多技术联合治愈臀部压疮1 例报告

方洁仪 王军文 侯玉洁

压疮是皮肤、 皮下组织及肌肉长期在压力、 摩擦力、 剪切力等作用下发生的以缺血再灌注损伤为主的局部组织破溃、 坏死, 易发生于长期卧床患者的骶尾部、 坐骨结节等软组织薄弱处, 且由于此类患者基础疾病较多, 治疗及护理难度较大, 局部皮肤屏障遭到破坏, 治疗时间较长, 创面易合并病原菌感染, 致使创面迁延不愈, 给患者及其家庭造成沉重的经济负担［1－2］。 目前, 临床多于彻底清创后采用中药制剂外用、 生物敷料外敷、 基因治疗、 氧疗、 细胞治疗及负压封闭引流技术、 创疡再生医疗技术等方法处理局部压疮创面, 以促进创面肉芽组织生长［3］。 但临床研究显示, 单一使用上述治疗方法时肉芽组织生长较缓慢, 治疗效果不甚理想。 为进一步缩短压疮创面愈合时间, 提高压疮治疗效果, 本研究笔者鉴于创疡再生医疗技术及负压封闭引流技术对创面组织的再生修复具有良好的促进作用, 带蒂复合组织瓣成形术可快速封闭创面, 将三者联合应用于1 例臀部压疮患者的治疗, 取得了较好的临床疗效, 现报道如下。

1 病例资料

患者, 男性, 58 岁, 以 “右臀部皮肤红肿1年, 加重伴破溃1 月余” 为主诉于2021 年4 月7日入院治疗。 患者于7 年前因外伤致脊柱骨折, 双下肢瘫痪, 此后长期卧床、 坐轮椅； 1 年前右臀部皮肤出现暗红, 渐趋暗紫, 继之色黑, 未予特殊处理； 1 个月前红肿部位皮肤破溃, 继而液化坏死,伴臭秽脓液溢出, 为求治疗, 遂来本院就诊。 患者局部疼痛感缺失, 二便失禁, 既往无高血压、 心脏病、 糖尿病等病史。 专科检查: 患者右臀部近坐骨结节处红肿明显, 可见面积约4.0 cm×5.0 cm、 深约3.0 cm 达肌层及深筋膜层的溃疡创面, 创面表层覆有大量黑褐色和 (或) 黄色坏死组织, 伴恶臭味脓性分泌物渗出, 触痛觉缺失； 探查可见内下方有深约10.0 cm 的腔隙, 于近阴囊处出现黄豆大小破溃口, 挤压可见脓性分泌物溢出； 阴囊稍红肿。 辅助检查: 创面分泌物细菌培养结果显示鲍曼不动杆菌 (为多重耐药菌株) 感染。 临床诊断:右臀部压疮 (Ⅳ期)。

患者入院后, 根据药物敏感试验结果予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、 纠正电解质紊乱、 改善微循环等对症支持治疗, 嘱患者高蛋白、高热量饮食, 使用波动式气垫床, 每2 h 翻身1次。 与此同时, 采用剪刀清除局部创面黑色及黄白色坏死组织, 腔隙采用手术刀沿长轴切开, 并依次采用双氧水、 络合碘、 生理盐水冲洗； 继而, 创面均匀涂抹湿润烧伤膏, 厚约2.0 mm, 并依次覆盖2层湿润烧伤膏药纱及无菌纱布包扎, 每天换药2次。 治疗9 d 后, 局部红肿消退, 坏死组织明显减少, 但肉芽组织轻微水肿, 遂于络合碘、 生理盐水反复冲洗, 剪刀剪除老化肉芽组织至少量新鲜血液渗出后改为负压封闭引流治疗, 创面填塞负压海绵, 覆盖半透明膜, 连接负压装置持续引流, 压力维持在 －300 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kpa), 每天采用生理盐水冲洗1 次, 每3 d 更换1 次敷料。 负压封闭引流治疗6 d 后, 肉芽组织生长良好, 创面明显缩小, 再次改为湿润烧伤膏换药治疗。 后湿润烧伤膏及负压封闭引流交替治疗至入院34 d 后,创面明显缩小, 具备较好的皮瓣移植条件, 于局麻下行带蒂复合组织瓣成形术修复创面； 继而, 采用1-0 可吸收线缝合肌层、 3-0 可吸收线缝合皮下组织、 4-0 非可吸收线缝合皮肤, 留置橡皮引流管,覆盖无菌敷料, 弹力绷带加压包扎； 术后患肢制动, 并再次予以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。 术后15 d, 创面完全愈合, 皮下组织饱满, 拆除缝线。 治疗过程典型图片见图1 －8。

图1 患者入院时创面情况； 图2 患者入院第9 天创面愈合情况； 图3 患者入院第11 天创面愈合情况； 图4 患者入院第19 天创面愈合情况Fig.1 The wound on admission； Fig.2 The wound on day 9 of admission； Fig.3 The wound on day 11 of admission； Fig.4 The wound on day 19 of admission

