重度颅脑损伤患者肺部感染的影响因素

张雪，王正雪，张蓓

（南阳市中心医院综合ICU，河南 南阳 473000）

颅脑损伤主要由外力作用于头部导致，轻度颅脑损伤可能无需治疗，适当休息即可缓解；重度颅脑损伤患者伤后昏迷超过12 h，保守治疗往往无法取得理想的治疗效果，多采取手术治疗，根据患者病情特征，可采取清创缝合术、开颅血肿清除术等，以改善患者临床症状［1-2］。但由于重度颅脑损伤属于危重症，患者术后身体功能较弱，免疫力下降，易发生肺部感染，导致出现咳嗽、呼吸困难等症状，严重威胁患者生命安全［3］。因此，探寻可增加重度颅脑损伤患者肺部感染发生的因素，并积极干预，对改善重度颅脑损伤患者预后有重要意义。本研究着重分析重度颅脑损伤患者肺部感染发生的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会批准，选择2020年1月至2021年1月医院收治的86例重度脑损伤患者作为研究对象。其中男67例，女19例；年龄43～55（49.12±1.77）岁；重症颅脑损伤类型为脑干损伤22例，硬膜外血肿24例，硬膜下血肿22例，脑挫裂伤18例；发病原因为交通事故57例，坠落伤14例，工伤事故6例，暴力伤9例；基础疾病为高血压21例，糖尿病11例；吸烟史37例，饮酒史60例。患者及家属已签署知情同意书。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①重度颅脑损伤符合第9版《外科学》［4］中的诊断标准，经CT、X线平片检查确诊；②入院时心肺功能正常；③行手术治疗；④入院时营养水平正常。（2）排除标准：①合并活动性肺结核；②合并胸部外伤；③合并自身免疫性疾病；④长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂；⑤合并恶性肿瘤；⑥肝、肾功能障碍。

1.3 研究方法

1.3.1 肺部感染评估标准及分组方法 肺部感染参照相关指南［5］中诊断标准，符合以下2项或以上症状：（1）外周白细胞计数＞10×109L-1或＜4×109L-1；（2）发热、体温＞38℃；（3）脓性气道分泌物；（4）胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。将发生肺部感染的患者纳入发生组，将未发生肺部感染的患者纳入未发生组。

1.3.2 基线资料统计方法 使用医院自制一般资料调查问卷，调查患者基线资料，包括年龄、性别（男、女）、体质量指数（body mass index，BMI）（≥24 kg·m-2、＜24 kg·m-2）、发病原因（交通事故、坠落伤、工伤事故、暴力伤）、高血压［收缩压≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，合并、未合并］、糖尿病［随机血糖≥11.10 mmol·L-1，合并、未合并］、吸烟史（有、无）、饮酒史（有、无）、机械通气（是、否）、排痰体位（仰卧位、俯卧位）。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；采用logistic回归分析检验重度颅脑损伤患者肺部感染发生的影响因素。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 重度颅脑损伤患者肺部感染发生情况86例重度颅脑损伤患者经手术治疗后，发生肺部感染40例（46.51%），未发生46例（53.49%）。

2.2 两组基线资料发生组合并糖尿病、有吸烟史、行机械通气、仰卧位排痰患者占比高于未发生组（P＜0.05）；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 重度颅脑损伤患者肺部感染发生的回归分析将重度颅脑损伤患者肺部感染发生情况作为因变量（未发生＝0，发生＝1），将表1中糖尿病、吸烟史、机械通气、排痰体位作为自变量（变量说明见表2），多项logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、有吸烟史、机械通气、仰卧位排痰是重度颅脑损伤患者肺部感染发生的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表1 两组基线资料比较

表2 主要资料变量分析

表3 重度颅脑损伤患者肺部感染发生的回归分析

3 讨论

肺部感染属于重度颅脑损伤术后常见并发症，相关研究显示创伤性脑损伤患者感染发生率约为60%，其中肺部感染属于较为常见的感染类型，重度颅脑损伤患者肺部感染具有感染重、持续时间长的特点，患者病死率较高［6-7］。韩斌等［8］研究显示，重度颅脑损伤患者术后并发肺部感染发生率约46.54%，与本研究（46.51%）较为相似，表明重度颅脑损伤损伤患者术后肺部感染发生率较高。因此，探寻重度颅脑损伤患者肺部感染发生的影响因素，对患者术后安全有重要意义。

