推拿治疗假性近视腧穴配伍规律的复杂网络分析

赵志斌，张云霞，余韵诗

近视（myopia）是以视近清楚、视远模糊为临床主症的一种常见眼科病证。古代医籍又称为“能近怯远症”[1]。儿童青少年时期眼轴的调节力强，常借用调节而增进视力，若用眼不当，过度疲劳，则使睫状肌长期处于痉挛状态导致晶状体持续处于凸度增加的状态，从而形成近视。凡是由于睫状肌痉挛引起的近视称为假性近视、功能性近视或调节性近视[2]。目前，儿童青少年假性近视的患病率正逐年升高，引起了社会的高度关注。

鉴于疾病和人类生命系统的复杂性，基于复杂网络视角的网络医学在多年前就已经成为跨学科领域研究的热点[3]。复杂网络技术近年来应用在中医领域的发展迅速，以其小世界、无尺度、群落结构等特性，不仅可以分析推拿的取穴思维、腧穴配伍的核心结构，也可以作为一个分析平台，以图表、图片的形式，更直观地描述相关点与复杂网络的特征[4]。本次研究采用复杂网络技术对推拿治疗儿童青少年假性近视的临床文献进行深层次地挖掘，总结出核心穴位和配穴规律，以期寻找出具有一定代表性的推拿处方配伍的共性网络，为今后的临床研究提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

计算机检索自建库至2020 年6 月1 日公开发表于中国期刊全文数据库（CNKI）、维普全文数据库（VIP）、万方数据库 （WF），英文数据库主要包括Pubmed 与web of science （WOS），检索式以中文主题词“推拿”或含“按摩”或含“手法”并含主题词“小儿”或含“儿童”或含“青少年”并含“近视”或含“假性近视”。英文检索词为 “pseudomyopia”“massage”“Tuina”“acupoints”“children” 等，但在Pubmed 与WOS 上均未检索到相关文献。

1.2 诊断标准

根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[5]，假性近视为远视力低于正常，近视力正常，使用阿托品眼药后，近视消失，呈现正视或轻度远视。

1.3 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）明确诊断为“假性近视”的患者；（2） 干预措施为单纯推拿或者推拿结合其它疗法；（3）明确给出推拿处方，腧穴包括十四经穴、经外奇穴、小儿推拿穴位，不包括耳穴、腕踝针、头皮针等其它穴位；（4）同一篇文献以中英文形式各自发表的以中文文献为纳入标准。

排除标准：（1）重复文献；（2）会议报道；（3）报纸文章；（4）科普文章或与主题不相关的文献。

1.4 资料提取与数据库建立

由2 位研究人员对文献资料进行独立筛选和信息提取，手工检索出文献共134 篇，中文文献129 篇，英文文献5 篇，按照纳入与排除标准筛选后获得符合标准的文献共97 篇。将文献信息录入Microsoft Excel表格，按照文献名称、发表时间、作者、腧穴处方、穴位归经和腧穴特性等归类。共得到97 条处方，103 个腧穴。其中，以《经络腧穴学》[6]和《小儿推拿学》[7]作为腧穴的名称和定位标准对处方中所涉及到的同穴不同命的腧穴进行规范化处理，如将天门或开天门归为攒竹；对不同推拿手法配伍相同穴位名称的规范化处理：如补脾经、清脾经归为脾经，清肝经、清心经归为肝经和心经，推坎宫归为坎宫，推板门归为板门等。由2 位研究员对文献进行交叉核对，当意见发生分歧时，请第三方协助判断。

1.5 数据处理方法

本次研究采用IBM SPSS Modeler 18.0 软件对数据进行关联规则分析，采用Gephi 分析腧穴配伍网络的节点与边的个数、平均长度、网络直径、聚类系数和聚类特性，并实现数据的可视化。