图5 患者入院第25 天创面愈合情况； 图6 患者入院第34 天创面愈合情况； 图7 带蒂复合组织瓣成形术后第2 天创面情况； 图8 带蒂复合组织瓣成形术后第15 天创面完全愈合Fig.5 The wound on day 25 of admission； Fig.6 The wound on day 34 of admission； Fig.7 The wound on day 2 after the pedicled composite tissue flap plasty； Fig.8 The wound was completely healed on day 15 after the pedicled composite tissue flap plasty

2 讨论

随着人口老龄化的逐年加剧以及交通运输业、建筑业的高速发展, 由高血压、 糖尿病、 脑卒中等疾病以及车祸、 外伤等意外事故导致的长期卧床者逐渐增多。 压疮是长期卧床者常见的并发症之一,且此类患者多合并糖尿病、 营养不良等基础疾病,治疗难度较大, 一旦治疗不当或治疗不及时, 可继发全身感染、 脓毒血症、 多器官功能衰竭、 休克等危及患者生命安全。 另外, 长时间的住院治疗及高昂的住院费用还会给患者造成巨大的心理压力。

临床研究证实, 受压部位局部组织因长期受压造成的缺血缺氧而导致的微循环障碍、 功能性毛细血管减少是压疮治疗较困难的原因之一［4］； 大量组织坏死致使多种细菌入侵, 以及抗生素长时间应用导致的多重耐药菌形成, 缺血再灌注损伤引发的获得性免疫功能紊乱亦是压疮创面迁延难愈的原因所在［5］。 目前, 临床常采用的转移皮瓣修复术并不适用于面积较大的压疮创面, 外科换药则需花费大量时间及精力, 且创面愈合时间较长。 而湿润烧伤膏作为创疡再生医疗技术的核心药物, 其含有的黄芩甙、 小檗碱等成分可无损伤地液化排除创面坏死组织, 破坏细菌生长繁殖环境, 有效抑制细菌生长,降低细菌活性, 且其能够在创面表层形成一层保护膜, 有效隔绝外界细菌对创面侵袭的同时, 防止创面水分丢失, 为创面的再生愈合营造生理性湿润环境［6］； 其内含有的脂肪酸、 氨基酸、 维生素、 碳水化合物等成分可为创面基底细胞的再生修复提供充足的营养, 加快创面愈合［7］； 其内含有的有效成分还可增加血管内皮生长因子、 碱性成纤维细胞生长因子、 表皮生长因子的表达水平, 促进成纤维细胞及血管内皮细胞的增殖分化, 从而加快肉芽组织生长, 促进创面愈合［8－9］。 负压封闭引流可通过持续负压吸引促进血管内皮细胞分裂增殖, 增加新生毛细血管数量, 进而提高创面血流量, 促进创面肉芽组织生长, 加速创面愈合［10］； 可通过修复毛细血管基膜, 缩小血管内皮细胞间隙, 降低血管通透性, 有效减轻局部组织水肿［11］； 可通过持续负压吸引快速排出创面坏死组织、 分泌物及病原微生物, 且负压创造的低氧环境能够在抑制病原微生物生长繁殖的同时, 增强多形核白细胞释放溶菌酶的活性, 分解病原微生物, 进而促进被细菌感染的肉芽组织及老化肉芽组织向新鲜肉芽组织转化［12］。

本研究患者基础情况尚可, 笔者在给予患者局部清创、 扩创后行湿润烧伤膏换药治疗, 肉芽组织快速生长, 至治疗第9 天时创面已明显缩小, 但鉴于部分肉芽组织水肿, 遂改为负压封闭引流治疗以防止肉芽组织水肿老化, 同时促进创面组织贴合而避免无效腔形成, 改善局部血液循环而进一步加快创面愈合。 后在湿润烧伤膏及负压封闭引流交替治疗至入院34 d 后, 创面显著缩小, 具备较好的皮瓣移植条件, 于局麻下行带蒂复合组织瓣成形术修复创面, 术后15 d 创面完全愈合, 皮下组织饱满。由此可见, 将创疡再生医疗技术、 负压封闭引流技术以及带蒂复合组织瓣成形术联合应用于压疮的治疗, 与既往研究［13－14］中的创疡再生医疗技术、 负压封闭引流技术单一疗法相比, 有效促进了肉芽组织的快速生长, 明显缩短了疗程； 与带蒂复合组织瓣成形术［15］的单一治疗相比, 前期创疡再生医疗技术及负压封闭引流技术为后期的组织瓣移植创造了有利条件。

综上所述, 创疡再生医疗技术、 负压封闭引流技术以及带蒂复合组织瓣成形术多技术联合治疗压疮, 可明显促进肉芽组织生长, 缩短创面愈合时间, 疗效显著, 临床应用价值较高。