出科考核在内科住院医师规范化培训中的实施及评价

侍效春，黄 璨，李 航

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.感染科； 2.内科； 3.肾内科， 北京 100730)

住院医师培训是一项系统复杂的工程，是毕业后医学教育体系的重要组成部分。内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是学习和掌握其他临床学科的重要基础，并与各临床学科之间有着密切的联系。内科住院医师需要兼具良好的临床思维和优秀的操作技能，住院医师规范化培训(简称“规培”)是为了能够促进住院医师的知识、技能和态度不断提高。因此，北京协和医院内科制定了一系列的考核制度来保障培训质量，包括入口客观结构化临床考试(objective structural clinical examination，OSCE)、独立值班考核、出科考核、年度考核和出口OSCE等。其中，出科考核是内科住院医师考核制度中的一环，在住院医师规范化培训的过程性评价中发挥着重要的作用。鉴于此，我们对出科考核在内科住院医生临床能力评价方面的适用性以及对培训的指导意义进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月至2019年8月进入北京协和医院内科进行规培的住院医师共200人为研究对象，包括北京协和医院内科住院医师58人、专业型硕士研究生89人和北京市规培住院医师53人(表1)。专业型硕士研究生是指北京协和医院内科的临床型医学硕士，在读期间接受3年住院医师规范化培训。北京市规培住院医师包括外院专业型临床硕士研究生和北京市基地规培住院医师，均在北京协和医院内科完成3年规范化培训。

表1 考核对象的概况Table 1 Characteristics of test participants

1.2 考核方法

住院医师在内科规培必须轮转科室包括心内科、呼吸科、消化科、肾内科、血液科、感染科、免疫科、内科ICU病房(MICU)和内分泌科这9个科室轮转2个月后进行出科考核。考核包括两部分，即出科理论考核和出科技能考核。

理论考核在出科前1周内进行。每次考核随机在题库中抽取考题，均为单项选择题，总分100分。

技能考核在住院医师出科前2周内完成。由2名病房主治医师和1名内科总住院医师组成3人考核小组。每个专科考核4道病例分析题，每题20分，语言表达简单明了和临床思维清晰评分各10分，总分100分。3位考官评分的平均分就是出科技能考核成绩。其中，未通过独立值班考核的第一年住院医师需要进行出科床旁考核，内容包括病史采集、体格检查和病历摘要书写，按照提前设计的评分量表进行评分，总分100分。

取理论考核和技能考核的平均分为出科考核成绩。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件包进行数据分析，采用KS检验数据是否符合正态性分布，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数描述。计量资料的组间比较采用单因素方差分析。所有检验均采用双侧检验。

2 结果

2.1 考核总体结果

2017至2019两学年中合计923人次出科考核，各专科的理论考核、技能考核和总成绩详见表2。不同专科间的出科理论成绩有显著差异，F=43.345，P<0.001；进一步进行两两之间的比较发现，MICU出科理论成绩显著低于其他专科(P<0.001)，感染科出科理论成绩显著低于4个专科(呼吸科、消化科、肾内科和免疫科，P<0.001)。不同专科间的出科技能成绩有显著差异，F=4.655，P<0.001；进一步进行两两之间的比较发现，血液科出科技能成绩显著高于消化科(P<0.05)、肾内科(P<0.01)和MICU(P<0.001)，而MICU出科技能成绩除了显著低于血液科外，还显著低于内分泌科(P<0.01)。不同专科间的出科总成绩有显著差异，F=34.164，P<0.001；进一步进行两两之间的比较发现，MICU出科总成绩显著低于其他专科(P<0.001)，感染科出科总成绩显著低于6个专科：呼吸科、消化科、肾内科、免疫科(P<0.001)、血液科(P<0.05)和内分泌科(P<0.05)。

2.2 不同来源规培住院医师的考核结果

按不同来源将参考住院医师分为3组，再比较他们的出科成绩(表3)。不同来源住院医师汇总的出科成绩有显著差异，本院住院医师的成绩显著高于专业型硕士研究生和北京市规培住院医师，专业型硕士研究生的成绩显著高于北京市规培住院医师。按各专科分别统计，除MICU外的其余8个专科不同来源住院医师出科成绩均有显著差异。进一步进行两两对比，结果显示心内科、呼吸科、消化科、肾内科、血液科和内分泌这6个专科的出科考核中，本院住院医师的成绩显著高于专业型硕士研究生和北京市规培住院医师；在感染科和免疫科的出科考核中，本院住院医师的成绩显著高于北京市规培住院医师。

3 讨论

培训质量是住院医师规范化培训工作的灵魂和生命，培训考核体系是质量保证体系的重要组成部分[1]。规范培训考核体系是提高培训质量的关键环节[2]。出科考核作为考核体系的中间环节，对整个培训过程起着反馈评估和质量监督的作用[3]。

表2 内科各专科出科考核成绩Table 2 Results of examination in different departments

表3 内科不同来源规培住院医师各专科出科考核成绩Table 3 Results of examination in different resident groups

通过出科考核，筛选出成绩不合格的住院医师进行针对性培训，从而达到个体化教学的目的。从不同专科的出科成绩来看，MICU和感染科的出科成绩相对较低。这反映了住院医师对重症医学和传染病学知识的欠缺是普遍存在的，为进一步的培训工作提供了参考方向。首先，应适当增加重症医学和传染病学方面的课程。其次，考虑到住院医师难以通过日常轮转工作获得足够的重症病例暴露，内科已经初步探索了重症病例模拟培训模式。第三，感染内科收治的患者以不明原因发热为主，可以和传染病专科医院联合培养住院医师，提高对传染病的认识。

不同来源的住院医师教育背景、临床培训经历不同，出科考核的成绩也有差异。综合看来，北京协和医院内科住院医师优于专业型临床硕士研究生和北京基地住院医师。这一结果与住院医师入口OSCE考核以及独立值班考核的结果也是一致的[4]。这表明对不同教育背景的住院医师应该有针对性的培训要求和计划，进行分层培养。为此，内科已经开始试点病房分层培养小组模式[5]，这有利于一部分更为优秀的住院医师的能力能够得到进一步的提高。

综上所述，北京协和医院内科的出科考核在评价内科住院医师的临床能力发挥着重要的作用，为后期开展针对性培训和分层管理提供方向，有利于提高规培的质量。