运用复杂网络技术对假性近视推拿治疗的穴位处方数据进行分析和处理。一个网络信息节点代表一个腧穴。节点度（node degree）是指节点连接的总边数，是描述网络局部特征的基本参数，也是判断腧穴重要性的依据之一。节点度越大则表示节点的中心性（centrality）越高[8]。复杂网络的基本结构参数主要包括节点数（nodes）和边数（edges）、平均路径长度（average network distance）、网络直径（diameter）和聚类系数（clustering coefficient）等。平均路径长度是指任意两个节点之间的平均距离。这个值反映了网络中节点之间的分离程度。值越小，说明网络中节点之间的连接程度越大。聚类系数和平均路径长度共同表现出所谓的“小世界”效应，给出了聚类或聚类节点的一般标志。网络的小世界特性意味着网络节点的平均路径很小。网络的直径是网络绘制直径测量的最大长度，即任意两点之间存在一个最短的距离，这些最短距离的最大值就是网络绘制的直径。权重值（weight）是指两个穴位在多个复合处方中使用的频率。权重值越大则频率也越大，两个穴位之间的联系也就越紧密，距离就越小[9-11]。

关联分析是一种简单、实用的分析技术，是指发现存在于大量数据集中的关联性或相关性，从而描述一个事物中某些属性同时岀现的规律和模式。关联分析可从大量数据中发现事物、特征或者数据之间的，频繁出现的相互依赖关系和关联关系[12-13]。

2 结果

2.1 频次统计

使用Microsoft Excel 软件对97 条推拿处方进行穴位频次统计，得到推拿治疗假性近视使用频次≥10 次的腧穴21 个，分别为睛明、攒竹、鱼腰、太阳、四白、承泣、风池、丝竹空、瞳子髎、合谷、阳白、肝俞、肾俞、球后、百会、肩井、印堂、光明、坎宫、脾俞、翳明（表1）。

表1 推拿治疗假性近视使用频次≥10 的腧穴

2.2 核心穴位

推拿治疗假性近视的核心穴位，按照节点度值≥50 的标准共获得穴位18 个，按降序的规律排列分别为攒竹、睛明、鱼腰、丝竹空、风池、四白等18 个穴位共同构成了推拿治疗假性近视的核心穴位处方。百分比表示该节点的总度值占全部103 个节点度值的百分比情况。其中度值最高的前5 个穴位为睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空和风池，使用频次最高的前5 个穴位为睛明、攒竹、鱼腰、太阳和四白。前18 个核心穴位处方的总度值为1,316，占103 个穴位节点总度值的41.40%。核心穴位节点的归经主要集中于手、足三阳经，分别为足太阳膀胱经、足阳明胃经、经外奇穴、足少阳胆经、手少阳三焦经和手阳明大肠经；穴位的解剖位置大部分集中于头面部、眼眶周围；特定穴的分布较少，其中使用频次最多的为背俞穴和原穴（表2）。

表2 推拿治疗假性近视的核心穴位节点信息

2.3 腧穴配伍

通过Gephi 分析，得到复杂网络的基本结构参数和网络视图，并统计权重值排名前10 的腧穴配伍（表3、4，图1）。

表3 推拿治疗假性近视腧穴配伍网络基本结构参数

2.4 关联规则

经数据分析后发现治疗假性近视常用的腧穴有17 个，分别为睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、四白、承泣、太阳、百会、风池、肝俞、肾俞、印堂、肩井、球后、合谷。其中睛明、攒竹、鱼腰、四白的关联最密切（图2）。

