A 型肉毒毒素联合光动力疗法在增生性瘢痕中的应用效果分析

张 易

增生性瘢痕 (hyperplastic scar, HS) 是真皮或深部组织损伤后新生结缔组织过度增生修复的一种临床表现, 可伴有色素沉着、 瘙痒、 疼痛等, 不仅影响局部美观, 严重者还可导致局部功能障碍, 影响患者生活质量。 相关研究显示, HS 的发病机制较为复杂, 临床治疗主要以中药外敷、 手术、 光电技术等治疗为主, 虽可在一定程度上改善瘢痕质地、 促进瘢痕组织消退, 但整体疗效仍有待提高［1－2］。 A 型 肉 毒 毒 素 (botulinum toxin type A,BTXA) 因能够通过抑制纤维细胞周期而延缓成纤维细胞生长, 进而抑制HS 进展, 且不良反应较少, 尤其是在瘢痕疙瘩的防治方面取得了显著的疗效, 被广泛应用于整形美容领域［3］。 光动力疗法(photodynamic therapy, PDT) 因能够通过光动力效应促进皮损愈合而被广泛应用于各种皮肤病的治疗, 且安全性较高［4］。 本研究笔者为进一步提高HS 的治疗效果, 将 BTXA 与 PDT 联合应用于 HS的治疗, 取得了较好的临床疗效, 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至2020 年5 月南阳市第二人民医院收治的70 例HS 患者作为研究对象, 按照不同治疗方法将其分为研究组与对照组, 每组35 例。研究组男性 20 例、 女性 15 例, 年龄 18 ～45 岁［ (28.65 ± 5.62) 岁］, 病程 5 个月 ～ 2.5 年［ (18.05 ±6.08) 个月］, 皮损面积5.08 ～13.53 cm2［ (8.10 ±1.55) cm2］； 对照组男性 21 例、 女性 14例, 年龄19 ～42 岁 ［ (29.13 ±6.14) 岁］, 病程6个月 ～2 年 ［ (17.63 ±2.10) 个月］, 皮损面积5.12 ～13.50 cm2［(7.93 ±1.78) cm2］。 两组患者性别分布情况对比采用卡方检验,χ2＝0.059、P＝0.808,P＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性； 年龄、 病程及皮损面积对比采用独立样本t检验,t＝ 0.341、 0.386、 0.426,P＝ 0.734、 0.701、0.671,P均＞0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性。 本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会批准, 且所有患者或家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 符合 《现代瘢痕学》［5］中烧伤后HS 的诊断标准, 且均位于双上肢； 瘢痕组织出现明显瘙痒、 疼痛、 红肿等症状； 对本研究知情同意。 排除标准: 入组前接受过激光、 放射等治疗；合并有瘢痕周围严重感染； 既往有HS 史； 合并有恶性肿瘤； 合并有免疫缺陷性疾病。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组: 瘢痕部位常规消毒后, 根据瘢痕大小采用注射用BTXA (Allergan Pharmaceuticals Ireland生产, 注册证号 S20171003) 进行治疗, 取2 ml 0.9%氯化钠将BTXA 稀释至浓度为50 U/ml； 采用无菌注射器于瘢痕实质内进行多点注射, 待药液向周围组织浸润, 瘢痕组织明显膨隆且颜色变白后停止, 并于距离瘢痕周围1.0 cm 处进行交错注射,每处注射1 ～2 U, 总注射量小于100 U； 注射结束后, 局部压迫止血, 并将盐酸氨酮戊酸外用散 (上海复旦张江生物医药股份有限公司生产, 国药准字H200700027) 制成浓度为20%的5-氨基酮戊酸凝胶, 均匀涂抹于瘢痕组织。 BTXA 每月注射1 次、5-氨基酮戊酸凝胶每周涂抹 1 次, 连续治疗 4个月。

