牛奶蛋白过敏的中医证型分布探讨

★ 郭彬 许增华（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西省儿童医院 南昌 330006）

牛奶蛋白过敏（CMPA）是由一种或几种蛋白质刺激机体产生的有害免疫反应［1］。CMPA的发病率有逐年上升趋势，全球婴幼儿的发病率为1.9%～4.9%，而我国华南地区的一项关于婴幼儿牛奶蛋白过敏的研究显示患病率已达到2.69%［2］。CMPA根据其免疫机制，主要分为IgE介导、非IgE介导以及混合介导3种类型［3］。IgE介导的多为速发型过敏反应，常在食入牛奶蛋白几分钟内发作，具有明显的个体差异和遗传倾向。IgE介导的临床症状主要表现在呼吸系统及皮肤，在消化系统常表现为腹泻、呕吐、反流、恶心及便秘等。而非IgE介导的过敏反应则常在2～72 h发作，属于迟发反应，临床症状主要表现在消化道，以食管炎、小肠结肠炎、直肠结肠炎多见。西医治疗牛奶蛋白过敏主要为饮食回避、母乳喂养。饮食回避患儿予以配方奶粉替代治疗。配方奶粉缺点是口感欠佳，且价格较昂贵，患者依从性较差。目前西医没有其他有效的手段和方法，为从中医寻找有效治疗途径，对CMPA患儿进行中医证型分布研究，现将CMPA的中医证型的研究汇报如下。

1 资料与方法

1.1 对象来源 选取2019年7月—2020年7月在某三甲医院消化科儿科门诊及住院部就诊的患儿。（1）年龄3～36个月；（2）性别不限；（3）混合喂养或纯牛奶喂养，研究前未服用任何药物；（4）病程1～3个月，就诊时具有下列消化道临床表现：呕吐、腹泻、便血、拒食、反流、便秘、腹痛、哭闹不安、生长发育延迟等胃肠道症状；（5）属剔除标准者除外。全部病例均进行临床中医证型分析，剔除标准：（1）不符合西医诊断标准的患者；（2）混合介导患者；（3）不能完成研究者；（4）牛奶蛋白过敏症外尚有其他系统疾病及致病因素者。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准（1）符合2013年中华儿科杂志《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》［4］牛奶蛋白过敏症诊断标准，且牛奶回避、口服激发试验（OFC）阳性［5］。（2）参照2008年中华中医药学会儿科分会发布的《小儿泄泻中医诊疗指南》［6］中诊疗标准。

1.2.2 实验方法入选对象诊断前均进行症状积分记录，并进行辨证分析，证型诊断标准参照《小儿泄泻中医诊疗指南》，由三位主任中医师进行，其中二位为临床主任中医师，一位为中医基础教研室教授、主任中医师。辨证分析结果取至少其中二位以上中医师辨证分析相同证型。辨证结果由专人保存。根据《中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议》［4］牛奶蛋白过敏诊断标准进行诊断，且牛奶回避、口服激发试验阳性者为CMPA患儿。排除混合介导患儿，符合研究标准者共89例，其中IgE介导3例，其中男2例，女1例，年龄＜12个月者3例，12～36个月者0例；非IgE介导86例，其中男47例，女39例，年龄＜12个月者74例，12～36个月者12例。

1.2.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计软件及Microsoft Office Excel运算；对等级分组资料采用秩和检验；相关性采用Spearman等级相关检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IgE介导、非IgE介导两组病例在年龄、性别上比较 等级分组资料采用秩和检验，无统计学意义（P＞0.05）。IgE介导组共3例，非IgE介导组共86例，可见本研究中CMPA多由非IgE介导。见表1。

表1 IgE介导、非IgE介导两组病例构成比较

2.2 IgE介导、非IgE介导两组消化道症状构成比较 由非IgE介导的CMPA的症状以腹泻最常见，其次为腹痛、生长发育延迟、呕吐、便血及便秘。见表2。

表2 IgE介导、非IgE介导两组病例消化道症状构成比较

2.3 IgE介导和非IgE介导病例与中医证型的相关性 部分患儿有兼证，取主证作为统计计数。采用Spearman等级相关检验分别检验两组与中医证型的相关性，IgE介导组无统计学意义（P＞0.05）；非IgE介导组有统计学意义（P＜0.05）。本组非IgE介导的CMPA的中医证型由多到少的排列顺序依次为脾虚夹食（30.24%）、伤食（23.26%）、脾虚（16.27%）、湿热（13.95%）、脾肾阳虚（8.14%）、脾胃虚寒（3.49%）、风寒（3.49%）及肝气犯胃（1.16%）。见表3。