本研究结果显示，发生组合并糖尿病、有吸烟史、行机械通气、仰卧位排痰患者占比高于未发生组，多项logistic回归分析结果显示合并糖尿病、有吸烟史、机械通气、仰卧位排痰是重度颅脑损伤患者肺部感染发生的危险因素。糖尿病患者血糖水平往往较高，对于危重症患者早期短暂的血糖升高可为机体各个器官提供高能量，以维持器官的正常运行，但高血糖也可促进机体的分解代谢，造成负氮平衡，导致组织蛋白合成障碍，增加致病菌入侵风险，提高肺部感染发生率［9-10］。同时，糖尿病患者较高的血糖水平还可刺激蛋白激酶C通路活化，促进炎症因子分泌，加重机体炎症反应，并抑制一氧化氮对血管的舒张作用，影响重度颅脑损伤患者脑部血流供应，延长患者卧床时间；长期卧床肢体活动受限，机体功能难以恢复，免疫力明显下降，进而增加肺部感染发生风险［11］。因此，临床对于糖尿病患者应积极控制血糖水平，通过口服二甲双胍控制血糖水平，二甲双胍可增加葡萄糖转运蛋白4在细胞膜的聚集，降低胞外血糖水平，进而降低肺部感染风险。吸烟是造成肺部感染的重要原因，吸烟可诱发纤毛运动障碍，使患者机体肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用下降，致使病菌发展，诱发肺部感染。同时吸烟还可促进气道内分泌物分泌，通过刺激气道感觉神经末梢反射性地增加黏液分泌，重症颅脑损伤患者由于身体虚弱，排痰能力下降，分泌物无法及时排除体外，导致部分致病菌定植、增殖，使咽部菌群微生态发生改变，正常菌群减少，增加肺部感染发生风险［12］。因此，临床对于有吸烟史的重症颅脑患者应重视口腔及呼吸道清洁护理，同时可口服盐酸氨溴索口服液，促进患者排痰，并提高抗菌药物在患者肺部的浓度，以及时清除致病菌，降低肺部感染发生风险。

机械通气是危重症患者常用的治疗方式，但人工气道需行气管切开及插管等侵入性操作，对呼吸道防御系统造成损伤，从而增加致病菌进入到下呼吸道及定植风险，提高肺部感染发生率［13］。同时，对于采取气管套管非可冲洗型的机械通气患者，由于呕吐物、胃食管反流物均聚集于声门及气囊之间，气囊上方潴留物难以清除，可能流至呼吸道，诱发肺部感染［14］。因此，临床对于采取机械通气患者可定期使用1.5%碳酸氢钠进行口腔清理，并使用可冲洗型气管插管，以便气管清理，避免吸入性肺炎，降低肺部感染风险。排痰是重度颅脑损伤患者重要的干预措施，重度颅脑损伤患者由于呼吸机的应用，呼吸道内异物及分泌物较多，并可进入肺泡内，但患者术后由于麻醉、创伤等因素导致意识障碍，咳嗽反射减弱甚至消失，排痰能力较差［15］。常规仰卧位排痰时，由于患者自身重量可对背侧肺组织造成压迫，导致排痰较为困难，易出现残留，从而导致致病菌在体内聚集，诱发肺部感染［16］。俯卧位排痰可解除肺自重对背侧肺组织的压迫，并降低腹内压，减少膈肌向胸腔的位移，进一步降低肺组织压迫，提高背侧胸壁顺应性，继而促进患者排痰，降低肺部感染风险。因此，临床在对患者进行排痰干预时可优先选择俯卧位，促进患者肺组织复张，使肺组织通气更加一致，利于患者排痰，改善血氧指数，降低肺部感染发生风险。

综上所述，合并糖尿病、有吸烟史、机械通气、仰卧位排痰是重度颅脑损伤患者肺部感染发生的危险因素。细菌感染是造成肺部感染的重要原因，如肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等均可诱发肺部感染，同时重度颅脑损伤患者肺部感染对抗生素易产生耐药性，因此针对不同类型细菌感染采取不同抗生素治疗方案。但本研究未对患者致病菌类型进行研究，未来可将患者致病菌类型纳入研究，为临床抗生素的应用提供指导。