研究结论可靠性级别评价和循证病症谱分级

2 结果

2.1 文献检索概况

本次检索共获得推拿干预儿童精神和行为障碍疾病的临床研究文献1 596篇（中文1 111篇，英文485篇）。通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入总结和分析的临床研究文献361篇（中文330篇，英文31篇），文献检索流程见图1。临床研究文献共涉及遗尿症、睡眠障碍、抽动障碍、精神发育迟滞、焦虑症、孤独症、多动性障碍、唐氏综合征、神经性尿频、特定性言语和语言发育障碍、神经性厌食症、肠应激综合征，严重心理应激障碍、抑郁症和学习困难共15种病症，见表2。从临床研究文献发表年度的总体分布情况来看，发表数量从1995年前仅19篇，逐渐增长至近5年已发表97篇，见图2。说明推拿在治疗儿童精神和行为障碍疾病上的应用在逐渐增加，并已引起临床医生的关注和重视。在推拿治疗的相关病症中，遗尿症、睡眠障碍、抽动障碍、孤独症、精神发育迟滞的文献报道频次位居前5位。

图1 文献检索流程

图2 推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的临床研究文献年度分布情况

为了明确推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的情况，本研究对单独运用推拿及推拿与其他疗法综合治疗的临床文献频次也进行了统计，结果显示，儿童遗尿症、睡眠障碍、抽动障碍、孤独症及多动性障碍等疾病，推拿治疗便可获得良好的疗效。见表2。

表2 推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的文献频次 次

2.2 基于临床证据等级的推拿循证病谱分析

据统计和分析，其结果显示推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的文献以未设立对照组的系列病例观察居多，IV级论文的195篇，占纳入临床研究文献总数的54.01%，其次是随机对照研究，II 级论文130篇，占纳入临床研究文献总数的36.01%。因此，本研究近一半临床研究文献的证据等级仅为IV 级，其次是Ⅱ和Ⅲ级。

本研究依据证据等级就高的原则进行循证病症谱分级［11］，即若有II 级证据的文献支持则划分为二级病症谱。因此，推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的病症谱仍以二级为主。见表3。

表3 基于证据等级的推拿循证病症谱 篇

3 讨论

3.1 推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的文献报道概况

从1984年至今，相关文献总数呈上升趋势。近10年的相关文献数已达189篇，占文献总数52.5%，说明近10年来推拿治疗儿童精神和行为障碍疾病的优势已逐渐被认识和重视。

通过文献报道的频次统计分析，可初步了解该疾病的推拿治疗状况。对推拿治疗某一疾病的报道频次高，提示推拿有着良好的疗效，也说明该疾病属于推拿的适应病症。当然，对某些疾病的认识滞后也会导致其临床报道较少［11］。从本研究结果看，儿童遗尿症和睡眠障碍等仍是推拿主要的适宜病症；目前广受关注的儿童抽动障碍、孤独症、精神发育迟滞、多动性障碍等疾病，推拿具有良好的疗效。

不良反应报告是高质量临床研究的重要部分。本研究纳入的361篇文献中，仅有28篇文献（占7.75%），对手法的不良反应进行了观察。其中，有3篇文献分别提到个例出现胃肠道反应以及按压部位的疼痛，并经手法调整后很快缓解。以上情况说明，由于手法产生的不良反应少，因此会在临床研究中忽略报告不良反应。这也是推拿临床研究以后需要避免的问题。

3.2 推拿病症谱研究存在的问题

高质量的系统评价/Meta分析可作为临床最佳证据，但必须有高质量原始临床研究的支撑［7］。目前中国原始研究的质量普遍较低［12-13］，包括推拿在内的中医文献质量普遍低下［14-15］。本研究过程中也检索了相关疾病推拿治疗的系统评价/Meta分析，但因受限于原始文献数量较少或者质量较低，导致结论证据强度低，因此未能作为I级证据而纳入本次研究，这与相关的研究结果一致［16］。推拿病症谱研究是一个长期的系统工程。现代临床研究文献是目前推拿病症谱研究证据的主要来源，因此，提高推拿临床研究的质量是源头。目前临床研究缺乏高质量的随机对照试验，而且短时间内难以改变这一现状，因此病症谱的研究需要多种方法互相补充以完善。将专家共识法和临床证据相结合［17］，并加强推拿机制的基础研究，是今后推拿病症谱研究的主要方向。

3.3 推拿运用的前景

当前，我国儿童保健模式已经由单纯关注儿童体格发育、疾病及营养问题的生物医学模式向促进儿童神经心理发育等身心全面发展的生物-心理-社会医学模式发展。儿童心理行为发育备受关注，尤其是儿童生长发育最快速的婴幼儿时期［18］。相对于成人，儿童期的神经心理功能更具代偿性和可塑性，及时治疗可以减少特定持久性障碍的形成［19］。

精神活动由认知、情感、思维、意志等部分构成。精神和行为活动应归属于中医学的七情和五神范畴，且与五脏关系密切。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志”。儿童处在生长发育的过程，其心肝偏有余，而脾肺肾相对不足，因此五脏易受各种内外因素的影响而出现功能失常，进而引起精神和行为的变化。因此，调五脏是中医防治儿童精神和行为问障碍疾病的主要原则。推拿通过手法刺激相应的经络和穴位，以调理五脏，身心并治。这可能与手法调节皮脑轴、肠脑轴等，从而良性影响中枢神经系统的功能有着密切的关系［20-21］。同时，推拿手法易于被儿童及家长所接受，可长期运用，少见不良反应，因此在儿童精神和行为障碍疾病的治疗上有着良好的优势和前景。