创疡再生医疗技术联合自体微粒皮种植治疗Wagner 5 级糖尿病足临床体会

尤世杰 丁明华

糖尿病足是糖尿病患者因下肢远端周围神经及血管病变导致的足部感染、 溃疡或深层组织破坏［1］, 具有致残率高、 死亡率高等特点, 是造成糖尿病患者截肢的主要原因之一。 流行病学研究资料显示, 糖尿病足截肢患者平均生存时间仅为5.38年, 截肢后糖尿病足患者5 年内死亡率高达45.8% ～67.0%, 严重威胁了患者的生命安全［2－3］。 为尽可能保留糖尿病足患肢功能、 减少截肢率、 降低死亡率, 本研究笔者将创疡再生医疗技术与自体微粒皮种植联合应用于33 例Wagner 5 级糖尿病足患者的治疗, 取得了满意的临床疗效, 现报道如下。

1 临床资料

纳入2017 年11 月至2019 年11 月中铁十二局集团有限公司中心医院收治的33 例Wagner 5 级糖尿病足患者作为研究对象, 其中男性17 例、 女性16 例, 年龄 54 ～82 岁, 平均 69 岁。 纳入标准: 符合2 型糖尿病及Wagner 5 级糖尿病足的诊断标准,且糖尿病足为感染缺血混合型 (干湿型)； 2 型糖尿病病史5 年及以上, 且伴有轻度或中度双下肢动脉硬化； 对本研究知情同意, 并自愿签署知情同意书。 排除标准: 合并有严重高血压、 心脑血管疾病等基础疾病； 合并有重度小肠功能缺失； 合并有糖尿病肾病等其他严重并发症； 对本研究所用药物成分过敏或为过敏体质。 本研究经中铁十二局集团有限公司中心医院医学伦理委员会批准, 且所有患者均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 基础治疗

所有患者入院后均积极予以胰岛素调控血糖、抗生素抗感染、 低分子肝素钠抗凝、 调节血脂、 改善微循环、 营养神经以及营养支持等对症支持治疗。

2.2 创面治疗

所有患者创面均采用创疡再生医疗技术联合自体微粒皮种植治疗, 局部创面经坏死组织剜除术、蚕食清创术治疗后均匀涂抹湿润烧伤膏, 厚1.5 ～2.0 mm, 并依次填塞覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌纱布包扎, 每天换药2 次, 每次换药时用无菌干纱布拭净创面残余药膏、 液化物及坏死组织。 待创面肉芽组织生长良好后行自体微粒皮种植: 常规碘伏消毒铺巾, 刮勺反复搔刮创面至少量渗血, 并将创面肉芽组织修剪至与皮缘平齐, 生理盐水反复冲洗后, 用植皮镊及植皮针将微粒皮 (选健侧大腿前外侧或小腿胫后侧为供皮区, 常规消毒麻醉后, 按供皮区面积与创面面积比例为1∶10 ～20 辊轴式切取刃厚皮片, 并剪成直径为1.0 mm 大小的微粒皮,置于生理盐水中备用； 供皮区创面行湿润烧伤膏药纱及无菌干纱布加压包扎治疗, 每天换药1 次, 直至创面完全愈合) 以间隔2.0 ～4.0 mm、 深2.0 ～3.0 mm 为准种植于创面, 继而覆盖湿润烧伤膏药纱及碘伏纱布加压包扎固定5 d； 而后继续使用湿润烧伤膏换药治疗, 每天1 次, 直至创面完全愈合。

3 结果

3.1 治疗结果

33 例患者中除1 例患者未愈出院外, 其余32例患者创面均完全愈合, 愈合时间为77 ～104 d,平均88 d, 且治疗过程中均未发生创面感染； 治疗结束后1 年随访, 32 例患者愈后创面均未复发,愈后患足功能良好。

3.2 典型病例

患者, 男性, 61 岁, 因 “右足破溃流脓10 d”收入院。 患者于入院前10 d 无明显诱因出现右足拇指红肿、 感觉异常, 未予特殊处理, 后远趾关节处皮肤出现破溃流脓, 于家中自行应用碘伏换药治疗, 未见好转且拇指逐渐发黑坏死、 创面逐渐增大、 肿胀加重蔓延, 为求进一步治疗, 遂来本院就诊。 专科检查: 右足、 右小腿高度肿胀, 腘动脉、足背动脉搏动减弱； 右足拇指处皮肤破溃流脓伴恶臭, 探查可见第一跖趾关节面、 拇伸肌腱外露, 探骨试验阳性, 拇指远节、 近节趾骨发黑坏死, 病理性离断。 临床诊断: 糖尿病足 (Wagner 5 级)； 2型糖尿病； 糖尿病周围神经病变； 双下肢动脉硬化闭塞症； 低蛋白血症； 营养不良； 重度贫血； 电解质紊乱。

