纵切横缝法联合湿润烧伤膏灌注治疗重度肛管直肠狭窄1 例报告

刘柳洪

肛管直肠狭窄是指由于先天缺陷或后天手术、炎症反应等因素导致的肛门、 肛管和直肠腔道内径部分或全部缩小, 可导致肠内容物通过困难, 出现排便障碍、 便条变细、 肛门疼痛、 里急后重、 腹胀坠痛等症状, 严重者还可出现不完全性低位结肠梗阻［1］。 目前, 临床治疗肛管直肠狭窄的方法主要有肛管直肠扩张术、 瘢痕松解术、 切开挂线疗法以及狭窄环切开术等, 但此类治疗方法大多需切断部分括约肌, 通过移植肛门周围皮肤修补肛管直肠, 易导致不完全性肛门失禁, 疗效不甚理想［2－3］。 为探寻一种更为有效的肛管直肠狭窄治疗方法, 本研究笔者将纵切横缝法与湿润烧伤膏灌注联合应用于1例混合痔外剥内扎术后重度肛管直肠狭窄患者的治疗, 取得了满意的临床疗效, 现报道如下。

1 病例资料

患者, 男性, 58 岁, 因 “混合痔外剥内扎术后排便困难6 月余未愈” 收入院。 患者于入院前6个月于某医院行混合痔外剥内扎术治疗 (具体不详), 术后出现排便困难、 肛门瘙痒、 不完全性大便失禁、 里急后重、 腹部坠痛等症状, 需每日服用泻药排便, 且每天大便4 ～5 次, 伴有排便时、 排便后肛门疼痛及间断性便血, 始终未见好转, 且于近日自感症状加重, 为求治疗, 遂来本院就诊。 专科检查: 肛管直肠呈环形重度狭窄, 截石位3 点、9 点及11 点处可见陈旧性手术瘢痕, 6 点处可见肛管皮肤裂开； 肛门指诊检查显示, 仅能进入小指末节, 指套有鲜血, 触痛明显。 临床诊断: 重度肛管直肠狭窄； 肛裂。

患者入院后行纵切横缝法联合湿润烧伤膏灌注治疗, 术中取膀胱截石位, 常规消毒, 局部麻醉满意后, 切除瘢痕组织, 并沿肛裂正中做一纵行切口, 上至齿状线上0.5 cm, 下至肛缘外1.0 cm,依次切开皮下组织、 肛门外括约肌皮下部及浅部、部分肛门内括约肌, 打开狭窄环, 充分松解后, 用剪刀潜行分离切口边缘皮肤及黏膜0.5 ～2.0 cm 至肛门能容纳2 ～3 指； 然后, 将该纵行切口作横行全层缝合； 继而, 行手法扩肛, 至肛门能容纳4 指(若张力较大, 可在切口下方2.0 cm 处作一弧形减张切口, 以减少纵切横缝张力)； 伤口充分止血后,在肛门镜直视下于齿状线上约5.0 cm 处灌注湿润烧伤膏5 ～10 g, 并填塞湿润烧伤膏药纱及无菌纱布包扎固定, 每天换药2 ～3 次； 术后常规予以消肿止痛、 流质饮食、 便后高锰酸钾坐浴等综合治疗。 术后第5 天开始, 每3 ～4 d 行手法扩肛1 次,直至排便正常； 术后第10 天, 创面基本愈合, 大便成形、 质软, 无疼痛, 无便血, 患者出院。 出院后继续使用湿润烧伤膏灌注治疗3 个月, 每天2次, 以软化瘢痕。 出院后3 个月随访, 肛管直肠狭窄未复发, 愈后黏膜无明显瘢痕增生。 治疗过程典型图片见图1 －3。

图1 术前肛门情况； 图2 术后第1 天肛门情况； 图3 术后第10 天肛门创面基本愈合Fig.1 Anal condition before surgery； Fig.2 Anal condition on day 1 after surgery； Fig.3 Anal wound was basically healed on day 10 after surgery

2 讨论

医源性肛管直肠狭窄是混合痔外剥内扎术后常见的并发症。 相关研究显示, 外痔切除肛管组织过多、 内痔结扎全部痔核及肠黏膜、 直肠黏膜桥保留不足、 内痔结扎与药物注射处于同一平面、 手术创面过大、 扩肛时间过晚、 术后局部感染及炎症刺激等均可造成肛管直肠狭窄［4－5］。 近年来, 随着临床研究的不断深入, 部分研究发现, 混合痔外剥内扎术采用放射状切口、 尽量保留肛管皮肤及直肠黏膜、 术后尽早应用敏感抗菌药物并行手法扩肛以及改用多点切开挂线术或痔上黏膜环切术治疗均可减少术后肛管直肠狭窄的发生［6－7］。

目前, 肛管直肠狭窄的治疗方法较多, 轻者多采用扩肛治疗, 重者多行手术治疗。 纵切横缝法是治疗重度肛管直肠狭窄的传统术式, 但术后存在切口疼痛、 水肿、 创面愈合较慢等弊端。 本研究将具有促进创面愈合、 减轻创面疼痛等作用的湿润烧伤膏应用于重度肛管直肠狭窄纵切横缝术后的肛管局部治疗, 术后第10 天创面基本愈合, 明显短于瘢痕松解术后常规换药治疗的创面愈合时间4 ～8 周,且出院后3 个月随访, 愈后黏膜无明显瘢痕增生［8］。 分析其作用机制可能为, 湿润烧伤膏内含有的有效成分能够提高创面组织中血管内皮生长因子、 碱性成纤维细胞生长因子、 表皮生长因子的表达水平, 加速创面愈合； 可在术后创面表层形成一层保护膜, 隔绝粪便、 炎症介质对创面的刺激, 将创面置于生理性湿润环境中, 利于创面修复； 其内含有的黄芩甙、 小檗碱等成分可破坏细菌生存环境, 抑制细菌繁殖及毒性物质释放, 有效预防和控制创面感染； 同时, 其有效成分还可抑制成纤维细胞过度分化与增殖, 防止胶原蛋白黏多糖过量合成与分泌, 促使术后创面修复早期上皮细胞和纤维细胞即按1∶4 的比例生长, 从而减少瘢痕组织形成,促进肛门结构重塑与功能恢复［9－10］。

综上所述, 纵切横缝法联合湿润烧伤膏灌注治疗重度肛管直肠狭窄, 可有效促进术后创面愈合,缩短创面愈合时间, 减少瘢痕增生, 防止肛管直肠狭窄复发, 疗效显著, 值得临床推广应用。 但需要注意的是, 术中切除瘢痕组织前需钳夹切口两侧,充分止血； 减张游离切缘应距直肠黏膜下1.0 ～2.0 cm, 避免张力过大导致术后切口愈合不佳或肛管上皮缺损导致瘢痕增生； 术后及时给予敏感抗菌药物和润肠通便药物, 以防止术后感染、 减轻患者排便痛苦［11－13］。