研究组: 在对照组治疗的基础上联合应用PDT治疗, BTXA 注射后1 周, 瘢痕部位常规清洁后,依次覆盖5-氨基酮戊酸药纱及无菌敷料包扎, 4 h后暴露患处, 清除残余药膏； 患者取仰卧位, 面罩遮盖面部, 调整光动力治疗仪 (上海益联科教设备有限公司生产) 与瘢痕部位距离15.0 cm, 根据瘢痕面积及色素沉着程度将波长设置为635 nm, 能量密度设置为100 J/m2, 功率密度设置为80 mW/cm2,每次照射30 min (保持瘢痕组织持续照射, 操作人员操作过程中需佩戴红光护目镜)； 照射结束后,照射部位避光24 h, 局部涂抹保湿剂、 防晒霜。 每月照射2 次, 连续治疗4 个月。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者瘢痕评分、 磷酸化信号转导与转录激活因子3 (phosphorylated-signal transducers and activators of transcription 3, p-STAT3) 与早期生长反应因子-1 (early growth response factor-1, Egr-1)表达水平、 临床疗效以及不良反应发生情况。

分别于治疗前及治疗4 个月后采用温哥华瘢痕量表 (Vancouver scar scale, VSS)［6］评估患者瘢痕增生情况, VSS 共包含色泽、 厚度、 血管分布、 柔软度4 个维度, 总分为0 ～15 分, 分值越高表示瘢痕增生越严重； 取患者瘢痕组织样本, 常规固定、脱水、 包埋、 切片后, 采用免疫组化法检测p-STAT3、 Egr-1 表达水平 (试剂盒均由北京豪迈生物工程有限公司生产)。

治疗4 个月后, 参照 《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》［7］中瘢痕颜色、 厚度、 质地变化等评估两组患者临床疗效: 充血减少, 色泽与周围皮肤接近, 80%以上瘢痕组织较治疗前明显平整为显效；瘢痕部位疼痛、 红肿等症状明显减轻, 50% ～80%瘢痕组织较治疗前明显平整为有效； 未达到上述两个标准为无效； 总有效率＝ (显效例数+ 有效例数) /总例数×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行统计学分析, 其中计数资料以频数或百分比表示, 采用卡方检验或等级资料的秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差 () 表示, 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者VSS 评分对比

治疗前, 两组患者VSS 评分无明显差异 (P＞0.05), 具有可比性； 治疗4 个月, 研究组患者VSS 评分明显低于对照组 (P＜0.05), 详见表1。

表1 两组HS 患者VSS 评分对比 （分，）Table 1 Comparison of VSS scores of HS patients between the two groups （point，）

表1 两组HS 患者VSS 评分对比 （分，）Table 1 Comparison of VSS scores of HS patients between the two groups （point，）

注: HS 为增生性瘢痕, VSS 为温哥华瘢痕量表； 研究组患者采用A 型肉毒毒素联合光动力疗法治疗, 对照组患者单纯采用A型肉毒毒素治疗Note: HS: hyperplastic scar, VSS: Vancouver scar scale； Patients in study group were treated with botulinum toxin type A combined with photodynamic therapy, whereas patients in control group were treated with botulinum toxin type A only

组别Group例数Number of cases治疗前Before treatment治疗4 个月4 months after treatment研究组Study group 35 9.31 ± 1.28 5.42 ± 1.07对照组Control group 35 9.27 ± 1.32 6.63 ± 1.10 t 值t value 0.129 4.665 P 值P value 0.898 ＜0.001

3.2 两组患者p-STAT3、 Egr-1 表达水平对比

治疗前, 两组患者 p-STAT3、 Egr-1 表达水平无明显差异 (P均＞0.05), 具有可比性； 治疗4个月, 研究组患者p-STAT3、 Egr-1 表达水平均明显低于对照组 (P均＜0.05), 详见表2。

表2 两组HS 患者p-STAT3、 Egr-1 表达水平对比 （）Table 2 Comparison of the expression levels of p-STAT3 and Egr-1 of HS patients between the two groups （）

表2 两组HS 患者p-STAT3、 Egr-1 表达水平对比 （）Table 2 Comparison of the expression levels of p-STAT3 and Egr-1 of HS patients between the two groups （）

注: HS 为增生性瘢痕, p-STAT3 为磷酸化信号转导与转录激活因子3, Egr-1 为早期生长反应因子-1； 研究组患者采用A 型肉毒毒素联合光动力疗法治疗, 对照组患者单纯采用A 型肉毒毒素治疗Note: HS:hyperplastic scar,p-STAT3:phosphorylated signal transducer and activator of transcription 3, Egr-1: early growth response factor-1； Patients in study group were treated with botulinum toxin type A combined with photodynamic therapy, whereas patients in control group were treated with botulinum toxin type A only

p-STAT3Egr-1组别Group例数Number of cases治疗前Before treatment治疗4 个月4 months after treatment治疗前Before treatment治疗4 个月4 months after treatment研究组Study group 35 0.40 ± 0.03 0.16 ± 0.02 1.24 ± 0.22 0.56 ± 0.08对照组Control group 35 0.39 ± 0.05 0.24 ± 0.04 1.26 ± 0.19 0.81 ± 0.10 t 值t value 1.015 10.583 0.407 11.549 P 值P value 0.314 ＜0.001 0.685 ＜0.001