表3 IgE介导、非IgE介导两组病例与中医证型的相关性例（%）

3 讨论

牛奶蛋白过敏是机体对牛奶蛋白产生的免疫反应，西医认为CMPA的发病机制是过敏体质在牛奶蛋白的刺激下产生抗体，再次接触抗原，引发的超敏反应［7］。由于免疫系统还未发育完善，肠道黏膜功能还未完全建立，婴幼儿容易造成消化液分泌紊乱、肠道菌群失调，所以牛奶蛋白刺激胃肠道引起的过敏反应常表现为腹泻及呕吐［8］。本研究中非IgE介导组患儿多表现腹泻，与相关报道一致［9-10］。长久的腹泻及呕吐多由非IgE介导，可能与其不同的免疫机制有关。IgE介导的I型超敏反应是由肥大细胞（MC）、嗜酸性粒细胞（EOS）释放组胺、前列腺素等生物活性物质引发的速发型超敏反应，多在数分钟及数小时内发作，表现为毛细血管扩张、血管通透性增强、平滑肌收缩以及腺体分泌，以口腔综合征、皮肤及呼吸道症状多见［11-12］。非IgE介导的过敏往往表现为消化系统病变，它在胃肠道的发病机制主要是T细胞介导的超敏反应，过敏原通过胃肠道刺激T细胞活化，致敏的T细胞分泌肿瘤坏死因子α等致炎因子，这些炎性细胞因子增加胃肠道黏膜通透性，使大量过敏原和液体进入胃肠道黏膜下层和管腔，激活特异性淋巴细胞，加剧破坏胃肠道黏膜［13-14］，引起腹泻及呕吐等消化道病变。

牛奶蛋白过敏可归属为中医“小儿泄泻”的范畴。“小儿泄泻”以脾脏虚损为内因，复感外邪引发而成，这与西医认为CMPA的发病机制的理论相符。由于小儿脏腑娇嫩，脾常不足，脾为气血运化之源，主运化水谷精微，中焦不能腐熟水谷、泌糟粕，合污而下成泄泻。小儿脾胃薄弱，喂养不当，过饮过食，易伤及胃气，胃失和降，可致泄泻及呕吐。所以脾虚夹食及伤食多见，与本研究相吻合。中医认为小儿泄泻的病位主在脾胃，泄泻日久可伤及肾；“风、寒、暑、湿”是其主要外在病因，内在病因责之脾胃运化无力及内伤乳食。本研究显示IgE介导的CMPA检出率较低，以非IgE介导为主，与国内外研究吻合［7，15］。据临床统计，CMPA的中医证型主要可分为以下六型：脾虚型：本研究中较为多见，小儿胃肠薄弱，脾常不足，易伤及脾胃引起脾虚呕、泻，以大便稀溏、时轻时重、机体消瘦、乏力、舌淡苔白为特点。伤食型：在临床也较常见，多伴有呕吐，呕吐以呕吐酸臭不化物为特征，泄泻则具有大便含乳凝块为乳积、含食物残渣为食积的特点。湿热型：主要表现为泄泻急迫，量多次频，气味臭秽。风寒型：由于感受风寒之邪，束于机表，损伤脾胃之气，而致风寒泻，主要以大便清稀伴泡沫，臭味不甚为特征。脾肾阳虚型：主要以泄泻不止，大便及呕吐物清冷，四肢不温，精神疲软，面色苍白为特点。在牛奶蛋白过敏导致的泄泻疾病中，如表3所示，只有7例，患儿改换奶粉后病情未见明显缓解，现仍为中西医治疗之重证、难证。变证：多为急症、重症中之危证，包括气阴两虚和阴竭阳脱；以精神疲萎、皮肤干燥、小便短少、面色苍白或青灰、表情淡漠、四肢逆冷、脉微欲绝为特点。西医认为牛奶蛋白过敏可导致恶性循环，一个组织器官可累及多个组织器官，故早期阻断过敏历程防止过敏症状从皮肤及胃肠道发展至呼吸系统具有重要的意义［16］。

本研究结果显示CMPA多由非IgE介导，症状以腹泻最为常见；非IgE介导的CMPA与中医证型密切相关，该组中医证型由多到少的排列顺序依次为脾虚夹食、伤食、脾虚、湿热、脾肾阳虚、脾胃虚寒、风寒及肝气犯胃。其中脾虚夹食证和伤食证较为常见，脾肾阳虚型为CMPA治疗的重证及难证，本病可发展为变证而危及生命。但由于本次收集的病例相对过少，不可避免有证型的遗漏和误差。综上所述，非IgE介导的CMPA与中医证型密切相关，中医辨证分型随着患儿病程、症状表现或病情变化而不断改变，明确CMPA的中医证型可为探究CMPA的中医治疗途径提供理论依据并指导制定个体化治疗方案，值得进一步研究及推广。