表4 10 种常用推拿治疗假性近视腧穴组合

3 讨论

核心穴位分析推拿治疗假性近视的核心穴位处方为睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、风池等腧穴。《针灸甲乙经》[14]云：“睛明，一名泪孔，在目内眦外，手足太阳、足太阴之会。”睛明穴位于目内眦上缘，浅层为皮肤、皮下组织与睑内侧韧带，深层分布有眼内直肌、眼动脉和鼻睫神经。其中眼内直肌和鼻睫神经可控制眼球及周围组织的活动，推拿该处可对各类眼病产生良性的调节作用[15]。赵海龙等[16]以一指禅推拿法、大拇指按压法和双手食指点揉法操作于假性近视儿童睛明穴，治疗后裸眼视力由（0.56±0.12）提高到（0.90±0.11），治疗总有效率达95.00%。张玮[17]认为睛明穴不仅能改善假性近视儿童的视力，还能通过刺激睛明穴来干预视网膜的电反应，诱发眼和大脑同步放电，刺激脑干网状结构上行性激活系统从而保持大脑的兴奋性，在治疗视疲劳的同时可缓解脑疲劳。攒竹位于眉头凹陷中，眼眶上切迹处，其下有三叉神经眼支及眶上神经通过。其中，眶上神经对痛觉敏感[18]。攒竹穴又与小儿推拿手法“开天门”中的天门穴重合。张珍珠[19]运用开天门结合其它小儿推拿手法对110 名假性近视儿童进行治疗，在提高裸眼视力和降低角膜曲率方面均取得了显著的疗效。治疗组的裸眼视力由（0.687±0.200）提高到（0.927±0.608），角膜曲率由（43.968±1.620）降低为（42.93±1.40）。风池穴为手、足少阳经与阳维脉的交会穴。《针灸甲乙经》[14]云：“颈项痛，项不得回顾，目泣出，多眵，鼻鼽衄，目内毗痛。”风池在推拿治疗儿童假性近视中常用作眼部主穴外的配穴进行使用。郑海鹰[20]以眼眶周围穴位为主穴，配合双手食指、中指螺纹面分别按揉患儿两侧的风池穴200 次以上治疗48例（96 只眼）儿童假性近视，结果96 只眼中视力提高1 行以上有23 只，视力提高至1.0 以上有62 只眼，总有效率达89%。

推拿治疗假性近视的穴位主要分布于手、足三阳经。手之三阳由手走头，足之三阳由头走足，加之督脉也从头面部发出，故头面目睛处为全身诸阳汇聚之处。核心度值最高的睛明与攒竹，特定穴中频次最高的肝俞、肾俞等都属于足太阳膀胱经，这可能与足太阳膀胱经主气化，可沟通脏腑，升发阳气的特点有关[21]。

腧穴配伍分析在复杂网络中，推拿治疗假性近视腧穴配伍权重值最高的组合为睛明和攒竹，其次为睛明和鱼腰。在排名前10 的腧穴组合中，最常用的腧穴为睛明、攒竹、鱼腰、太阳、四白和丝竹空，这与关联规则模型分析的结果相吻合。主要的腧穴配伍原则为相邻的两个同经穴位组合（如睛明配攒竹、睛明配四白）、相邻两条阳经的经穴组合（睛明配四白、睛明配丝竹空）以及经穴与经外奇穴的组合（睛明配鱼腰，睛明配太阳）。

中医学认为，小儿具有“肾常虚，脾常不足”的生理特点，肾虚则下元滋养不足而导致肝肾亏虚、心阳不足，脾虚不能濡养肾精导致后天发育失调，进而小儿生长受其影响，加之长期疲劳用眼，则易出现假性近视症状[22]。睛明穴为历代医家用来治疗目疾的要穴，因该穴靠近眼球，按揉该穴可以调整眼部的营卫气血，有加强开合的功能，同时因肾与膀胱相表里，按揉睛明穴还具有益肾气、养血的作用。攒竹为足太阳膀胱经腧穴、四白穴为足阳明胃经腧穴，丝竹空穴是手少阳三焦经腧穴，按揉这些位于眼周的穴位可使眼部及周围组织的气血调达，起到缓解视疲劳的作用，且足阳明胃经的四白穴可以促进人体胃肠道蠕动，调整消化道功能，可以为眼睛的发育提供更多养分。在其它常用穴位中，脾俞、肾俞穴为重要的配穴。主要考虑到小儿具有“脾常不足，肾常虚”的生理特点，补脾土可以益脾气，养胃阴，促进水谷的运化和吸收，使水谷精微上呈于目。补肾水则可补肾气，滋肾精，强筋骨等，二者相配，使先后天得养，五脏气血阴阳调和，从而改善患者视力、预防近视并矫治假性近视。