患者入院后在积极抗感染、 活血化瘀、 改善微循环、 纠正电解质紊乱以及加强营养等对症支持治疗的基础上, 局部创面行蚕食清创后予以创疡再生医疗技术联合自体微粒皮种植治疗 (方法同2.2),治疗85 d, 创面完全愈合, 患者出院； 出院后1 年随访, 患足功能良好, 愈后创面未复发。 治疗过程典型图片见图1 －8。

图1 －2 蚕食清创术后创面情况； 图3 创面行湿润烧伤膏换药治疗； 图4 湿润烧伤膏治疗55 d 后,肉芽组织生长良好, 包裹外露肌腱； 图5 自体微粒皮种植术后5 d 创面情况； 图6 自体微粒皮种植术后20 d, 创面基本上皮化； 图7 自体微粒皮种植术后25 d, 创面基本愈合； 图8 左大腿供皮区创面治疗10 d 后, 创面愈合, 愈后皮肤无瘢痕增生Fig.1 －2 The wound after encroached debridement on admission； Fig.3 The wound was treated with dressing change of MEBO； Fig.4 After 55 days of treatment with MEBO, granulation tissues grew well to cover the exposed tendons； Fig.5 The wound on day 5 of autologous microskin implantation； Fig.6 The wound on day 20 of autologous microskin implantation； Fig.7 The wound was basically healed on day 25 of autologous microskin implantation； Fig.8 The donor-site wound at left thigh was healed and no hypertrophic scar was observed on day 10 of treatment

4 讨论

糖尿病足是局部皮肤组织缺血、 缺氧、 感觉异常导致的慢性进行性疾病, 多由血管、 周围神经病变以及机械性损伤所致［4］。 目前, 临床治疗糖尿病足的方法较多, 如外用敷料、 生长因子、 组织工程、 干细胞移植等, 但诸多治疗方法虽取得了一定的临床疗效［5］, 截肢率及远期死亡率却仍较高, 尤其是Wagner 5 级糖尿病足创面组织缺损较大, 局部皮瓣转移、 异体皮移植等条件欠佳, 皮瓣成活率较低, 截肢率更是居高不下, 如何有效保留患肢功能、 降低截肢率仍是临床研究的重点及难点［6］。

自体微粒皮种植是一种可以重复操作的创面修复方法, 其所用微粒皮含有表皮、 真皮和皮下组织等皮肤全层结构, 各层结构能够快速延伸、 扩展,与创面皮肤连接, 实现创面快速愈合, 且具有排斥反应小、 供皮量少、 成活率高等优点［7－8］。 创疡再生医疗技术是通过激活创面组织内的潜能再生细胞, 实现创面缺损组织再生修复的一种治疗技术,其内含有的有效成分可激活创面组织内的潜能再生细胞, 并将其转化为干细胞, 再在原位增殖、 分化为创面各层组织细胞, 且其内含有的碳水化合物、脂肪酸、 氨基酸、 维生素等成分, 还可为创面的再生修复提供丰富的营养物质, 促进创面愈合［9］； 可与创面坏死组织发生水解、 酶解、 酸败、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化学反应, 无损伤地液化排除坏死组织, 将创面置于生理性湿润环境内, 利于创面的愈合［10－11］； 可在创面表层形成一层保护膜,隔绝外界病原微生物对创面的侵袭, 防治创面感染［12］。 本研究将创疡再生医疗技术与自体微粒皮种植联合应用于Wagner 5 级糖尿病足的治疗, 结果显示, 除1 例患者未愈出院外, 其余32 例患者创面均完全愈合, 且治疗过程中均未发生创面感染, 随访1 年愈后创面未复发、 患足功能良好。 可见, 创疡再生医疗技术在糖尿病足愈合早期清除坏死组织后, 为创面提供了生理性湿润环境, 抑制了细菌生长； 在糖尿病足愈合中期为创面肉芽组织的生长提供了丰富的营养物质, 且不会破坏正常组织的修复进程, 为微粒皮的移植创造了良好的条件；在糖尿病足愈合后期为微粒皮的快速成活、 扩张提供了充足的营养物质, 实现了与创面周围皮肤的“无缝对接”, 促进了创面的愈合［13］。

综上所述, 创疡再生医疗技术联合自体微粒皮种植能够有效促进Wagner 5 级糖尿病足创面愈合,提高治愈率, 降低截肢率, 最大限度保留患足功能, 疗效显著, 临床应用价值较高, 值得进一步深入研究探讨。 特别是近年来随着现代科学技术的飞速发展, 创疡再生医疗技术、 负压封闭引流技术、异体生物材料被广泛应用于糖尿病足、 压疮、 创伤等各种急慢性创面的治疗［14］, 尤其是为创面的植皮治疗提供了良好条件, 并取得了较好的临床疗效［15］, 如何将异体生物材料、 创疡再生医疗技术、负压封闭引流技术以及自体微粒皮种植等多技术合理联合应用于Wagner 5 级糖尿病足的治疗值得深入研究探讨。