3.3 两组患者临床疗效对比

治疗4 个月后, 研究组患者中显效19 例、 有效11 例、 无效5 例, 总有效率为85.71%, 明显优于对照组患者的显效12 例、 有效10 例、 无效13例, 总有效率 62.86% (Z＝ －2.129,P＝0.033)。

3.4 两组患者不良反应发生情况对比

研究组患者出现瘢痕局部红肿疼痛3 例、 色素减退2 例、 毛细血管扩张2 例, 不良反应发生率为20.00%, 对照组患者出现瘢痕局部红肿疼痛2 例、色素减退1 例、 毛细血管扩张1 例, 不良反应发生率为 11.43%, 两组对比采用卡方检验,χ2＝0.971,P＝0.324, 差异无统计学意义。

4 讨论

瘢痕多为烧伤或创伤等引起的正常组织外观形态及组织病理学改变, 是人体自卫系统修复过程的必然产物, 但瘢痕增长超过一定限度可出现持续性生长的肿块, 并伴有疼痛、 瘙痒等症状, 严重者可因瘢痕组织挛缩致使局部功能障碍, 严重影响患者的正常生活［7－8］。 目前, HS 的具体病变机制尚不完全明确, 也无理想的治疗方法［9］。

为提高HS 的治疗效果, 本研究笔者将BTXA与PDT 联合应用于此类患者的治疗, 其中BTXA 可通过裂解胆碱能神经末梢前膜内突触相关膜蛋白25 阻断外周乙酰胆碱的释放, 进而诱发肌肉松弛性麻痹［10］, 以达到减少瘢痕组织内胶原纤维沉积及成纤维细胞增生的目的［11］； 可通过降低转化因子β1 的浓度, 促进胶原蛋白降解, 缓解瘢痕症状；可抑制谷氨酸、 P 物质等多种神经递质的释放, 以缓解瘢痕组织炎症反应, 改善瘙痒症状［12］。 PDT可通过激光照射光敏剂产生较多的活性氧物质, 使生物大分子物质产生细胞毒性, 诱导血管内皮细胞凋亡, 进而破坏瘢痕内新生血管, 达到减少瘢痕增生的目的［13－14］； 可降低纤维细胞中胶原蛋白Ⅰ/ⅢmRNA 的表达水平, 促进胶原蛋白与细胞外基质降解, 进而抑制瘢痕增生。 本研究结果显示, BTXA联合PDT 治疗的研究组患者VSS 评分明显低于单纯采用BTXA 治疗的对照组, 临床疗效明显优于对照组, 且不良反应发生率与对照组无明显差异。 可见, BTXA 联合PDT 治疗在提高临床疗效、 改善瘢痕症状的同时, 并未增加患者的不良反应发生率,安全性较好。 分析其原因可能与PDT 为冷光化学反应, 不会破坏组织完整性有关。

相关研究显示, p-STAT3 可调节细胞生长、 增殖、 程序化死亡及凋亡等, 其过度表达可加速细胞增生, 促进组织成纤维化； Egr-1 可参与细胞凋亡、分化、 免疫应答、 组织修复等过程, 在正常上皮细胞中含量较低, 在纤维细胞中含量较高［15］。 本研究中研究组患者治疗后p-STAT3、 Egr-1 水平均低于对照组。 可见, BTXA 联合 PDT 可降低p-STAT3、Egr-1 的表达水平, 抑制细胞增生, 减少组织纤维化, 具体作用机制有待进一步深入研究探讨。

综上所述, BTXA 联合PDT 治疗 HS, 可降低瘢痕组织中p-STAT3、 Egr-1 的表达水平, 有效促进瘢痕组织消退, 改善瘢痕症状, 提高治疗效果,安全性较高, 值得临床推广应用。 但本研究样本量较小, 结果可能存在一定偏倚, 还需加大样本量、开展多中心前瞻性研究进一步验证。